提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除與單純改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的效果及安全性分析

馮蕾 劉志強 李冰

[摘要]目的：探究提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除與單純改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的效果及安全性。方法：選取醫(yī)院2018年7月-2021年1月收治的108例（136眼）重度上瞼下垂患者為研究對象，依據(jù)簡單隨機數(shù)字表法分為實驗組（67眼）和對照組（69眼），分別54例。實驗組采用提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療，對照組采用改良額肌瓣懸吊術治療，比較兩組臨床療效、術后1 d和7 d瞬目次數(shù)、上瞼活動范圍情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術滿意度的差異。結果：實驗組總有效率（90.7%）明顯高于對照組（75.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后7 d瞬目次數(shù)顯著多于術后1 d，上瞼活動范圍顯著大于術后1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組術后1 d、術后7 d瞬目次數(shù)多于對照組，上瞼活動范圍大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組上瞼緣高度對稱優(yōu)良率（98.1%）明顯高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（12.9%）明顯低于對照組（33.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組總滿意度（88.9%）明顯高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：與單純改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂比較，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療效果更好，其并發(fā)癥發(fā)生率更低，對癥狀改善效果更好，安全性高。

[關鍵詞]提上瞼肌縮短；瞼板部分切除；改良額肌瓣懸吊術；上瞼下垂；重度；效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0012-04

Abstract： Objective? To explore the effect and safety of levator palpebral muscle shortening combined with partial tarsectomy and simple modified frontal muscle flap suspension in the treatment of severe blepharoptosis. Methods? A total of 108 patients （136 eyes） with severe ptosis who were treated in the hospital from July 2018 to January 2021 were selected as the research objects，and divided into experimental group （67 eyes） and control group （69 eyes） according to the simple random number table method，54 cases respectively.The experimental group was treated with levator muscle shortening combined with partial tarsal excision， and the control group was treated with modified frontalis muscle flap suspension.The clinical efficacy of the two groups，the number of blinks and the range of motion of the upper eyelid at 1d and 7d after surgery，were compared.Complications and differences in surgical satisfaction. Results? The total effective rate of the experimental group （90.7%） was significantly higher than that of the control group （75.9%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The number of blinks on the 7th day after the operation was significantly more than that on the 1st day after the operation，and the range of upper eyelid movement Significantly greater than 1 day after surgery，the difference was statistically significant （P＜0.05）. The number of blinks in the experimental group was more than that of the control group at 1 day and 7 days after surgery，and the range of upper eyelid movement was larger than that of the control group，and the difference was statistically significant （ P＜0.05）. The excellent and good rate of upper eyelid margin height symmetry in the experimental group （98.1%） was significantly higher than that in the control group （74.1%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The complication rate of the experimental group （12.9%） was significantly lower than that of the control group （33.3%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）. The total satisfaction of the experimental group （88.9%） was significantly higher than that of the control Group （74.1%），the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Compared with the simple modified frontal muscle flap suspension in the treatment of severe blepharoptosis，the shortening of the levator palpebral muscle combined with partial tarsal resection has a better therapeutic effect，with a lower incidence of complications，a better effect on symptom improvement，and a higher safety.

Keywords： levator muscle shortening; partial tarsal excision; modified frontalis muscle flap suspension; ptosis; severe; effect

上瞼下垂屬于常見眼科疾病，主要是指上瞼提肌功能發(fā)生障礙導致上瞼大部分或是全部下垂，對患者面部容貌及生活質量造成嚴重威脅[1]。臨床上可分為輕度、中度及重度，輕度只對部分瞳孔有遮擋作用，不影響視力，重度上瞼下垂可遮蓋全部瞳孔，患者視力會受到嚴重影響[2]。手術治療是主要手段，輕度患者采取提上瞼肌縮短術即可改善；重度患者上瞼提肌功能嚴重障礙，單純縮短提上瞼肌無法改善臨床癥狀，且由于提上瞼肌大量縮短，導致并發(fā)癥發(fā)生率高。朱媛等[3]研究提出提上瞼肌聯(lián)合瞼板部分切除對治療上瞼下垂有較好臨床療效，但尚存在爭議。大量研究表明，改良額肌瓣懸吊術在臨床治療中頗有療效，其主要是利用額肌力量來矯正，可改善患者視力，但仍存在不足之處[4]?；诖耍狙芯窟x取重度上瞼下垂患者為研究對象，分析提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除與單純改良額肌瓣懸吊術治療的效果及安全性。具體研究內(nèi)容如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2021年1月在醫(yī)院確診的108例（136眼）重度上瞼下垂患者為研究對象，隨機分為實驗組（54例，67眼）和對照組（54例，69眼）。實驗組術中切除瞼板寬度平均為（2.12±0.51）mm，提上瞼肌縮短的量平均為（11.77±2.27）mm。兩組患者性別、年齡、眼數(shù)等資料比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 納入和排除標準：重度上瞼下垂診斷標準為單側平視時雙眼瞼裂高度差距≥3 mm，雙側平視時雙眼上瞼遮擋角膜緣部分＞4 mm，此診斷標準參照《上瞼下垂診治專家共識》[5]。納入標準：①均符合《上瞼下垂診治專家共識》診斷標準；②無眼科疾病相關矯正病史；③對本次研究需進行手術無禁忌癥；④患者和家屬已知曉，并已簽字。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官病變；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并重癥肌無力；④上瞼下垂由神經(jīng)血管發(fā)生異常引起；⑤患者自身原因終止治療。

