阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征初篩問(wèn)卷的應(yīng)用價(jià)值比較

黃塵瑤 謝于鵬

[摘要]?目的?評(píng)價(jià)Epworth嗜睡量表（Epworth?sleepiness?scale，ESS）、Berlin問(wèn)卷、STOP問(wèn)卷和STOP-Bang問(wèn)卷、NoSAS評(píng)分對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome，OSAHS）的篩查價(jià)值。方法?選擇310例以打鼾為主訴疑似OSAHS患者進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogragph，PSG）記錄，所有患者完成問(wèn)卷及評(píng)分。依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea?hypopnea?index，AHI）將患者分為單純鼾癥組（<5次/h）、輕度組（5～15次/h）、中度組（>15～30次/h）、重度組（>30次/h）。計(jì)算各問(wèn)卷的預(yù)測(cè)和診斷指標(biāo)，評(píng)價(jià)其篩查結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。結(jié)果?以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分的受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）下面積最大分別為0.798和0.787。與其他問(wèn)卷比較，STOP-Bang問(wèn)卷與NoSAS評(píng)分≥7的正確率和敏感度最高，漏診率最低，而特異性、誤診率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各問(wèn)卷診斷比值比：STOP-Bang問(wèn)卷10.18；NoSAS評(píng)分≥7分8.72，NoSAS評(píng)分≥8分8.40；STOP問(wèn)卷6.97；Berlin問(wèn)卷4.32；ESS問(wèn)卷3.25。結(jié)論?STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分≥7分的各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)結(jié)果更優(yōu)，說(shuō)明對(duì)診斷OSAHS有更高的準(zhǔn)確性，篩查能力最強(qiáng)，內(nèi)容簡(jiǎn)明，值得在臨床及科研中推廣。

[關(guān)鍵詞]?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；篩查；Epworth嗜睡量表；Berlin問(wèn)卷；STOP問(wèn)卷；STOP-Bang問(wèn)卷；NoSAS評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R442.8??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.004

Application?value?of?primary?screening?questionnaire?for?obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome

HUANG?Chenyao1，?XIE?Yupeng2

1.Department?of?Stomatology，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?2.Sleep?Medicine?Center，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?value?of?the?Epworth?sleepiness?scale?（ESS），?the?Berlin?questionnaire，?the?STOP?questionnaire，?the?STOP-Bang?questionnaire?and?the?NoSAS?score?in?screening?obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome?（OSAHS）.?Methods?310?suspected?OSAHS?patients?with?snoring?as?the?main?complaint?were?recorded?by?polysomnography?（PSG）?all?night，?and?all?patients?completed?the?questionnaire?and?scoring.?According?to?the?apnea?hypopnea?index?（AHI），?patients?were?divided?into?simple?snoring?group?（<5?times/h），?mild?group?（5-15?times/h），?moderate?group?（>15-30?times/h），?and?severe?group?（>30?times/h）.?The?prediction?and?diagnostic?indicators?of?each?questionnaire?were?calculated?to?evaluate?the?reliability?and?accuracy?of?the?screening?results.?Results?With?AHI?≥5?times/h?as?the?diagnostic?criteria，?the?maximum?area?under?the?receiver?operating?characteristic?curve?（ROC?curve）?of?the?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?was?0.798?and?0.787，?respectively.?Compared?with?other?questionnaires，?the?correct?rate?and?sensitivity?of?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?≥7?were?the?highest，?and?the?missed?diagnosis?rate?was?the?lowest，?while?the?difference?between?specificity，?misdiagnosis?rate?and?positive?predictive?value?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?diagnostic?odds?ratio?of?each?questionnaire?was?10.18?for?STOP-Bang?questionnaire，?8.72?for?NoSAS?score?≥7，?8.40?for?NoSAS?score?≥8，?6.97?for?STOP?questionnaire，?4.32?for?Berlin?questionnaire?and?3.25?for?ESS?questionnaire.?Conclusion?The?results?of?the?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?≥7?are?better，?which?shows?that?the?diagnosis?of?OSAHS?has?higher?accuracy，?the?strongest?screening?ability，?and?the?content?is?concise，?which?is?worthy?of?promotion?in?clinical?and?scientific?research.

