改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)與鼻甲部分切除術(shù)治療過敏性鼻炎的效果及其對復(fù)發(fā)的影響

李東 陳彩娣

[摘要]?目的?探討改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)與鼻甲部分切除術(shù)治療過敏性鼻炎（allergic?rhinitis，AR）的效果，并分析對復(fù)發(fā)的影響。方法?回顧性選取2019年4月至2021年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的96例AR患者，按照手術(shù)方法進(jìn)行分組，將接受改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療的患者納入切斷組（n=50），接受鼻甲部分切除術(shù)治療的患者納入切除組（n=46）。采用鼻部臨床癥狀評分改善情況評估臨床療效，觀察兩組患者臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況，比較兩組患者治療前后的鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（rhinoconjunctivitis?quality?of?life?question?naire，RQLQ）評分、視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）、鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（sino-nasal?outcome?test-20，SNOT-20）評分及肺通氣功能。結(jié)果?切斷組患者近期臨床療效顯著高于切除組（P<0.05）；治療后兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分顯著降低，且切斷組顯著低于切除組（P<0.05）；治療后兩組用力呼氣流量、最大通氣量顯著升高，且切斷組顯著高于切除組（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及短期復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?與鼻甲部分切除術(shù)治療AR患者比較，改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)能更有效緩解鼻腔癥狀，改善肺通氣功能，提高患者治療后的生活質(zhì)量，且不增加并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]?改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)；鼻甲部分切除術(shù)；過敏性鼻炎；復(fù)發(fā)

[中圖分類號]?R765??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.015

Efficacy?of?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?and?partial?turbinate?resection?in?the?treatment?of?allergic?rhinitis?and?its?effect?on?recurrence

LI?Dong，?CHEN?Caidi

Department?of?Otolaryngology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325027，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?and?partial?turbinate?resection?in?the?treatment?of?allergic?rhinitis?（AR），?and?analyze?the?effect?on?recurrence.?Methods?A?total?of?96?patients?with?AR?admitted?to?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?April?2019?to?December?2021?were?retrospectively?selected，?of?which?patients?treated?with?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?were?included?in?the?dissection?group?（n=50）?and?patients?treated?with?partial?turbinatectomy?were?included?in?the?resection?group?（n=46）.?The?clinical?efficacy?was?assessed?by?using?the?improvement?of?nasal?clinical?symptom?scores，?observed?the?clinical?efficacy，?postoperative?complications?and?recurrence?of?patients?in?both?groups，?compared?the?rhinoconjunctivitis?quality?of?life?question?naire?（RQLQ）?scores，?visual?analogue?scale?（VAS），?the?sino-nasal?outcome?test-20?（SNOT-20）?score，?and?pulmonary?ventilation?function?were?compared?between?the?two?groups.?Results?After?treatment，?the?recent?clinical?efficacy?of?the?cut-off?group?was?higher?than?that?in?the?resection?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?RQLQ?score，?VAS?score?and?SNOT-20?score?were?significantly?lower?in?both?groups，?and?statistically?lower?than?those?in?the?resection?group?（P<0.05）;?and?the?forceful?expiratory?flow?and?maximum?ventilation?volume?were?significantly?higher?in?both?groups，?and?significantly?higher?than?those?in?the?resection?group?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?incidence?of?complications?and?short-term?recurrence?rate?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Compared?with?partial?turbinate?resection?for?AR?patients，?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?can?more?effectively?relieve?nasal?symptoms，?improve?lung?function，?and?improve?the?quality?of?life?of?patients?after?treatment，?without?increasing?complications?and?complications.?risk?of?recurrence.

[Key?words]?Modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy;?Partial?turbinate?resection;?Allergic?rhinitis;?Recurrence

