熒光造影監(jiān)測下應(yīng)用組合夾閉技術(shù)治療前交通動脈瘤102例

陳江偉，張樂，劉希光

作者單位：連云港市第一人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院）神經(jīng)外科，江蘇 連云港222000

前交通動脈（ACoA）動脈瘤是顱內(nèi)最常見的動脈瘤之一，在破裂顱內(nèi)動脈瘤中約23%～40%，占未破裂動脈瘤的12%～15%［1］。而ACoA 復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)深，分支血管多，自身變異多，故此處動脈瘤破裂后，往往死亡率高，且存活下來的病人通常會有永久性的神經(jīng)、行為或認(rèn)知的后遺癥［2］。本研究回顧性地研究行顯微外科夾閉的102例ACoA動脈瘤，討論分析復(fù)雜ACoA動脈瘤的夾閉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1臨床資料 回顧性收集2018 年1 月至2020年9月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院行顯微外科夾閉的所有ACoA 動脈瘤病人的臨床資料，排除自身基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重者（例如既往腦卒中病史遺留神經(jīng)癥狀等），共收集102 例ACoA 動脈瘤病例資料。其中99例為已破裂動脈瘤并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，未破裂動脈瘤3例；男性55例，女性47例；年齡范圍37～78 歲，年齡（55.7±10.2）歲。入院時臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛87例，惡心嘔吐41例，意識障礙18例。既往病史：54例既往有高血壓病史，5例有腦梗死病史，3例糖尿病病史。術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級60例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級14 例，Ⅳ級7 例，Ⅴ級0 例。術(shù)前改良的Fisher 分級：0 級2 例，Ⅰ級21 例，Ⅱ級3 例，Ⅲ級53 例，Ⅳ級23 例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2影像資料 所有病人入院時進(jìn)行了頭顱CT和頭顱CT 血管造影（CTA）檢查，其中25 例為進(jìn)一步確定動脈瘤情況進(jìn)行了數(shù)字減影技術(shù)（DSA）檢查。術(shù)中動脈瘤夾閉前、夾閉后均行一次或多次熒光造影檢查。102 例動脈瘤病人中共發(fā)現(xiàn)112 個動脈瘤，有9例是多發(fā)動脈瘤，有1例有3個動脈瘤。

1.1.3動脈瘤分型 參考相關(guān)文獻(xiàn)［1，3-4］，按照動脈瘤與載瘤動脈交界處的曲面關(guān)系分成以下三種類型：Ⅰ型，動脈瘤瘤頸與載瘤動脈形成曲面是單曲面，即真ACoA 動脈瘤。Ⅱ型，動脈瘤頸與載瘤動脈形成曲面是雙曲面，即分叉處動脈瘤。Ⅲ型，動脈瘤與載瘤動脈形成曲面是三曲面，即動脈瘤與前交通動脈、AI、A2 接觸。再按照動脈瘤所占載瘤動脈的管徑大小比例再分成兩種亞型，A 型即動脈瘤頸所占載瘤動脈周長＜50%；B 型即動脈瘤頸所占載瘤動脈周長＞50%（圖1）。

