正中神經(jīng)損傷的單中心前瞻性研究

吳立杰,鄒曉瑩,龐 燕,田 宇,王 維,王寶石*

(秦皇島市第一醫(yī)院 1.手足外科;2.神經(jīng)內科功能檢查室,河北 秦皇島066000)

腕管綜合征(CTS)是一種腕部正中神經(jīng)受損的疾病,臨床癥狀包括手指的麻木、刺痛及手掌橈側的疼痛[1]以及微循環(huán)缺血損傷、水腫、髓鞘變薄、離子通道動力學改變和軸突退化等繼發(fā)性改變[2]。鑒于神經(jīng)功能損傷的初期可逆性,早期準確判斷神經(jīng)是否損傷可有效預防疾病進入慢性階段[3]。神經(jīng)電生理檢測是一種可在不同時間評估神經(jīng)功能狀態(tài)的有效方式[4-5],通過相關傳導參數(shù)的變化可以正確指導工作強度從而獲得安全的職業(yè)暴露。本研究的目的是評估正中神經(jīng)功能受損與頻繁使用腕部之間的時間關系,以及休息后正中神經(jīng)損傷恢復所需的時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省秦皇島市一家零件裝配廠的11名男性員工,對其進行一項前瞻性隊列研究,設定試驗為63天,分別在第1天、第11天、第21天和休息6周后進行神經(jīng)傳導檢測(NCS)。排除標準:(1)既往明確診斷為CTS的患者;(2)通過篩查和體格檢查患有周圍神經(jīng)病變或相關全身疾病,如糖尿病、過度飲酒、接觸毒素或藥物。所有參與者均獲得書面知情同意。

1.2 方法

所有研究對象由同一位醫(yī)師完成神經(jīng)電生理檢測,檢測前使用電暖寶或熱水袋暖手,將手腕部位的溫度控制在34℃左右。

1.2.1神經(jīng)電生理檢測方法 (1)正中神經(jīng)運動神經(jīng)檢測:刺激部位分別位于腕部、肘部,記錄電極置于拇短展肌。正中神經(jīng)感覺神經(jīng)檢測的刺激部位為腕部,記錄電極置于食指和中指;(2)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)檢測:刺激部位為腕部的尺側,記錄電極置于小指展肌;(3)記錄參數(shù):正中神經(jīng)運動神經(jīng)潛伏期(DML)、正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度(MNCV),正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)、尺神經(jīng)運動神經(jīng)潛伏期(DML)和尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)。

1.2.2CTS的電生理診斷標準 以正常的尺神經(jīng)參數(shù)為參考,正中神經(jīng)DML、食指SNCV和中指SNCV 3個評分中有2個或者3個指標異常,即定義為電生理檢查結果異常。CTS的臨床診斷標準為:(1)正中神經(jīng)分布區(qū)有麻木、刺痛或感覺異常;(2)這些癥狀通過反復手部活動而加重,通過休息和搖晃手而緩解;(3)疼痛或麻木影響睡眠,或半夜疼醒、麻醒。

1.2.3使用Levine和DASH評分對所有納入者進行功能評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用重復測量方差分析來評估個體NCS參數(shù)以及Levine和DASH評分的變化,計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差的形式表示,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 26.0(SPSS,Inc.Chicago,IL,USA)。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

參與調查的11名男性員工的一般情況如表1所示。

表1 研究對象一般情況

2.2 研究對象4個測量時間點NCS值比較

經(jīng)過21天的觀察后,結果顯示共有9人可明確診斷為CTS。將其4個測量時間點的電生理檢測值進行統(tǒng)計,如表2所示,并進行可視化處理為折線圖,如圖1所示。從第1天到第21天時,正中神經(jīng)的DML增加,食指和中指的SNCV下降,休息6周后,這種變化發(fā)生了逆轉,說明正中神經(jīng)的傳導功能得到了明顯恢復,3個變量均具有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。整個試驗中,尺神經(jīng)DML與小指SNCV均無顯著差異(P>0.05)。

圖1 第1天、第11天、第21天及休息6周后的相關神經(jīng)傳導參數(shù)

表2 第1天、第11天、第21天及休息6周后的相關神經(jīng)傳導參數(shù)

2.3 研究對象Levine評分比較

Levine癥狀評分從第1天的12.91±0.70分上升到第21天的21.00±0.89分,休息6周后又回到13.00±0.63分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表3。

