經(jīng)腹與經(jīng)后腹在腔鏡下腎上腺切除術(shù)比較的Meta 分析

李陽明，楊逸冰，郝 朋，曹 亮，呼廷輝，蔡 濤，崔 曙

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 宜賓 644000；3.峨眉山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 峨眉山 614200）

腎上腺腫瘤（adrenal neoplasm）是泌尿外科常見的腎上腺疾病。近年來隨著人們體檢意識的增強(qiáng)，以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率呈增加趨勢。腎上腺腫瘤包括無功能腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮瘤等，外科手術(shù)是其治療的首選方案。腹腔鏡手術(shù)在目前微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位，也是目前腎上腺疾病外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。從1992 年開展第1例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)至今，已有近30 年[1]。該手術(shù)根據(jù)入路不同，可分為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)和經(jīng)后腹入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，兩種入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]。本文旨在通過Meta 分析比較經(jīng)腹與經(jīng)后腹入路在腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過中英文數(shù)據(jù)庫查找文獻(xiàn)，包括：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、EMbase、Cochrane，手工檢索中國及美國臨床試驗注冊中心。檢索時間從建庫至2022 年4 月1 日。檢索式為主題詞+自由詞，中文檢索式（以知網(wǎng)為例）：（主題：腎上腺（精確））AND（主題：經(jīng)腹膜+經(jīng)腹腔（精確））AND（主題：經(jīng)后腹+腹膜后+后腹腔+經(jīng)腰（精確））AND（摘要：隨機(jī)（精確）），英文檢索式（以PUBMED）為例：((((Adrenalectomy[Title/Abstract]) OR(Adrenalectomies [Title/Abstract])) AND ((Transperitoneal[Title/Abstract]) OR (transabdominal[Title/Abstract]))) AND (Retroperitoneal[Title/Abstract])) AND(randomized controlled trial[Publication Type]OR randomized[Title/Abstract]OR placebo[Title/Abstract])。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對照試驗；②研究對象為腎上腺疾病行腹腔鏡下手術(shù)切除的患者；③干預(yù)措包括經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除和經(jīng)后腹腔鏡下腎上腺切除；④結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率中的一項或幾項。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對照試驗；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非臨床試驗研究，包括動物試驗、個案報道等；④系統(tǒng)評價、綜述、Meta 分析；⑤結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)；⑥無法獲取全文的文獻(xiàn)

1.3 質(zhì)量評價 使用Cochrane 風(fēng)險偏倚評估工具對納入的RCTs 進(jìn)行質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱蔽、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.4 數(shù)據(jù)提取 2 名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別仔細(xì)閱讀全文，獨(dú)立篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。采用資料提取表提取以下信息：題目、作者、年份、樣本量、基線情況，手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率中的一項或幾項。并交叉核對，如遇分歧，與第3 位研究者討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan5.3 和Stata 15.1 對納入的RCTs 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）為效應(yīng)量，二分類資料采用采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應(yīng)量。對研究間異質(zhì)性進(jìn)行分析，采用Q檢驗及I2判斷納入研究的異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.10 且I2＜50%，表示研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.10 或I2＞50%，表明研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若分析結(jié)果異質(zhì)性較大時進(jìn)行敏感性分析，通過漏斗圖及Egger's 檢驗檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 使用中英文檢索式對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，初步檢索出文獻(xiàn)共165 篇，中國知網(wǎng)19篇，萬方65 篇，維普13 篇。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫19 篇，PubMed 14 篇，EMbase 18 篇，Cochrane 17篇，手工檢索中國臨床試驗中心、美國臨床試驗中心0 篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀摘要與全文后篩選出14 篇RCTs。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane 標(biāo)準(zhǔn)對納入的RCTs 進(jìn)行質(zhì)量評價。13 篇文獻(xiàn)提及了隨機(jī)分配方法，1 篇使用住院號奇偶數(shù)進(jìn)行隨機(jī)分配；3 篇文獻(xiàn)提及分配隱藏，11 篇文獻(xiàn)未提及分配隱藏；所有文獻(xiàn)均未采用盲法；所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果均完整、無選擇性報告結(jié)果及其他偏倚來源，見圖2。