[Key?words]?Obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome;?Screening;?Epworth?sleepiness?scale;?Berlin?questionnaire;?STOP?questionnaire;?STOP-Bang?questionnaire;?NoSAS?score

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome，OSAHS）是一種患病率高、危害性大的睡眠呼吸疾病，多導(dǎo)睡眠圖（polysomnoragph，PSG）監(jiān)測(cè)是診斷OASHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，需要特定監(jiān)測(cè)環(huán)境，無(wú)法滿足龐大潛在患者的診斷和治療需求。因此，對(duì)OSAHS的評(píng)價(jià)需要簡(jiǎn)明有效的篩查工具。本研究將臨床常用的Epworth嗜睡量表（Epworth?sleepiness?scale，ESS）、Berlin問(wèn)卷、STOP問(wèn)卷和STOP-Bang問(wèn)卷用于OSAHS篩查評(píng)估；而卿思敏等[1]將新的篩查工具NoSAS評(píng)分引入國(guó)內(nèi)，該評(píng)分內(nèi)容僅簡(jiǎn)單涉及頸圍、肥胖、年齡、打鼾及性別，無(wú)患者自行填寫(xiě)的主觀內(nèi)容，本文對(duì)以上5種問(wèn)卷篩查結(jié)果與PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較評(píng)價(jià)各問(wèn)卷對(duì)OSAHS的篩查和診斷價(jià)值。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源于2011年3月至2012年1月以打鼾為主訴于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠診療中心就診的疑診OSAHS患者310例，其中男266例，女44例；年齡18～74歲，平均（41.06±11.67）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②愿意進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)；③知情同意參加本研究；④有完整的自主行為能力和認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受針對(duì)OSAHS治療者；②確診有嚴(yán)重焦慮、抑郁等疾病者；③確診有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等；④上呼吸道感染期；⑤基本信息資料不全；⑥PSG監(jiān)測(cè)信號(hào)異常，無(wú)法完成數(shù)據(jù)分析。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理審批號(hào)：2022-03-003x）。

1.2??研究方法

1.2.1??問(wèn)卷內(nèi)容??①ESS問(wèn)卷[2]：包括8個(gè)問(wèn)題，受試者根據(jù)自己日間在特定場(chǎng)景中嗜睡頻率進(jìn)行打分（0從不、1很少、2有時(shí)、3經(jīng)常），總分24分，≥9分即為OSAHS高危。②Berlin問(wèn)卷[3]：包括3大組問(wèn)題11小題，打鼾程度、日間嗜睡。③高血壓或肥胖。每組獨(dú)立計(jì)算分值，評(píng)定陽(yáng)性或陰性，最后有兩組或以上陽(yáng)性者即為OSAHS高危。④STOP問(wèn)卷[4]：包括4個(gè)問(wèn)題，即打鼾、嗜睡或疲勞、呼吸暫停、高血壓，選項(xiàng)“是（1分）”或“否（0分）”，總分≥2分即為OSAHS高危。⑤STOP-Bang問(wèn)卷[4]：為STOP問(wèn)卷的衍生問(wèn)卷，在其4個(gè)問(wèn)題基礎(chǔ)上增加4個(gè)問(wèn)題包括體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）超過(guò)35kg/m2、年齡超過(guò)50歲、頸圍超過(guò)40cm、男性，選項(xiàng)“是（1分）”或“否（0分）”，總分≥3分即為OSAHS高危。⑥NoSAS評(píng)分[1]：a.頸圍>40cm計(jì)4分；b.BMI>25kg/m2且<30kg/m2計(jì)3分，≥30kg/m2計(jì)5分。c.打鼾2分；d.年齡>55歲計(jì)4分；e.性別男2分。總分≥8分即為高危，根據(jù)卿思敏等[10]的研究以≥7分為界篩查更靈敏，本研究將兩個(gè)評(píng)分分別入列比較。

1.2.2??一般資料收集??包括性別、年齡、頸圍、身高、體質(zhì)量，詢問(wèn)高血壓、高血糖病史及吸煙和飲酒情況等，BMI由研究者計(jì)算。以亞洲成年人肥胖BMI≥25kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)Berlin問(wèn)卷和STOP-Bang問(wèn)卷BMI項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行ESS問(wèn)卷、Berlin問(wèn)卷和STOP問(wèn)卷評(píng)估[5]。