過敏性鼻炎（allergic?rhinitis，AR）是暴露于過敏原所引起的鼻黏膜炎癥，過敏原在致敏后，觸發(fā)免疫球蛋白介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致慢性或復(fù)發(fā)性癥狀，包括鼻漏水、鼻塞/瘙癢、打噴嚏和眼部癥狀等，可自發(fā)緩解或通過治療消退[1]。規(guī)范的藥物治療和免疫治療是AR常用的方法，但對部分鼻部癥狀改善不顯著或反復(fù)發(fā)作的患者仍需行手術(shù)治療[2]。翼管神經(jīng)切斷術(shù)與鼻甲部分切除術(shù)是其中常用的手術(shù)，鼻甲部分切除術(shù)可清除黏膜覆蓋物而增加鼻瓣的橫截面積，緩解鼻塞感，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而翼管神經(jīng)切斷術(shù)可通過切除翼管神經(jīng)減少過敏原對感覺神經(jīng)的刺激，減輕癥狀，改善鼻腔環(huán)境，但若術(shù)中翼管顯露不佳導(dǎo)致未完全破壞神經(jīng)細(xì)胞，會造成術(shù)后療效不理想[3-4]。基于此，本文對翼管神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行改良，探討改良后鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)對AR的治療效果及對患者治療后生活質(zhì)量、肺通氣功能、短期復(fù)發(fā)的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2019年4月至2021年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的96例AR患者，按照手術(shù)方法進(jìn)行分組，將接受改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療的患者納入切斷組（n=50），接受鼻甲部分切除術(shù)治療的患者納入切除組（n=46）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)變應(yīng)原檢測，對塵螨過敏；②經(jīng)規(guī)范的藥物治療和免疫治療無效的患者；③營養(yǎng)狀況、同區(qū)域生活習(xí)慣相近；④符合手術(shù)適應(yīng)證；⑤所有患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②凝血功能障礙者；③合并肺部疾病者；④脫離隨訪者。切斷組中，男42例，女8例，年齡18～63歲，平均（43.65±?8.76）歲。切除組中，男39例，女7例，年齡21～69歲，平均（45.32±8.97）歲，兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20190309）。

1.2??方法

切除組患者采用鼻內(nèi)鏡下鼻甲部分切除術(shù)，患者取仰臥位，給予全身麻醉后，鼻腔黏膜給予1%的利多卡因局部浸潤麻醉，在下鼻甲上方以及前端進(jìn)行切口處理，予等離子刀或切割器部分消融（切除）雙側(cè)（下、中）鼻甲。

切斷組患者術(shù)前經(jīng)CT掃描翼管周圍解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)翼管前口與蝶竇前下壁關(guān)系，對竇道進(jìn)行解剖學(xué)分類?；颊呷⊙雠P位，給予全身麻醉后以0.1%腎上腺素棉片浸潤鼻腔及中鼻道黏膜，充分暴露手術(shù)視野；采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶篩隱窩開口采取Wigand術(shù)式開放患者的篩竇、蝶竇前壁，以中鼻甲后端為中心，于蝶竇前外側(cè)壁環(huán)形剝離切開黏膜，暴露骨質(zhì)，顯露上頜骨蝶突與蝶骨上頜突交界處，咬骨鉗咬除篩棘，暴露蝶腭孔，于蝶腭孔周圍用等離子刀射頻消融阻斷翼管神經(jīng)，恢復(fù)黏膜瓣，使用納吸棉填塞中鼻道。同時給予鼻甲部分切除術(shù)，操作同切除組。所有患者手術(shù)當(dāng)天及次日給予靜脈滴注抗生素2d，后給予口服抗生素7d。

1.3??觀察指標(biāo)

①治療1個月后，采用治療前后鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等4個鼻部臨床癥狀對臨床療效進(jìn)行評分[6]，見表1。顯效：改善率>65%；有效：25%<改善率≤65%；無效：≤25%。改善率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。②采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（sinonasal?outcome?test-22，SNOT-20）評估癥狀變化，包括相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感結(jié)局、睡眠障礙4個維度，共20個條目，每個條目0～3分，評分越低表示癥狀越好。③采用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（rhinoconctivitis?quality?of?life?questionnaire，RQLQ）評估治療前后生活質(zhì)量[7]，量表共30個條目，包括日常活動、睡眠、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀及其他癥狀維度，每個條目0～6分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。④采用視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）評估治療前后疼痛，使用10個刻度的標(biāo)尺分別對應(yīng)0～10分，患者選擇最能表示當(dāng)時疼痛的刻度，得分越高疼痛程度越強(qiáng)烈。⑤采用德國Jaeger公司的MasterScreen?BKF?System-tem型肺功能儀檢測肺通氣功能指標(biāo)，包括用力呼氣流量的百分比、最大通氣量的百分比。⑥統(tǒng)計兩組患者治療后1個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??近期臨床療效比較

切斷組患者的近期臨床療效高于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.602，P=0.032），見表2。

2.2??RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分比較

治療前，兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分均低于治療前，且切斷組的各項評分均低于切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??肺通氣功能比較

治療前，兩組用力呼氣流量、最大通氣量等肺通氣功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組用力呼氣流量、最大通氣量均高于治療前，且切斷組的用力呼氣流量、最大通氣量均高于切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4??并發(fā)癥及短期復(fù)發(fā)率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及短期復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3??討論

