支氣管鏡在兒童Slide氣管成形術(shù)中的應(yīng)用

周淼 鐘禮立 黃寒 林琳 陳敏 丁小芳

（湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，湖南長(zhǎng)沙 410000）

氣管狹窄如狹窄段超過(guò)氣管總長(zhǎng)1/2，則可定義為長(zhǎng)段氣管狹窄。長(zhǎng)段氣管狹窄常見(jiàn)于嬰兒，多數(shù)伴有完全氣管環(huán)。早期對(duì)于長(zhǎng)段氣管狹窄多采取補(bǔ)片法進(jìn)行修補(bǔ)，以期擴(kuò)充氣管直徑，其中包括心包補(bǔ)片、肋軟骨補(bǔ)片、氣管補(bǔ)片等。但常因術(shù)后吻合口瘺，補(bǔ)片壞死、軟化，后期肉芽組織形成和復(fù)發(fā)狹窄等導(dǎo)致預(yù)后不良［1-5］。文獻(xiàn)［6］報(bào)道補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)患者病死率可高達(dá)32%。1989 年Tsang等［1］報(bào)道了Slide氣管成形術(shù)。研究［7-9］顯示Slide氣管成形術(shù)無(wú)需補(bǔ)片等移植物，以及血供好、愈合快、肉芽組織形成少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是氣管狹窄首選的治療方法。

隨著Slide 氣管成形術(shù)的開(kāi)展，不斷有學(xué)者對(duì)手術(shù)技巧進(jìn)行改良，大樣本調(diào)查研究[8，10]認(rèn)為，Slide 氣管成形術(shù)最佳手術(shù)年齡為10 個(gè)月至2 歲。對(duì)機(jī)械通氣呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定氣管狹窄患兒的調(diào)查[7]顯示，低齡兒童手術(shù)年齡要求更早。隨著手術(shù)方案的不斷優(yōu)化，Slide 氣管成形術(shù)患者的病死率由24%［11］降低至8%～11.8%［10-12］。相較于其他氣管成形術(shù)，Slide 氣管成形術(shù)更為安全可靠。由于其主要并發(fā)癥為術(shù)后吻合口裂開(kāi)及肉芽組織增生致氣管再狹窄，因此部分患兒術(shù)后需進(jìn)行多次支氣管鏡探查［12-13］、球囊擴(kuò)張［14］、支架置入，甚至再次手術(shù)［8］。為了減少Slide 氣管成形術(shù)并發(fā)癥，降低病死率，圍手術(shù)期管理越來(lái)越重要。本文總結(jié)4例Slide 氣管成形術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后支氣管鏡協(xié)助管理的診療經(jīng)過(guò)，希望為Slide 氣管成形術(shù)病程中的管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017—2020 年湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心收治的4 例行Slide 氣管成形術(shù)患兒的相關(guān)資料，所有患兒均經(jīng)影像學(xué)檢查提示氣管狹窄并行支氣管鏡檢查。患兒一般資料見(jiàn)表1。

表1 4例患兒一般臨床資料

1.2 氣管測(cè)量方法

狹窄長(zhǎng)度測(cè)量：采用常規(guī)支氣管鏡檢查測(cè)量。鏡下至狹窄段遠(yuǎn)端時(shí)，于鼻翼處標(biāo)示支氣管鏡鏡身，然后退鏡至狹窄段近端時(shí)再次標(biāo)示鼻翼處支氣管鏡身，兩處標(biāo)示之間的長(zhǎng)度即為狹窄部長(zhǎng)度，見(jiàn)圖1。

圖1 氣管狹窄的長(zhǎng)度及直徑測(cè)量

狹窄直徑測(cè)量：（1）根據(jù)不同直徑支氣管鏡鏡身通過(guò)狹窄嵌頓情況進(jìn)行初步測(cè)量；（2）選擇不同尺寸的活檢鉗測(cè)量，完全張開(kāi)不能移動(dòng)即為狹窄部的直徑，見(jiàn)圖1；（3）球囊測(cè)量，選擇不同尺寸的球囊打足水囊后，不能自由拉動(dòng)的球囊的最小尺寸即為狹窄部的直徑。