1.2.3??PSG監(jiān)測(cè)??研究對(duì)象使用美國(guó)偉康公司Alice多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，進(jìn)行整夜不少于7h的連續(xù)PSG監(jiān)測(cè)。要求監(jiān)測(cè)當(dāng)日禁服安眠藥物，禁飲酒，咖啡、可樂(lè)、茶等興奮性飲料。全部數(shù)據(jù)均先自動(dòng)分析，而后由睡眠技師按美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)手冊(cè)2007年的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工分析和校正，睡眠技師對(duì)各問(wèn)卷得分不知情。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情程度判斷依據(jù)參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的OSAHS診治指南[6]：每夜7h的睡眠過(guò)程中呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea?hypopnea?index，AHI）≥5次/h。OSAHS病情程度分級(jí)：?jiǎn)渭凎YAHI<5次/h，輕度AHI?5～15次/h，中度AHI>15～30次/h，重度AHI>30次/h。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用Post-hoc分析。用四格表計(jì)算各問(wèn)卷的診斷相關(guān)指標(biāo)，各指標(biāo)兩兩比較，進(jìn)行c2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線下面積（area?under?curve，AUC）分析評(píng)價(jià)各問(wèn)卷篩查診斷的準(zhǔn)確性，用MedCalc軟件比較各問(wèn)卷AUC大小差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而比較各問(wèn)卷篩查性能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料分析

310例疑似OSAHS患者，依據(jù)AHI將患者分為單純鼾癥組（<5次/h）、輕度組（5～15次/h）、中度組（15～30次/h）、重度組（>30次/h），各組的男性患者均多于女性患者，且重度組女性占比最少，同其他三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。四組患者的年齡、BMI、頸圍、各問(wèn)卷得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。單純鼾癥組患者的年齡比輕中度組小（P<0.05）。單純鼾癥組患者的BMI低于其他三組（P<0.05），重度組顯著高于其他組。單純鼾癥組患者的頸圍顯著小于其他組（P<0.05），重度組高于輕度組。重度組患者的ESS得分和Berlin得分高于其他組（P<0.05）；單純鼾癥組患者的STOP得分低于其他組（P<0.05），重度組最高；各組患者的STOP-?Bang得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單純鼾癥組患者的NoSAS評(píng)分低于其他組（P<0.05），重度組高于輕度組。除上述各項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2??問(wèn)卷的各項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)比較

以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分≥7分外，余問(wèn)卷的敏感度和漏診率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ESS與Berlin比較P<0.05，其余問(wèn)卷比較P<0.001），兩者在所有問(wèn)卷中敏感度最高且漏診率最低，而ESS反之。各問(wèn)卷的特異性和誤診率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在正確率和陰性預(yù)測(cè)值方面，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分≥7分最高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3??診斷準(zhǔn)確性相關(guān)指標(biāo)

以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，得到各問(wèn)卷的AUC分別為：STOP-Bang問(wèn)卷0.798（95%CI：0.730～0.867）；NoSAS評(píng)分0.787（95%CI：0.720～0.854）；STOP問(wèn)卷0.746（95%CI：0.674～0.819）；Berlin問(wèn)卷0.653（95%CI：0.576～0.729）；ESS問(wèn)卷0.638（95%CI：0.559～0.717）。根據(jù)上述結(jié)果所有問(wèn)卷可信區(qū)間AUC>0.5，認(rèn)為此5種問(wèn)卷均具有篩查診斷OSAHS的價(jià)值。再根據(jù)STOP問(wèn)卷、STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分的AUC>0.7，被認(rèn)為有中等的準(zhǔn)確性，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分的整個(gè)可信區(qū)間均>0.7；但Berlin問(wèn)卷和ESS問(wèn)卷的準(zhǔn)確性較低。除ESS和Berlin問(wèn)卷，其他各問(wèn)卷AUC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分的AUC最大，其次為STOP問(wèn)卷。薈萃分析應(yīng)用診斷比值比（diagnostic?odds?ratio，DOR）比較各種問(wèn)卷對(duì)OSAHS預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[7]，以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，ESS、Berlin、STOP、STOP-Bang問(wèn)卷與NoSAS評(píng)分≥8分和≥7分的陽(yáng)性似然比分別為2.21、2.46、2.72、2.24、4.12、2.53，陰性似然比分別為0.68、0.57、0.39、0.22、0.49、0.29，DOR分別為3.25、4.32、6.97、10.18、8.40、8.72，見(jiàn)圖1。