圖2 質(zhì)量評價圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間 14 篇[3-16]文獻(xiàn)共納入患者997 例，其中TLA 組489 例，RLA 組508 例，均報道了手術(shù)時間（min），各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=87.2%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組較經(jīng)后腹組手術(shù)時間長，[WMD=9.71，95%CI（5.23,14.20）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖3。

圖3 手術(shù)時間森林圖

2.3.2 術(shù)中估計出血量 14 篇[3-16]文獻(xiàn)共納入患者997 例，其中TLA 組489 例，RLA 組508 例，均報道了術(shù)中估計出血量（ml）。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=87.1%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組較經(jīng)后腹組，術(shù)中估計出血量多[WMD=9.18，95%CI（5.42,12.94）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖4。

圖4 術(shù)中估計出血量森林圖

2.3.3 術(shù)后下床時間 4 篇[11，12，15，16]文獻(xiàn)共納入患者222 例，其中TLA 組109 例，RLA 組113 例，報道了術(shù)后下床時間（d）。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=94.3%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組與經(jīng)后腹組的術(shù)后下床時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.33，95%CI（-0.46,1.12）]（P=0.413），見圖5。

圖5 術(shù)后下床時間森林圖

2.3.4 術(shù)后通氣時間 9 篇[3，6，8-10，12，14-16]文獻(xiàn)共納入患者634 例，其中TLA 組313 例，RLA 組321 例，均報道了術(shù)后通氣時間（h）。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=88.0%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組較經(jīng)后腹組術(shù)后通氣時間長 [WMD=7.90，95%CI（5.57,10.14）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖6。

圖6 術(shù)后通氣時間森林圖

2.3.5 術(shù)后住院時間 12 篇[3-6，8，9，11-16]文獻(xiàn)共納入患者843 例，其中TLA 組419 例，RLA 組424 例，均報道了術(shù)后通氣時間（d）。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2=96.6%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組較經(jīng)后腹組術(shù)后住院時間長[WMD=1.28，95%CI（0.44,2.11）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），見圖7。

圖7 術(shù)后住院時間森林圖

2.3.6 中轉(zhuǎn)開腹率 7 篇[3，5，7，8，14-16]文獻(xiàn)共納入患者572例，其中TLA 組286 例，RLA 組286 例，均報道了術(shù)后通氣時間。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2＜50%，故選用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組與經(jīng)后腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=1.37，95%CI（0.63,2.99），P=0.425]，見圖8。

圖8 中轉(zhuǎn)開腹率森林圖

2.3.7 并發(fā)癥發(fā)生率 11 篇[3-8，11，13-16]文獻(xiàn)共納入患者823 例，其中TLA 組406 例，RLA 組417 例，均報道了并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果示I2＜50%，故選用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量顯示經(jīng)腹組與經(jīng)后腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=1.22，95%CI（0.77,1.95）]（P=0.396），見圖9。

圖9 并發(fā)癥發(fā)生率森林圖

2.4 偏倚檢驗和敏感性分析 對納入數(shù)量超過10 篇文獻(xiàn)的指標(biāo)進(jìn)行偏倚檢驗與敏感性分析，手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯發(fā)表偏倚且具有較好穩(wěn)定性（Egger's testP＜0.05 提示有顯著發(fā)表偏倚）。①手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后住院時間的漏斗圖示納入研究均呈非對稱分布，偏倚檢驗分別為P=0.976、0.616、0.266（Egger's test），表示無顯著發(fā)表偏倚。對文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何1 篇文獻(xiàn)對本次Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性，見圖10～圖15；②并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖示納入研究基本呈對稱分布，偏倚檢驗P=0.874（Egger's test），表示無顯著發(fā)表偏倚。對文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何1 篇文獻(xiàn)對本次Meta 分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性，見圖16～圖17。