確定狹窄與周邊重要位置的距離：如狹窄段近端、遠(yuǎn)端與隆突、聲門(mén)等重要解剖部位的間距。

2 結(jié)果

術(shù)前3例支氣管鏡下見(jiàn)氣管膜部消失，氣管軟骨呈“O”型，計(jì)數(shù)“O”型氣管環(huán)數(shù)量，提示完全氣管環(huán)（病例1、2、4）。2例支氣管鏡下見(jiàn)氣管外壓（病例1、2），CT 血管造影提示肺動(dòng)脈吊帶。2例氣管鏡下見(jiàn)氣管多處狹窄（病例3、4）。4例患兒均屬于長(zhǎng)段氣管狹窄，擬行Slide 氣管成形術(shù)，其中病例1、2、3 系本院完成，病例4 外院完成手術(shù)。

病例1 術(shù)后第4 天出現(xiàn)分泌物增多，第6 天出現(xiàn)吻合口黏膜糜爛，縫線顯露，大量壞死物，提示局部壞死、血運(yùn)欠佳，預(yù)后極差，術(shù)后2周未能拔管，家屬放棄治療后死亡。病例2、3 術(shù)后第4天出現(xiàn)吻合口黏膜糜爛，蒼灰發(fā)黑，黃白色壞死物，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮真菌感染，及時(shí)調(diào)整治療方案病情好轉(zhuǎn)順利拔管。術(shù)后1 個(gè)月，3 例患兒均存在肉芽增生，予冷凍治療后好轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月以上，存活的3 例患兒均有氣管、支氣管軟化，可耐受。4 例患兒支氣管鏡下所見(jiàn)及處理見(jiàn)表2。

表2 支氣管鏡下所見(jiàn)及處理

3 典型病例

病例2：女，7 月齡，體重7.7 kg，因反復(fù)嗆咳、喉鳴6個(gè)月，咳嗽、呼吸困難5 d入院。CT掃描提示氣管下段及左主支氣管狹窄，CT 血管造影提示肺動(dòng)脈吊帶。術(shù)前支氣管鏡探查發(fā)現(xiàn)氣管狹窄，2.8 mm 支氣管鏡不能進(jìn)入（圖2A～C）。診斷考慮：呼吸衰竭、重癥肺炎、氣管狹窄（完全氣管環(huán)）、肺動(dòng)脈吊帶、草綠色鏈球菌感染。遂行Slide 氣管成形術(shù)及肺動(dòng)脈吊帶矯治術(shù)。術(shù)中支氣管鏡協(xié)助行氣管插管，氣管內(nèi)測(cè)量狹窄段近端距聲門(mén)3.5 cm。Slide 氣管成形術(shù)吻合后氣管狹窄好轉(zhuǎn)，4.0 mm氣管鏡可順利進(jìn)入，吻合口黏膜連續(xù)，隆突形態(tài)正常。氣管斷端吻合后支氣管鏡下見(jiàn)氣管狹窄好轉(zhuǎn)，吻合口創(chuàng)面可。術(shù)后第4天支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面氣管黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，壞死物增多（圖2D）。血清(1,3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)陽(yáng)性，提示真菌感染，應(yīng)用抗真菌藥物及1周2次支氣管鏡灌洗治療，氣管黏膜好轉(zhuǎn)后灌洗治療延長(zhǎng)至1 周1次。術(shù)后3周創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽增生，支氣管鏡下1周1 次行冷凍治療，1 個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)冷凍治療間隔時(shí)間，隨訪7個(gè)月，支氣管鏡下可見(jiàn)創(chuàng)面肉芽增生好轉(zhuǎn)，管腔軟化。患兒生長(zhǎng)發(fā)育尚可，受涼后有少許喘鳴音。

圖2 病例2 A：術(shù)前CT示氣管下段及左主支氣管狹窄；B：CT血管造影示肺動(dòng)脈吊帶；C：支氣管測(cè)量狹窄段近端距聲門(mén)3.5 cm；D：術(shù)后支氣管鏡下顯示氣管狹窄較前好轉(zhuǎn)，第4天隆突及雙側(cè)主支氣管開(kāi)口吻合口附近黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，壞死物增多。