3??討論

本研究中，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分≥7分的敏感度最高，漏診率最低，陰性預(yù)測(cè)值最大，而特異性、誤診率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與其他問(wèn)卷沒(méi)有差異，說(shuō)明兩種問(wèn)卷對(duì)陽(yáng)性檢出能力強(qiáng)，鑒別非患者能力與其他問(wèn)卷相似。在診斷準(zhǔn)確性相關(guān)指標(biāo)方面，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分≥7分相較于其他問(wèn)卷正確率最高，AUC最大，DOR也最大，說(shuō)明兩種問(wèn)卷有更高的準(zhǔn)確性，具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值和診斷價(jià)值。STOP-Bang問(wèn)卷的敏感度、漏診率、陰性預(yù)測(cè)值及AUC均優(yōu)于ESS、Berlin問(wèn)卷和STOP問(wèn)卷，與Pataka等[8]的研究報(bào)道類(lèi)似。

本研究發(fā)現(xiàn)，NoSAS評(píng)分≥7分診斷OSAHS的各預(yù)測(cè)指標(biāo)準(zhǔn)確性均優(yōu)于NoSAS評(píng)分≥8分，說(shuō)明以7分為診斷界值預(yù)測(cè)價(jià)值更高，與其他研究結(jié)果一致[9]。我國(guó)群體中可疑OSAHS的BMI低、發(fā)病年齡早、頸圍較細(xì)，可能是NoSAS評(píng)分以7分為診斷界值的預(yù)測(cè)價(jià)值高于8分診斷界值的原因所在[1]。但本研究中NoSAS評(píng)分≥8分的敏感度、AUC和DOR均不及STOP-Bang問(wèn)卷，因本研究根據(jù)我國(guó)人群肥胖特點(diǎn)將STOP-Bang問(wèn)卷的BMI矯正為≥25kg/m2，故STOP-Bang問(wèn)卷的預(yù)測(cè)診斷準(zhǔn)確性明顯提高，也有研究指出將BMI矯正為≥28kg/m2為最佳值[10]。

本研究中ESS問(wèn)卷的敏感度、漏診率、陰性預(yù)測(cè)值、正確率、AUC和DOR均不及其他問(wèn)卷，其AUC=0.638<0.7，在OSAHS篩查中準(zhǔn)確性較低，該結(jié)果同國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道相似[8，9，11]。Berlin問(wèn)卷雖然敏感度、漏診率、DOR優(yōu)于ESS問(wèn)卷，但其AUC=?0.653<0.7，OSAHS篩查的準(zhǔn)確性亦較低。Berlin問(wèn)卷是國(guó)際上較廣泛應(yīng)用的OSAHS定性診斷工具[12]。Peng等[13]的研究結(jié)論不同，以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，Berlin問(wèn)卷AUC>ESS和STOP-Bang問(wèn)卷，分析原因可能是ESS問(wèn)卷和Berlin問(wèn)卷的條目設(shè)置多為主觀題，部分內(nèi)容存在中西文化及生活方式差異，答案存在一定偏倚，影響問(wèn)卷篩查的準(zhǔn)確性。

同國(guó)內(nèi)外報(bào)道[1，8，11，14-16]研究結(jié)果相似，本研究中STOP-Bang問(wèn)卷與NoSAS評(píng)分的各預(yù)測(cè)指標(biāo)優(yōu)于其他問(wèn)卷，內(nèi)容條目及選項(xiàng)設(shè)置簡(jiǎn)單明朗。STOP-Bang問(wèn)卷在STOP問(wèn)卷的基礎(chǔ)上增加BMI、年齡、頸圍和性別因素，使篩查OSAHS能力更為突出。而NoSAS評(píng)分更為簡(jiǎn)潔，僅包括BMI、年齡、頸圍、性別和打鼾，全部為客觀選擇，不存在主觀選擇性偏差，結(jié)果真實(shí)有效。多年來(lái)大量研究證明性別、年齡、肥胖、頸圍因素與OSAHS有相關(guān)性[14，17-19]。本研究中各組的男性比例均遠(yuǎn)高于女性，女性患者以輕中度為主，而男性患者以重度多見(jiàn)，男性病情較女性嚴(yán)重，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[18-19]。本研究中單純鼾癥組患者的年齡、BMI和頸圍遠(yuǎn)低于其他OSAHS組，符合OSAHS的高發(fā)病人群的特點(diǎn)。

綜上，STOP-Bang問(wèn)卷和NoSAS評(píng)分（≥7分）的各預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確性結(jié)果在本研究的各問(wèn)卷中更符合以上條件，內(nèi)容簡(jiǎn)明易懂，篩查準(zhǔn)確度高，值得在臨床及科研中推廣，尤其在未開(kāi)展PSG監(jiān)測(cè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初篩OSAHS。

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