圖10 手術(shù)時間漏斗圖

圖11 手術(shù)時間敏感性分析圖

圖12 術(shù)中估計出血量漏斗圖

圖13 術(shù)中估計出血量敏感性分析圖

圖14 術(shù)后住院時間漏斗圖

圖15 術(shù)后住院時間敏感性分析圖

圖16 并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

圖17 并發(fā)癥發(fā)生率敏感性分析圖

3 討論

腎上腺腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，療效可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，不符合目前的微創(chuàng)外科理念，較新的技術(shù)有機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。研究表明[17]，相較于腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除可以減少并發(fā)癥及住院時間，但費(fèi)用會大大增加；而腹腔鏡腎上腺切除術(shù)經(jīng)過近30 年的發(fā)展，已相當(dāng)完善，不僅微創(chuàng)，且費(fèi)用相對較低，是當(dāng)前的首選手術(shù)方案。腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)經(jīng)腹入路的優(yōu)點(diǎn)是操作空間較大、解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，缺點(diǎn)是較易損傷腹腔臟器、造成腸粘連；經(jīng)后腹入路的優(yōu)點(diǎn)是可直接到達(dá)腎上腺、避免腹腔臟器干擾，缺點(diǎn)是操作空間小、需人工建立操作空間、解剖結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)。

既往研究表明[3，12，13]，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面，RLA 較TLA 具有顯著優(yōu)勢。為進(jìn)一步探討腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)兩種常用手術(shù)入路的療效，為臨床手術(shù)入路的選擇提供科學(xué)的依據(jù)，本研究通過納入14 篇RCTs 行Meta 分析，通過偏倚檢驗和敏感性分析表明本研究無明顯發(fā)表偏倚且具有良好穩(wěn)定性，結(jié)果顯示RLA 在手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于TLA，在術(shù)后下床時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率中兩種入路無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究納入全為RCT 文獻(xiàn)，病例數(shù)量相對較多，因而較其減少了選擇偏倚。研究顯示[9，14]，RLA 與TLA 的手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果與其相反，分析可能的原因為外科醫(yī)生行右側(cè)TLA 所需的平均時間減少，與RLA 相當(dāng)，因此外科醫(yī)生手術(shù)熟練度也是影響手術(shù)時間的一個重要因素。Kook Y 等[18]的一項回顧性研究顯示，RLA 較TLA 在手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間方面具有優(yōu)勢，本研究與該研究結(jié)果一致；其術(shù)中出血量在兩種入路中無明顯差別，分析其原因可能是由于TLA 大多數(shù)用于腫瘤直徑＞6 cm 的患者，具有較明顯的主觀選擇性。Vrielink OM 等[19]的一項多中心回顧性研究顯示，基線一致的情況下，在手術(shù)時間、失血量、并發(fā)癥方面，不論腫瘤大小，RLA均明顯優(yōu)于TLA，但此項研究時間跨度較長，TLA治療的患者從1997-2013 年不等，而RLA 治療的患者從2008-2013 年不等，因此在時間上存在選擇偏倚；此外RLA 的學(xué)習(xí)曲線較TLA 相對較長。

本研究的局限性在于納入的文獻(xiàn)中有1 篇未描述基線情況，納入的國外相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺乏亞組分析（如腫瘤分類、全切或部分切、腫瘤大小、左側(cè)或右側(cè)、國內(nèi)國外等），亞組分析能更準(zhǔn)確的顯示出各手術(shù)入路的效果。此外，納入的所有文獻(xiàn)均未使用盲法（因手術(shù)前必須告知患者并簽署手術(shù)同意書后才能手術(shù)）。

綜上所述，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高，患者樣本量相對較多，具有說服力。RLA 較TLA 在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)理念，可為臨床手術(shù)入路選擇提供一定科學(xué)參考；但對于不同腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤分類、術(shù)中安全性等情況，也可根據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗及手術(shù)室硬件設(shè)施等條件決定不同手術(shù)方式。