病例4：男，23 月齡，體重9.7 kg，因反復(fù)咳嗽、喘息17 個(gè)月，加重3 d 入院。9 個(gè)月前外院行Slide 氣管成形術(shù)前本院支氣管鏡探查存在長(zhǎng)段氣管多處狹窄（距聲門(mén)約1 cm、3～3.5 cm 及4.5 cm；最狹窄處2.8 mm 支氣管鏡不能進(jìn)入；長(zhǎng)度＞3.5 cm）、完全氣管環(huán)（圖3），建議手術(shù)治療。9個(gè)月前患兒外院行Slide 氣管成形術(shù)及右中下支氣管狹窄矯治術(shù)，術(shù)后隨訪支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管狹窄較前好轉(zhuǎn)（4.0 mm支氣管鏡順利可入），氣管縮短，隆突結(jié)構(gòu)異常，右肺上葉開(kāi)口扁平，右中間支氣管開(kāi)口瘢痕牽拉、狹窄（1.2 mm 活檢鉗剛能通過(guò)），見(jiàn)圖3。予以灌洗、激光消融、球囊擴(kuò)張介入治療后，右中間支氣管管腔狹窄好轉(zhuǎn)（3.1 mm 支氣管鏡可入），見(jiàn)圖4B。繼續(xù)予球囊擴(kuò)張、冷凍介入治療后，右中間支氣管管腔狹窄進(jìn)一步好轉(zhuǎn)（4.0 mm 支氣管鏡可入），見(jiàn)圖4C。初始1 周1 次球囊擴(kuò)張及冷凍治療，1 個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)治療時(shí)間。隨訪2 年，右中間支氣管狹窄好轉(zhuǎn)，但仍存在氣管支氣管軟化?；純后w重增長(zhǎng)欠佳，活動(dòng)耐受尚可。

圖3 病例4 Slide氣管成形術(shù)前：氣管、主支氣管、右上肺及中間支氣管、左葉支氣管開(kāi)口明顯狹窄（圖A）；支氣管鏡下見(jiàn)氣管下段狹窄（圖B）；支氣管鏡下見(jiàn)氣管距聲門(mén)約1 cm處環(huán)形狹窄（圖C）。Slide氣管成形術(shù)后9個(gè)月：氣管管腔較前增寬（圖D）；支氣管鏡下見(jiàn)隆突水平近品字形三開(kāi)口，右上葉開(kāi)口扁平，右中間支氣管開(kāi)口狹窄瘢痕牽拉（圖E）；1.2 mm活檢鉗剛過(guò)右中間支氣管開(kāi)口（圖F）。

圖4 病例4 A：激光消融術(shù)中見(jiàn)前隆突結(jié)構(gòu)同前，右肺上葉開(kāi)口扁平，右中間支氣管開(kāi)口狹窄，瘢痕牽拉；B：激光消融治療后見(jiàn)右中間支氣管狹窄好轉(zhuǎn)；C：激光消融術(shù)后2年支氣管鏡見(jiàn)隆突結(jié)構(gòu)同前，右肺上葉開(kāi)口扁平，右中間支氣管狹窄好轉(zhuǎn)，無(wú)肉芽。

3 討論

Slide 氣管成形術(shù)是治療長(zhǎng)段氣管狹窄的首選術(shù)式。隨著診療技術(shù)的提高，越來(lái)越多的氣管狹窄病例能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療，作為兒科醫(yī)生如何更好地協(xié)助外科醫(yī)生對(duì)氣管狹窄患兒氣管進(jìn)行管理，為Slide 氣管成形術(shù)創(chuàng)造更好手術(shù)條件，并解決后續(xù)一系列可能發(fā)生的并發(fā)癥，有待臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累。一項(xiàng)173例氣管狹窄圍手術(shù)期管理的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在行氣管狹窄手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用支氣管鏡進(jìn)行干預(yù)，有利于氣管狹窄患兒的康復(fù)，但未對(duì)具體干預(yù)措施進(jìn)行描述［9］。本文總結(jié)4 例行Slide 氣管成形術(shù)患兒應(yīng)用支氣管鏡的診療經(jīng)過(guò)，以總結(jié)支氣管鏡在氣管狹窄患兒Slide氣管成形術(shù)中的作用。

