改良擴(kuò)皮法在賽丁格PICC置管技術(shù)中的應(yīng)用*

陳亞玲 馮春艷 何苗苗

酒鋼醫(yī)院,甘肅省嘉峪關(guān)市 735100

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有傷口面積小、操作簡便、留置時間長等優(yōu)點(diǎn),能有效防止血管反復(fù)穿刺造成的損傷、降低藥物外滲發(fā)生率,已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的日益提高,超聲引導(dǎo)下賽丁格PICC置管技術(shù)的廣泛應(yīng)用,為臨床解決了肥胖、要求肘上置管、普通PICC置管失敗的難題,有效提高了一次性置管成功率,降低了誤傷動脈及損傷神經(jīng)的風(fēng)險,也減少了靜脈炎、穿刺部位感染、反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈血栓等不良反應(yīng),從而保護(hù)患者隱私,提高了治療的安全性。但賽丁格PICC置管技術(shù),在穿刺成功后需要置入穿刺鞘,再通過鞘管繼續(xù)送入導(dǎo)管,因穿刺鞘管徑比較粗,需擴(kuò)皮后才能將鞘管送入。PICC穿刺包配備的擴(kuò)皮工具是刀片,使用刀片擴(kuò)皮后滲血率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1],為了增加患者的安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,現(xiàn)選取100例患者作為主要研究對象,分析改良擴(kuò)皮法在賽丁格PICC置管技術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月在我院PICC導(dǎo)管室行賽丁格置入PICC導(dǎo)管的患者100例,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各50例。觀察組年齡26～73歲,平均年齡(47.5±7.7)歲;對照組年齡27～70歲,平均年齡(47.5±5.7)歲,兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。選擇標(biāo)準(zhǔn)： (1)意識清楚,無溝通功能障礙;(2)住院期間進(jìn)行PICC置管,并保留導(dǎo)管10d以上者;(3)無手術(shù)史、外傷史;(4)出凝血時間和血小板均在正常范圍內(nèi);(5)自愿合作并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對導(dǎo)管及醫(yī)用黏膠、消毒液過敏者;(2)血管畸形、上腔靜脈壓迫綜合征以及其他原因?qū)е轮霉艽┐淌〉幕颊?(3)研究前1周內(nèi)血液常規(guī)檢查血小板計數(shù)<20×109/L和(或)凝血功能異常;(4)有確診或疑似相關(guān)性感染;(5)患有嚴(yán)重心臟疾病或胸腔內(nèi)壓力過高;(6)有心理精神病史、煩躁不安,不與醫(yī)護(hù)人員合作的患者;(7)有血栓形成史和放療史;(8)有嚴(yán)重出血性疾病。

1.2 方法 置管操作人員為靜療小組經(jīng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)后取得了PICC置管資格認(rèn)證的同2名操作者完成。對照組穿刺方法：操作前先進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備,一般使用紫外線燈照射1h后開窗通風(fēng),備齊置管所需物品,擺放體位后規(guī)范消毒皮膚,在超聲引導(dǎo)下選擇患者最適宜的穿刺血管,穿刺針見回血為暗紅色,判定為靜脈血后沿穿刺針置入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲余8～10cm后退出穿刺針,然后用擴(kuò)皮刀刀背緊貼導(dǎo)絲延穿刺點(diǎn)進(jìn)行零角度擴(kuò)皮[2],約3mm長切口,破皮后沿導(dǎo)絲從穿刺點(diǎn)送入穿刺鞘管,退出導(dǎo)絲后立即用左手指按壓穿刺鞘尖端處的血管,以減少出血。右手持導(dǎo)管從鞘管緩慢送入導(dǎo)管一次送入1cm為宜,達(dá)到預(yù)定的位置后撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲,裁剪固定,在穿刺點(diǎn)上放置6cm×8cm無菌紗布1塊,用掌心壓迫15min進(jìn)行止血后再觀察滲血量。觀察組置管流程同上,在擴(kuò)皮的時候選用12號的20ml注射器針頭(規(guī)格1.6mm×30mm)進(jìn)行擴(kuò)皮,即穿刺見回血置入導(dǎo)絲后退出穿刺針,將20ml注射器針頭穿入導(dǎo)絲,針尖斜面沿導(dǎo)絲全部刺入穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮后,退出針頭,送入穿刺鞘管,沿鞘管送入導(dǎo)管,撤出導(dǎo)絲后固定,同樣壓迫15min進(jìn)行初步止血,后面的方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺部位出血量：對兩組患者擴(kuò)皮后即刻、置管后24h 和置管后7d 的局部組織出血量進(jìn)行記錄并比較。根據(jù)外敷紗布滲血面積大小評定出血量并記錄,同時記錄置管24h內(nèi)換藥次數(shù)。紗布的總面積為6cm×8cm,輕度滲血面積<1/3,約2cm×2.6cm;中度滲血面積<1/2,約3cm×4cm;重度滲血面積≥1/2,約4cm×5.3cm。(2)疼痛程度：使用臉譜評分法聯(lián)合數(shù)字評分法記錄患者的疼痛程度,0分表示無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。(3)置管時間：比較兩組患者的總置管時間。(4)一次性送鞘的成功率,送鞘管兩次及以上均非一次性送鞘成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者擴(kuò)皮后不同時間局部出血量對比 觀察組在擴(kuò)皮后即刻、置管后24h及置管后7d的局部出血量均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者擴(kuò)皮后不同時間局部出血量對比