圖1 前交通動脈（ACoA）動脈瘤的不同分型和“夾閉線”示意圖

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)入路及夾閉方式 診斷為ACoA 動脈瘤的病人均行外科手術(shù)夾閉，以眶外側(cè)鎖孔入路為主，以手術(shù)過程中完全暴露瘤頸為基礎(chǔ)，確定手術(shù)側(cè)別。運用合適的夾閉方式，選擇對應(yīng)動脈瘤夾。要保證動脈瘤的夾閉完全和載瘤動脈、分支血管及周圍其他血管的血流通暢。合并腦內(nèi)血腫者，應(yīng)在保護腦組織、周圍血管的前提下盡量清除血腫。根據(jù)動脈瘤分型和ACoA 復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)，將“夾閉線”（即動脈瘤夾放置位置的虛擬延長線）的概念引入，并按照數(shù)量的多寡對其進(jìn)行分類，初步分為三種夾閉方式（如圖1）：①單線夾閉（夾閉線僅有1條），分兩種情況：第一種（ⅠA）在“夾閉線a”位置放置一枚動脈瘤夾（直夾或開窗夾），通常情況下“夾閉線”與ACoA 相平行，以夾閉瘤頸。第二種（ⅡA-1）對側(cè)A1缺如情況下，ACoA 與同側(cè)A2近于共線狀態(tài)，在“夾閉線a”置入一枚動脈瘤夾（直夾或彎夾）即可實現(xiàn)瘤頸的完全閉塞，在一般情況下“夾閉線a”可與ACoA 或同側(cè)A2 垂直或者平行；②雙線夾閉（夾閉線有2條），分三種情況：第一種（ⅠB）：即先在“夾閉線a”位置放置一枚動脈瘤夾，夾閉大部分瘤頸，再在“夾閉線b”的位置放置一枚迷你夾（ab 線），或者在“夾閉線c”位置放置一枚有窗夾（ac 線），用來閉塞剩余部分瘤頸。第二種（ⅡA-2），往往由于動脈瘤自身體積，一枚動脈瘤夾雖能夾閉但不夠牢固。先在“夾閉線a”的位置放置一枚瘤夾，再在“夾閉線b”位置以大致平行于上一枚瘤夾放置一枚動脈瘤夾（ab 線），“夾閉線”可與ACoA 及同側(cè)A2 平行或者垂直。第三種（ⅡB-1）型，先在“夾閉線a”位置放置一枚直夾，再沿“夾閉線b”放置一枚直夾或迷你夾，形成“夾角式”夾閉（ab 線）。③多線夾閉（三條夾閉線）：第一種（ⅡB-2）沿“夾閉線a”放置一枚動脈瘤夾，再沿“夾閉線b”和“夾閉線c”各放置一枚動脈瘤夾，以形成“夾角式夾閉”（abc 線）使動脈瘤瘤頸完全閉合。第二種（Ⅲ），動脈瘤往往涉及血管多，需分步夾閉，先在“夾閉線a”位置放置一枚動脈瘤夾夾閉同側(cè)A2 上的部分瘤頸，再“夾閉線b”放置一枚開窗夾夾閉ACoA 上的部分瘤頸，最后在“夾閉線c”部位選擇放置一枚迷你夾夾閉最后部分瘤頸（abc 線）。其中，在同一個夾閉線上既可放置多個動脈瘤夾，并且同一種分型動脈瘤間還可選擇不同的夾閉方法。

1.2.2術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中常規(guī)應(yīng)用電生理（如體感誘發(fā)電位等）檢測血流狀況。在夾閉動脈瘤前、夾閉后均行ICG熒光造影檢查。

1.2.3術(shù)后評估和出院后隨訪 術(shù)后1 天、1 周、1月、3 個月對病人進(jìn)行常規(guī)的頭顱CT 復(fù)查，觀察動脈瘤位置、術(shù)區(qū)有無出血等；術(shù)后3個月內(nèi)對病人行頭顱CTA 檢查。若CTA 檢查發(fā)現(xiàn)有瘤頸殘余或動脈瘤復(fù)發(fā)等情況，則需對病人加做一次頭顱DSA 檢查。術(shù)后3～6 月內(nèi)按照格拉斯哥預(yù)后評分法（GOS）開展預(yù)后評估，GOS 預(yù)后評分可經(jīng)門診檢查或由電話回訪確認(rèn)：5 分為恢復(fù)較好（正常生活可有輕度缺陷）；4分為恢復(fù)一般（輕度殘疾但可獨立生活）；3分為明顯殘疾（意識清醒但無法獨立生活）；2 分為植物狀態(tài)（有生命體征但無自主意識）；1分為死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究運用Excel 對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整理，采用R Studio 4.0.3 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中計數(shù)資料采用例（%）表示。針對分類資料比較，擬采用χ2檢驗；對于滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用單因素方差分析；針對等級資料，擬采用kruskal-wallis檢驗。為探索不同動脈瘤分型下不同夾閉方式的預(yù)后情況，本研究針對不同分型進(jìn)行了分層分析。為排除基線不平衡變量對結(jié)果的影響，擬進(jìn)一步針對基線情況比較中P值小于0.2的變量進(jìn)行敏感度分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同夾閉方式組基線情況102 例ACoA 動脈瘤中，60 例采用單線夾閉，35 例采用雙線夾閉，7 例采用多線夾閉。不同夾閉方式間的基線情況見表1。除術(shù)前GCS 分?jǐn)?shù)外，其余基線信息P值均大于0.2，可認(rèn)為基線間基本平衡。對術(shù)前GCS 分?jǐn)?shù)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 前交通動脈（ACoA）動脈瘤102例基線情況