1.3 方法：兩組患者術前常規(guī)檢查，包括視力、眼位、眼距、眼外肌功能、眼瞼發(fā)育情況及對眼裂高度進行測量，同時測試上瞼提肌肌力、上直肌功能及額肌功能；完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等一般術前檢查。

1.3.1 實驗組：采用提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療，做好術前準備，常規(guī)清潔消毒，標記好手術切口位置，手術中患者仰臥位，局部麻醉（1%利多卡因與0.1%鹽酸腎上腺素）后，沿標記線將皮膚切開，鈍性分離皮下組織，并將眼輪匝肌進行銳性分離，剪除瞼板前眼輪匝肌，使得瞼板提上瞼肌腱膜充分暴露在外，向下牽引眼瞼，可見腱膜前與腱膜間隙凹溝，沿該方向分離眶隔后壁上方，將兩側節(jié)制韌帶松解，讓患者行睜眼運用，觀察其上瞼肌肌力；隨后將護瞼板置入，橫向剪開提上瞼肌腱膜，然后全層橫向剪開瞼板與瞼結膜，按術前評估適當剪除2～4 mm瞼板，并一起切除與瞼板寬度一致的瞼結膜（瞼板總寬度50%為宜），將切口上緣翻轉提起，麻醉藥注射分離腱膜與結膜，直至分離出術前評估需去除提上臉肌長度，保證Muller肌完整，采用絲線間斷縫合瞼結膜和瞼板切口，盡量不穿透結膜面。提上臉肌游離滿意后測試患者提上瞼肌肌力，去除眶隔多余脂肪，向下牽引提上瞼肌，通過3-0絲線進行三點縫合，將縫線通過活結固定在瞼板中上1/3處，觀察眼臉弧度、高度，高度滿意后（閉眼眼裂閉合不全＜5 mm，上瞼緣遮蓋角膜上緣1 mm）進行下一步調(diào)整，將多余提眼瞼肌去除，8-0絲線通過重瞼法將皮膚縫合（穿透瞼板）。

1.3.2 對照組：采用改良額肌瓣懸吊術治療。做好術前準備，依據(jù)額肌瓣剝離范圍，標記好手術切口位置。手術中患者取仰臥位，進行局部麻醉后沿著手術標記線切開，將眼輪匝肌進行分離，后剪除瞼板前表淺的眼輪匝肌，暴露出瞼板上緣，沿眼輪匝肌與眶隔間隙向眶上潛行分離至眉弓上緣10～15 mm，分離眉上區(qū)上方額肌與皮下組織，至眶隔前部額肌筋膜暴露后沿額肌附著處分離額肌瓣，將內(nèi)外角剪開，形成額肌瓣可移動；通過5-0雙針滌綸線進行3針褥式縫合，將縫線打活結后調(diào)整縫線，確定重瞼線弧度自然、上瞼緣在瞳孔上緣上面12 mm處后打結固定縫線。將多余上瞼皮膚與額肌肌肉剪除后使用5-0美容線按重瞼術式間斷縫合眼瞼皮膚切口。常規(guī)進行下瞼Frost牽引縫線保護角膜。涂抹紅霉素眼膏于結膜囊內(nèi)，并進行患眼加壓包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效：術后6個月門診復查，根據(jù)眼裂高度、上眼瞼位置及眼瞼閉合情況進行療效評估[6]。正矯：瞼裂閉合不全、上瞼緣遮蓋眼角、兩側瞼裂高度差距均＜2 mm，形態(tài)美觀，上瞼皺襞對稱；欠矯：平視時上瞼緣遮蓋上方角膜緣＞2 mm；過矯：平視時上瞼緣在上方角膜緣上方?？傆行?正矯例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 瞬目次數(shù)及上瞼活動范圍：由醫(yī)生對兩組患者術后1 d和術后7 d時1 min內(nèi)瞬目次數(shù)及上瞼活動范圍進行評估。

1.4.3 上瞼緣高度對稱情況：術后6個月，評估兩組上瞼緣高度對稱情況。評估標準：上瞼緣高度＜1 mm視作優(yōu)，1～2 mm為良好，＞2 mm為差，優(yōu)良率為優(yōu)、良所占比例之和。

1.4.4 并發(fā)癥：術后隨訪6個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上瞼緣弧度欠佳、瞼內(nèi)外翻或成角、眼瞼閉合不全、穹隆結膜脫垂與暴露性角膜炎。