表3 研究對象Levine評分比較

2.4 研究對象DASH評分比較

DASH的平均得分從第1天5.68±1.48分上升到第21天的10.38±1.31分,休息6周后下降到平均4.93±1.47分,組間具有顯著差異(P<0.001),見表4。

表4 研究對象DASH評分比較

3 討論

腕管是由腕骨溝和屈肌支持帶所組成的骨纖維管道,正中神經(jīng)及9條肌腱從其中穿行,當腕部受到長期外力擠壓或腕橫韌帶增生肥大時,會影響正中神經(jīng)血供、回流等循環(huán)障礙,從而損傷神經(jīng)傳導功能出現(xiàn)腕部、手指麻木、疼痛的癥狀[6-7]。神經(jīng)電生理檢測為當前診斷CTS的金標準,能夠及時檢出正中神經(jīng)的傳導速度、電位潛伏期等多方面受損,為臨床診斷提供可靠的參考信息[8-9]。

以往研究報道稱,在高頻率使用腕部2至3個月后,患者會逐步出現(xiàn)腕部的麻木、刺痛等功能活動受限,主要是由于周圍組織發(fā)生急性水腫,對正中神經(jīng)造成早期壓迫,使其發(fā)生水腫與充血[10-12],本研究結果顯示納入者在11天左右就出現(xiàn)正中神經(jīng)功能受損的征象,表現(xiàn)為DML升高,食指、中指的SNCV輕度降低,但是這種差異不具有統(tǒng)計學意義。當持續(xù)工作21天后,9名工作者的電生理監(jiān)測結果加重,且與試驗前比較具有顯著差異,此階段可能是由于組織增生和韌帶輕度增厚引起的腕橫韌帶變性,造成腕管容積進一步減小,加重了對正中神經(jīng)的摩擦與擠壓[13]。休息6周后,上述正中神經(jīng)受損的功能參數(shù)可恢復到試驗前的正常水平。此時腕管內尚未發(fā)生腱周滑膜增生和纖維化,正中神經(jīng)也未因壓迫性缺血而造成神經(jīng)內的纖維化、神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘的消失,病情處于逆轉階段,如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,建議從事頻繁使用腕部的人員適當休息,正中神經(jīng)就可得到充分恢復,這一結論與Shields等[14]的研究結果一致。

近年來隨著技術的進步,越來越多的臨床醫(yī)生使用高頻超聲的方法診斷周圍神經(jīng)綜合征,傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理雖可明確正中神經(jīng)的損傷,但在檢查過程中電刺激在一定程度上會引起患者的不適,反觀高頻超聲具有成像清晰、軟組織分辨率高的優(yōu)點,能夠清晰顯示體內神經(jīng)的內部走行狀況,給人以視覺上的直觀感覺[15]。

李洪波等[16]曾使用高頻超聲對72例CTS進行臨床診斷研究,結果顯示高頻超聲可清楚顯示腕管入口及出口的腫脹比率和整體腫脹情況,具有其獨特的聲像圖特點和優(yōu)勢。Liu等[17]也認為神經(jīng)高頻超聲可以清晰顯示神經(jīng)腫脹和再生的過程,對判斷神經(jīng)卡壓具有極大的應用價值。鐘祥蘭[18]通過對比神經(jīng)電生理檢測和高頻超聲對CTS診斷價值的研究中發(fā)現(xiàn),神經(jīng)電生理檢出率為91.3%,高頻超聲檢出率為88.4%,但聯(lián)合兩種方法的檢出率為98.6%,張兆國等[19]也證實了高頻超聲和神經(jīng)電生理檢查方法可相互彌補,聯(lián)合使用具有很好的準確性,降低臨床誤診率。

本研究仍有一些局限性:(1)樣本量太小,需要進一步擴大樣本量進行多中心隨機化研究;(2)未對腕部和手部的姿勢參數(shù)進行評估,應進一步增加手腕屈伸的速度、角度與力發(fā)揮的最大自主電活動;(3)未聯(lián)合應用神經(jīng)電生理檢測方法和高頻超聲影像技術診斷CTS。

綜上所述,臨床醫(yī)生可以利用神經(jīng)電生理檢測技術確定高發(fā)病率的工作群體,對其正中神經(jīng)傳導功能進行監(jiān)測以降低CTS的發(fā)病率。