術(shù)前，支氣管鏡可協(xié)助手術(shù)指征的判定，確定氣管狹窄原因，區(qū)分完全氣管環(huán)等先天性因素和腫瘤、瘢痕形成等后天性因素，判斷氣管狹窄嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方案。Gallagher 等［15］報(bào)道Slide 氣管成形術(shù)術(shù)前需通過(guò)支氣管鏡對(duì)氣管狹窄的長(zhǎng)度和直徑，以及最狹窄區(qū)域的位置和是否合并其他氣管異常進(jìn)行評(píng)估。徐志偉等［16］報(bào)道，對(duì)先天性心臟病伴氣管狹窄患兒術(shù)前支氣管鏡下觀察到完全氣管環(huán)可提示存在肺動(dòng)脈走向異常可能。本組病例1、2均因支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)完全氣管環(huán)、氣管外壓，進(jìn)一步完善CT 血管造影術(shù)，明確了氣管狹窄合并肺動(dòng)脈吊帶的診斷，并確定了手術(shù)方案。病例4經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在完全氣管環(huán)及長(zhǎng)段氣管狹窄，后因患兒反復(fù)肺炎行支氣管鏡灌洗治療，行擇期手術(shù)。病例3因長(zhǎng)段氣管狹窄處瘢痕增生首選了激光消融及支架置入治療，支氣管鏡下監(jiān)測(cè)介入治療失敗后改行Slide 氣管成形術(shù)。故術(shù)前支氣管鏡的評(píng)估對(duì)于完善氣管手術(shù)十分重要。術(shù)前支氣管鏡可用來(lái)協(xié)助判斷氣管狹窄的部位、狹窄的性質(zhì)、測(cè)量狹窄的長(zhǎng)度、狹窄處直徑，以及與聲門(mén)、隆突及周圍血管等重要標(biāo)志的關(guān)系，從而協(xié)助判斷手術(shù)指征，擬定手術(shù)方案。當(dāng)支氣管鏡直視下見(jiàn)狹窄段位于氣管中下段，狹窄處呈外壓、有搏動(dòng)，需懷疑血管病變壓迫氣管，應(yīng)行胸部CT 血管造影以明確診斷。管腔內(nèi)瘢痕形成可以選擇支氣管鏡消融手術(shù)，但如果管壁破壞嚴(yán)重或介入治療失敗則需手術(shù)治療。

氣管狹窄合并感染時(shí)氣道黏膜水腫，分泌物增加，呼吸困難癥狀更明顯，有時(shí)需要機(jī)械通氣治療。不穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)導(dǎo)致手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，從而影響Slide 氣管成形術(shù)的成功率，故術(shù)前需控制感染后擇期手術(shù)治療。病例1、2、3術(shù)前通過(guò)支氣管鏡灌洗明確了病原，并給予治療。病例4術(shù)前存在反復(fù)支氣管肺炎，通過(guò)灌洗治療好轉(zhuǎn)，爭(zhēng)取了擇期手術(shù)機(jī)會(huì)。支氣管鏡可以進(jìn)行肺部灌洗緩解氣道梗阻癥狀，創(chuàng)造更好的手術(shù)條件，同時(shí)灌洗液的檢查也可以協(xié)助術(shù)前感染的治療。

Slide 氣管成形術(shù)需盡量保留氣管兩側(cè)的組織用以保證血供［8］。本研究中3 例（病例1、2、3）術(shù)中通過(guò)支氣管鏡確定氣管狹窄段的長(zhǎng)度和中點(diǎn)位置，協(xié)助術(shù)者確定狹窄段離斷位置，確保Slide氣管成形術(shù)中上、下端支氣管吻合順利，與郁迪等[11]報(bào)道的術(shù)中吻合口觀察方法一致。術(shù)后通過(guò)支氣管鏡即刻評(píng)估吻合口黏膜是否連續(xù)、有無(wú)對(duì)齊內(nèi)翻及評(píng)估隆突形態(tài)。此外，由于先天性氣管狹窄往往局部血運(yùn)情況不如非狹窄段，因而在保證足夠長(zhǎng)度吻合氣管的情況下，游離端應(yīng)盡可能在狹窄上下方的非狹窄區(qū)，這樣能保證更好的血供，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行測(cè)評(píng)，可協(xié)助外科醫(yī)師選擇更佳的手術(shù)位置。