1.4.5 患者手術滿意度：采用自制患者滿意度調(diào)查表評估，包括非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)采用[例（%）]表示，組間行χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用Mann-Whitney U檢驗，統(tǒng)計值為Z；計量數(shù)據(jù)采用（x?±s）表示，兩組間比較行t檢驗，組內(nèi)行配對檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床療效比較：實驗組總有效率（90.7%）明顯高于對照組（75.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組瞬目次數(shù)及上瞼活動范圍情況比較：兩組術后7 d瞬目次數(shù)顯著多于術后1 d，上瞼活動范圍顯著大于術后1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組術后1 d、術后7 d瞬目次數(shù)多于對照組，上瞼活動范圍大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組上瞼緣高度對稱優(yōu)良率比較：實驗組上瞼緣高度對稱優(yōu)良率（98.1%）明顯高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（12.9%）明顯低于對照組（33.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組手術滿意度比較：實驗組總滿意度（88.9%）明顯高于對照組（74.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3? 討論

上瞼下垂重度患者瞳孔全部受到遮蓋，對視力影響極大，患者為了防止病情干擾視線，容易仰頭視物，這樣易導致額肌過度收縮，嚴重者脊柱發(fā)生畸形，對患者日常生活、工作造成嚴重困擾[7-8]。早期手術治療對患者視力改善具有重要意義，通過手術可縮短患者上瞼提肌、增強上瞼提肌肌力或額肌肌力[9]。本研究改良額肌瓣懸吊術在保留額肌瓣懸吊術優(yōu)勢外，不在眉下緣作切口，操作簡單且術后恢復快，避免切口瘢痕產(chǎn)生，且因額肌外側邊短，內(nèi)側邊長，增加蒂部寬度，保證肌瓣血液供應充足，增加肌瓣肌張力與收縮力，懸吊效果更好。郭燕等[10]研究提出改良額肌瓣懸吊術可有效增強額肌肌力，手術療效較好。但是臨床發(fā)現(xiàn)因其不符合生理結構，術中有大出血的風險，同時術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達到患者期望。提上瞼肌在提舉上瞼中發(fā)揮重要作用，上瞼下垂發(fā)生的主要因素是提上瞼肌功能異常。因此大量研究提出，運用提上瞼肌縮短治療上瞼下垂從解剖角度較為合理[11]。但對于重度上瞼下垂患者，如要完全矯正，需切除全部提上瞼肌，這無疑給患者帶來較大創(chuàng)傷。近年來有研究指出提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療可彌補單純提上瞼肌縮短術后肌力不足缺陷[12]。因瞼板結構相對固定，無彈性和伸縮性，可以減少提上瞼肌縮短量，有效改善下垂情況，療效較好。

張勝玉[13]研究指出提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療上瞼下垂對眼瞼下垂情況具有改善作用，因手術與人體解剖結構相符，故可以避免并發(fā)癥發(fā)生，提高患者對手術滿意度。本研究結果顯示，實驗組總有效率（90.7%）明顯高于對照組（75.9%），且實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（12.9%）明顯低于對照組（33.3%），這說明相比于單純改良額肌瓣懸吊術，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療臨床療效更高，同時并發(fā)癥較低?？赡茉驗閮烧咄瑫r進行治療，手術過程中可根據(jù)患者提上瞼肌肌力強弱，對提上瞼肌及瞼板切除寬度進行適當調(diào)整，可在增加上瞼提肌力量同時避免瞼板切除過多引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生[14]。本研究中兩組術后7 d瞬目次數(shù)顯著多于術后1 d，上瞼活動范圍顯著大于術后1 d；實驗組術后1 d、術后7 d瞬目次數(shù)多于對照組，上瞼活動范圍大于對照組，這表明提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療可有效改善患者瞬目次數(shù)及上瞼活動范圍，可能原因為兩者聯(lián)合治療符合生理解剖特點，術中對眼輪匝肌神經(jīng)功能損傷小，面神經(jīng)沒有受到影響，對上瞼活動范圍影響較小，使得瞬目次數(shù)增多[15]。本研究中實驗組總滿意度（88.9%）明顯高于對照組（74.1%），可能原因為兩者聯(lián)合治療較單純改良額肌瓣懸吊術術中出血少，腫脹更輕，患者恢復更快，患者焦慮情緒較輕。同時并發(fā)癥少，預后較好，不影響美觀程度，對患者生活質量有很好改善作用[16]。

綜上所述，相比于單純改良額肌瓣懸吊術，提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除治療重度上瞼下垂療效更好，且并發(fā)癥少，對患者上瞼活動范圍及瞬目次數(shù)有改善作用，安全性高。

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[收稿日期]2021-10-20

本文引文格式：馮蕾，劉志強，李冰.提上瞼肌縮短聯(lián)合瞼板部分切除與單純改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的效果及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（3）：12-15.