痛風性關節(jié)炎

徐祥勇

痛風是高尿酸血癥所引發(fā)的一種晶體相關性關節(jié)炎。國際上定義高尿酸血癥為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性血尿酸＞420 μmol/L，女性血尿酸＞ 360 μmol/L。當血尿酸水平超過關節(jié)單鈉尿酸鹽飽和度而析出沉積于外周關節(jié)及周圍組織時，稱為痛風。本文就痛風性關節(jié)炎在臨床上的各種表現癥狀，及高頻超聲波檢查在痛風性關節(jié)炎等關節(jié)損傷中的治療意義作了簡述。

痛風性關節(jié)炎

痛風是一種代謝性疾病。當人體代謝在發(fā)生紊亂后，在血液當中的尿酸水平會有很大程度的升高。而當尿酸水平超出了人體正常范圍后，就會形成結晶體沉淀于身體各個部位，其中以關節(jié)最為常見。尿酸屬于嘌呤代謝的產物，所以高嘌呤的食物攝入過多是導致痛風的重要原因。痛風性關節(jié)炎（GA）發(fā)作的特點是迅速發(fā)病和局部突發(fā)的劇烈疼痛、腫脹，并伴有炎癥。主要影響跖趾關節(jié)（大腳趾）的單關節(jié)，腳背、腳踝、腳跟、膝蓋、手腕、手指和肘部較為少見。隨著發(fā)生次數增多，發(fā)作間隔會越來越短。臨床以終止急性發(fā)作、防止復發(fā)和預防并發(fā)癥為主要治療目標。

痛風性關節(jié)炎誘因

中醫(yī)認為，痛風發(fā)病是內外因素共同作用的結果。其中，風、寒、濕氣入侵機體，是痛風形成的重要外因；內因則是由于機體正氣不足，五臟六腑陽氣虛衰，使得邪氣趁機而入，損傷脾腎兩臟。脾主運化，脾虛則水濕運化無力，水濕瘀滯于體內，日久生痰，痰飲郁而化熱，因而形成痛風。腎者主水，可以調節(jié)機體水液代謝，表明引發(fā)痛風的關鍵在于腎氣虛損，運化輸布水液功能失調。

經常能看到一些痛風患者身體強壯、健碩，但卻有程度不一的精神疲憊、乏力等，這是因為他們飲食口味較重、愛喝酒，使得脾氣受到耗損，從體內產生濕氣。此外，社會生活節(jié)奏加快，作息不規(guī)律，人體會因過分勞累，使得氣血損耗，傷及脾氣，進而加重體內濕氣。而淤血與濕氣相互膠著，經脈不流通，體內停留的熱氣聚成一堆，或濕熱之氣長時間滯留體內，這是導致痛風難以治愈的原因。

痛風性關節(jié)炎表現癥狀

發(fā)病期間，GA患者血尿酸濃度通常都是遠遠大于其腎臟的清潔能力，使得關節(jié)和軟組織附近會積累一些尿酸鹽晶體，造成相關部位出現腫痛、發(fā)炎等癥狀，尤其以第一跖趾關節(jié)常見。GA起病急，疼痛會持續(xù)數天到數周不等。而在間歇期，不會有任何的癥狀。大多數痛風患者發(fā)病會是一個周而復始的過程。

痛風性關節(jié)炎中西醫(yī)治療

中醫(yī)在治療GA時，主要采用中藥湯劑內服的方式，比如白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、萆薢滲濕湯等；同時會進行外部治療，如穴位針刺、耳穴貼敷等。這些方式都可以讓患者的癥狀得到緩解。

西醫(yī)治療GA時，通常使用抗炎藥，如NSAIDs、非布司他、糖皮質激素、苯溴馬隆等進行治療，嚴重者會采用手術治療。

痛風性關節(jié)炎高頻超聲

診斷GA的金標準是關節(jié)腔穿刺尋找尿酸鹽結晶，但是此方法為有創(chuàng)檢查。MRI能夠將GA的積液和骨髓水腫等顯示出來，但掃描時間過于漫長，并且價格比較昂貴。高頻超聲技術具有無創(chuàng)性、無輻射等優(yōu)勢，已經廣泛應用于GA檢查當中，特別適用于對軟組織的判斷與鑒別。

當痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，通過高頻超聲檢查可以觀察到關節(jié)腔積液和滑膜增生，關節(jié)囊、關節(jié)軟骨以及滑膜上可以看見尿酸鹽結晶體，這是痛風性關節(jié)炎的特異性表現。當痛風急性發(fā)作時，在增生的滑膜上還能看到豐富的血流信號。增生的滑膜和急性期的炎性因子對關節(jié)的軟骨和軟骨下的骨面還能造成一定程度的侵蝕，這也就是為什么痛風性關節(jié)炎在發(fā)作時，患者會感覺到火燒般疼痛。

高頻超聲檢查不僅可以對GA有明確診斷，而且對并發(fā)癥和治療效果進行動態(tài)觀察。2015年美國風濕學會/歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）發(fā)布痛風性關節(jié)炎超聲下病變的國際共識，其典型的圖像為：雙軌征、痛風石、聚集體和骨侵蝕。研究發(fā)現，患有GA發(fā)生雙軌征、暴風雪樣征、痛風石的情況比沒有患GA的情況要高得多；急性GA患者比慢性GA患者的痛風石、肌腱內點及團狀強回聲指標的陽性率要小得多?？偟膩碚f，痛風性關節(jié)炎在高頻超聲上有以下表現：

（1）“雙軌征”，這是痛風性關節(jié)炎的早期表現。在超聲顯示下，尿酸鹽沉積在透明軟骨表面以及軟骨下骨皮質上，形成了兩條類似于軌道一樣的平行強回聲，多見于踝關節(jié)、膝關節(jié)等。

（2）尿酸鹽沉積，有超過50%的痛風性關節(jié)炎患者關節(jié)周圍的軟骨、韌帶以及肌腱上，都能看見尿酸鹽結晶的沉積。之后，人體白細胞會釋放出炎性因子，引發(fā)急性關節(jié)炎，并在增生的滑膜上能夠看到些許尿酸鹽結晶。這是痛風性關節(jié)炎與滑膜炎區(qū)分的典型依據。

（3）痛風石，這是痛風性關節(jié)炎疾病在進展過程中最具有特異性的影像學表現。一般情況下，痛風性關節(jié)炎在發(fā)作數年后，會首次出現痛風石，發(fā)生在軟骨、關節(jié)以及骨頭上，導致人體關節(jié)功能受損，甚至出現骨破壞。

（4）骨侵蝕，這是痛風性關節(jié)炎疾病最典型的骨表現。當痛風性關節(jié)炎發(fā)作的次數越多、病程越長、痛風石長期存在，骨侵蝕的程度會更加嚴重。

部分研究對GA患者進行超聲檢查和螢火蟲檢查對比試驗。結果證實，高頻超聲聯合螢火蟲技術可診斷痛風性關節(jié)炎的早期癥狀，對GA的早發(fā)現、早診斷、早治療具有一定的臨床價值。

有研究通過高頻超聲對高尿酸血癥并發(fā)GA患者進行診斷，探討其臨床價值。結果表明，高頻超聲能清楚顯示患者病灶情況，能幫助醫(yī)生進一步進行臨床診斷，快速制定嚴謹的治療方案。

結論

綜上所述，高頻超聲對GA的診斷較其他影像學檢查技術具有無法比擬的優(yōu)勢和價值，同時還能對GA患者治療后的效果進行評估。