同時(shí)支氣管鏡還可以協(xié)助氣管狹窄及氣管插管困難的患兒進(jìn)行氣管插管，為麻醉順利開(kāi)展提供指導(dǎo)。

術(shù)后，支氣管鏡重點(diǎn)協(xié)助觀察吻合口黏膜情況及顏色，如有局部黏膜發(fā)黑或黃白色時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)吻合口缺血壞死，評(píng)估預(yù)后并及時(shí)干預(yù)。支氣管鏡不僅可處理創(chuàng)面恢復(fù)過(guò)程中伴隨的肉芽生長(zhǎng)及瘢痕牽拉狹窄，而且可清除分泌物、血痂，保證有效通氣。同時(shí)確定吻合口瘺及有無(wú)感染等。Gallagher 等［15］報(bào)道術(shù)后1 周進(jìn)行支氣管鏡檢查。本研究中病例2、3 均在術(shù)后第4 天出現(xiàn)氣管黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，加用抗真菌藥物后好轉(zhuǎn)。病例1在術(shù)后第6天出現(xiàn)吻合口局部黏膜黃白色及縫線顯露，局部壞死，提示預(yù)后差。3 例患兒均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)面黏膜改變，考慮與術(shù)前合并感染相關(guān)，故術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者呼吸狀態(tài)決定支氣管檢查時(shí)間與頻率。

Slide 氣管成形術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)肉芽、軟化、瘢痕牽拉再狹窄、感染等并發(fā)癥［17-18］，均可導(dǎo)致患兒呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定。病例2、3 術(shù)后1 個(gè)月左右支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽增生，予以冷凍治療后好轉(zhuǎn)；病例4在外院手術(shù)治療后9個(gè)月出現(xiàn)瘢痕牽拉氣管狹窄，支氣管鏡下行激光消融、球囊擴(kuò)張及冷凍治療后好轉(zhuǎn)。病例1、2、3術(shù)后進(jìn)行支氣管鏡下灌洗及評(píng)估，通過(guò)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案。對(duì)于合并感染的患者，支氣管鏡檢查可幫助早期完善病原學(xué)檢查，盡早調(diào)整治療方案。

Slide 氣管成形術(shù)后隨訪時(shí)間目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道隨訪5 個(gè)月至5 年半，平均2 年8 個(gè)月［12］。國(guó)內(nèi)報(bào)道［14］的47 例Slide 氣管成形術(shù)后隨訪時(shí)間為1個(gè)月至7年。病例4在外院行Slide 氣管成形術(shù)后9個(gè)月再次出現(xiàn)瘢痕狹窄。術(shù)后可根據(jù)支氣管鏡對(duì)患兒氣管內(nèi)徑、肉芽生長(zhǎng)情況調(diào)整隨訪時(shí)間。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，第1個(gè)月內(nèi)每1～2周評(píng)估1 次，此時(shí)重點(diǎn)觀察氣管內(nèi)肉芽生長(zhǎng)及瘢痕情況，一般給予冷凍治療防止肉芽生長(zhǎng)，如患兒情況尚可，可逐漸延長(zhǎng)至每2～3個(gè)月評(píng)估1次，直至氣管管腔大小穩(wěn)定。另外對(duì)于再次出現(xiàn)的狹窄，要分析原因，同時(shí)注意與周邊血管等組織的關(guān)系，權(quán)衡利弊，采取最佳處理方案。

Slide 氣管成形術(shù)是治療長(zhǎng)段氣管狹窄的首選治療，多學(xué)科合作可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究觀察病例數(shù)有限，隨著病例增多及多學(xué)科的合作總結(jié)，支氣管鏡在Slide 氣管成形術(shù)全程管理中的作用會(huì)越來(lái)越明顯。