AR是最常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率有所增加，發(fā)病率為10%～41%，與遺傳、環(huán)境密切相關(guān)，可引起患者鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能障礙甚至聽力損失，對社會和個人造成重大負(fù)擔(dān)[8]。AR發(fā)病機(jī)制主要是過敏原暴露于鼻上皮，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)浸潤鼻上皮，使黏膜水腫、自主神經(jīng)刺激和黏膜分泌物增加，產(chǎn)生打噴嚏、鼻塞、流清涕及嗅覺喪失等癥狀，導(dǎo)致患者氣道阻塞，影響肺通氣功能[9]。AR的主要治療方法是減少和避免過敏原、給予抗組胺藥治療、皮質(zhì)類固醇和鼻腔沖洗以及免疫治療。對于藥物治療困難的患者，可考慮進(jìn)行以緩解癥狀為目的的手術(shù)干預(yù)[10]。鼻甲部分切除術(shù)是治療AR的手術(shù)方式之一，不僅能使鼻腔黏膜和變應(yīng)原接觸區(qū)域面積減少，還能切除炎性組織，減少炎性負(fù)荷和過敏原刺激，降低鼻腔黏膜的腺體分泌，能緩解鼻塞、鼻癢和噴嚏等癥狀，還可減少下鼻甲的感覺神經(jīng)，降低感覺-副交感神經(jīng)反射，改善AR癥狀，促進(jìn)鼻腔通氣，改善肺通氣功能。但鼻甲部分切除術(shù)耗時長、出血多，對鼻腔組織損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥發(fā)生率高[11]。

近年來，隨著鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)逐漸在治療AR得到廣泛運(yùn)用，具有良好的手術(shù)療效，可有效緩解AR的癥狀。其優(yōu)點為手術(shù)過程在內(nèi)鏡直視下，視野廣，能準(zhǔn)確切斷翼管神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥較少[12]。翼管神經(jīng)切斷術(shù)的關(guān)鍵在于翼管神經(jīng)，翼管神經(jīng)由頸內(nèi)動脈周圍發(fā)出的交感神經(jīng)和腦橋上涎核發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維在破裂孔處匯合形成，是鼻黏膜神經(jīng)纖維的重要成分，具有擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)腺體分泌的作用，過度刺激該神經(jīng)節(jié)可導(dǎo)致AR癥狀出現(xiàn)[13]。術(shù)中切斷翼管神經(jīng)能夠阻斷鼻腔黏膜副交感神經(jīng)傳遞，抑制鼻腔的血管擴(kuò)張，減少腺體分泌，緩解AR癥狀。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，翼管神經(jīng)切斷術(shù)后AR患者鼻腔的基質(zhì)水腫和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤顯著減少，同時肥大細(xì)胞和組胺的分泌減少，炎癥反應(yīng)程度降低[14]。但隨著翼管神經(jīng)切斷術(shù)的使用，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)其手術(shù)難點及效果主要在于翼管神經(jīng)的暴露、翼管周圍結(jié)構(gòu)保護(hù)和止血，主要因翼管神經(jīng)經(jīng)顱中窩破裂孔-蝶竇前壁-蝶竇底壁-翼腭窩后壁到達(dá)翼腭窩，而翼腭窩具有復(fù)雜的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，稍有不慎易導(dǎo)致出血和副損傷[15]。本研究中，改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)前通過CT顯示翼管及其比鄰的解剖結(jié)構(gòu)，精確定位翼管神經(jīng)，避開了該兩個區(qū)域，經(jīng)蝶篩隱窩入路進(jìn)入蝶竇前壁、底壁和外側(cè)壁，定位暴露翼管神經(jīng)。此外CT圓孔和翼管的連線，與翼管的位置密切相關(guān)，關(guān)注此連線可輔助翼管定位并減少副損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后切斷組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分明顯低于切除組，肺通氣功能指標(biāo)明顯高于切除組，且兩組不良反應(yīng)及短期復(fù)發(fā)率無明顯差異，說明改良后的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)具有更好的臨床療效，能顯著改善AR患者的肺通氣功能，緩解AR臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且不增加并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，與鼻甲部分切除術(shù)治療AR比較，改良鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔翼管神經(jīng)切斷術(shù)臨床療效更優(yōu)，臨床癥狀得到更好緩解，患者的肺通氣功能改善更顯著，患者生活質(zhì)量顯著提高，且具有良好安全性。本研究不足之處在于臨床樣本量較少，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；另外，本研究僅比較了AR患者不同手術(shù)的近期效果，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步延長隨訪時間驗證。

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（收稿日期：2022–08–08）

（修回日期：2022–09–28）