2.2 兩組置管患者疼痛程度評分對比 兩組均未出現(xiàn)重度疼痛患者,觀察組中度疼痛的發(fā)生率遠(yuǎn)小于對照組(χ2=5.316,P<0.05),見表2。

表2 兩組置管患者疼痛程度評分對比[n(%)]

2.3 兩組患者置管總時間和一次性送鞘成功率對比 觀察組置管所用的時間短于對照組,一次性送鞘成功率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者置管時間和一次性送鞘成功率對比

3 討論

PICC置管過程中,穿刺部位擴(kuò)皮成功與否,對一次性送入鞘管是否成功至關(guān)重要,PICC穿刺包配的擴(kuò)皮工具是刀片, 改良前采用刀片擴(kuò)皮時無法精確地把握擴(kuò)皮范圍大小和深淺以及角度方向,也無法一次擴(kuò)皮到位,有時必須經(jīng)過二遍或者三遍擴(kuò)皮方可成功送入鞘管,從而延長了置管時間。如果擴(kuò)皮的角度及方向掌握不好,還容易將導(dǎo)絲切斷,使導(dǎo)絲遺留于患者血管內(nèi),被切斷的導(dǎo)絲沿血管進(jìn)入患者的心臟,造成心律失常、心臟穿孔、肺栓塞等,從而給患者造成二次傷害[3]。用刀片擴(kuò)皮后,皮膚或皮下出現(xiàn)大小不等、邊緣不規(guī)則的銳性切口,不但難以愈合,還可能造成皮下淋巴管、神經(jīng)、毛細(xì)血管損傷,從而引起淋巴液漏[4],導(dǎo)致穿刺部位的局部皮膚過敏、感染等并發(fā)癥,給患者身體造成更大傷害。刀片擴(kuò)皮后滲血較多,加之刀片損傷局部皮膚引起疼痛,會使患者的舒適度降低,同時會增加患者的心理壓力,不自主對置管側(cè)手臂進(jìn)行制動。盡管在術(shù)后開展了相關(guān)健康知識宣教,但一部分患者仍然不敢活動手臂,從而造成了置管側(cè)手臂活動受限。本研究改良后使用12號的20ml注射器針頭(規(guī)格1.6mm×30mm)進(jìn)行擴(kuò)皮,具有良好的臨床使用效果。因注射器針頭呈空心圓柱形,直徑為1.6mm,成人置入PICC時一般選擇的導(dǎo)管型號是4Fr,4Fr的導(dǎo)管配備的穿刺鞘是4.5Fr,因1Fr=1/3mm,所以4.5Fr穿刺鞘的直徑是1.5mm,先用1.6mm的注射器針頭擴(kuò)皮后拔出,穿刺部位呈圓形擴(kuò)大,剛好能夠容納直徑1.5mm的穿刺鞘送入,使用這種方法擴(kuò)皮,患者穿刺部位傷口小,能夠有效降低疼痛感,減少穿刺部位滲血,同時降低了護(hù)士更換貼膜的頻次,且無導(dǎo)絲斷裂在患者體內(nèi)、傷口難愈合等風(fēng)險。置管結(jié)束觀察組擴(kuò)皮后不同時間的出血量和疼痛程度、置管時間均少于對照組,而一次性送鞘成功率高于對照組(P<0.05)?？梢娛褂?0ml注射器針頭擴(kuò)皮能夠明顯改善患者舒適度和心理不適感,最大限度地保證了患者的舒適性和安全性。

值得提出的是,有研究顯示在PICC置管前,使用利多卡因注射液在穿刺部位進(jìn)行濕敷5～10min,能夠有效減輕患者置管時的疼痛感[5],尤其是在穿刺血管、擴(kuò)皮、送入穿刺鞘時對疼痛的緩解效果比較明顯,同時夠縮短疼痛時長[6];還有研究顯示在PICC置管過程中,無論在穿刺前還是穿刺后使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉,不但不會對患者的疼痛產(chǎn)生影響,還會造成患者的血管不同程度的收縮,使血管在超聲機(jī)顯示器中的橫截面直徑縮短,從而增加穿刺難度[7]。因此,在PICC置管過程中,是否使用利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉還是表面濕敷麻醉,還需要遵循靜脈治療的相關(guān)指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),同時也需要更多研究來證明利多卡因使用在PICC置管過程中的安全性。

綜上所述,PICC雖然在臨床應(yīng)用廣泛,但其有一定的局限性,要求患者必須有可穿刺的靜脈,因此PICC穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈,如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個課題。在擴(kuò)皮的方法上,李燕[8]提出的零角度上挑擴(kuò)皮法應(yīng)用于PICC置管中,一次性送鞘成功率僅有92.58%,徐鑫星等人[9]提出了鈍性分離送鞘技術(shù),但一次性送鞘的成功率只有93.33%,肖薇等人[10]提出的改良賽丁格插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮術(shù)運(yùn)用在PICC置管過程中,會顯著增加患者的疼痛感,降低患者的舒適度。本研究在PICC置管術(shù)中應(yīng)用改良擴(kuò)皮法,能夠顯著減少穿刺部位的出血量,降低患者的疼痛程度,縮短整體置管時間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,且一次性送鞘成功率達(dá)96%,從而減輕了患者的痛苦,提高患者的舒適度和滿意度,值得在臨床推廣使用。