2.2 手術(shù)結(jié)果

2.2.1不同夾閉方式預(yù)后情況 術(shù)后3～6月時，102例ACoA 動脈瘤中，有79 例預(yù)后良好（GOS 評分為4分和5分），16例預(yù)后較差（GOS評分為2分和3分），死亡7 例，總體預(yù)后良好率77.4%。不同夾閉方式預(yù)后良好的比例：單線夾閉70.0%（42∕60）、雙線夾閉88.6%（31∕35）、多線夾閉85.7%（6∕7）（χ2=5.00，P=0.083），各夾閉方式預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，簡單單線型（ⅠA）21例，預(yù)后良好80.9%（17∕21）；復(fù)雜單線型（ⅠB）17 例，預(yù)后良好64.7%（11∕21）；簡單雙線型（ⅡA）24例，預(yù)后良好70.8%（17∕24）；復(fù)雜雙線型（ⅡB）36 例，預(yù)后良好83.3%（30∕36）；復(fù)雜三線型（Ⅲ）4例，預(yù)后良好100%。

2.2.2病人基本特征之間預(yù)后的比較 不同類型的動脈瘤，他們對應(yīng)的病人的預(yù)后的差異如表2 所示。僅GCS 評分、Hunt-Hess 分級和改良Fisher 分級對預(yù)后影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。GCS 評分越高，Hunt-Hess 分級和改良Fisher 分級級別越低，預(yù)后良好的比例越高。

表2 前交通動脈（ACoA）動脈瘤102例不同預(yù)后的基本特征比較∕例（%）

2.2.3不同類型的動脈瘤不同夾閉方法之間的預(yù)后比較 不同類型的動脈瘤，不同夾閉方法之間的預(yù)后均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。但從百分比上看，雙線夾閉與多線夾閉較單線夾閉預(yù)后良好比例大。

表3 前交通動脈（ACoA）動脈瘤102例各夾閉方法中預(yù)后良好的比例∕例（%）

2.3 臨床結(jié)局共7 例死亡，其中4 例由于大范圍腦梗死死亡；2 例因原發(fā)肺部疾病加重，呼吸衰竭死亡；1例因術(shù)后的突發(fā)心跳呼吸驟停死亡。術(shù)后1周有明顯腦梗表現(xiàn)且經(jīng)影像證實的7 例，分別是：ⅠA型5例，ⅡA型2例。術(shù)后3月內(nèi)出現(xiàn)腦積水7例：ⅠA 行1 例；ⅠB 型2 例；ⅡB 型4 例。其中4 例于我院行腦積水分流手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后癲癇1例，經(jīng)控制后病人預(yù)后良好。術(shù)后半年內(nèi)隨訪有明顯肢體偏癱（肌力≤3 級）3 例。術(shù)后1 年內(nèi)影像學(xué)檢查未見動脈瘤復(fù)發(fā)。另外，伴顱內(nèi)血腫病人的預(yù)后相對其他無血腫病人較差（66.7%）。

2.4 典型病例女，57 歲，突然言語不清伴有惡心嘔吐4 h。入院CTA 顯示ACoA 動脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為ⅡA型；采用雙線夾閉法夾閉動脈瘤。參見圖2。

圖2 女，57歲，雙線夾閉法夾閉前交通動脈（ACoA）動脈瘤：A為頭顱CT；環(huán)池、外側(cè)裂和縱裂大范圍蛛網(wǎng)膜下腔出血；B為頭顱CTA；ACoA動脈瘤，指向前方（箭頭所示）；C為熒光造影顯示動脈瘤及周圍血管；D為采用雙線夾閉法夾閉動脈瘤；E～F為術(shù)后1月復(fù)查CTA；ACoA動脈瘤、雙側(cè)A2、回返動脈等血流通暢，未見殘留動脈瘤頸（箭頭所示），動脈瘤夾在位（箭頭所示）

2.5 敏感性分析在比較不同夾閉方式的基線情況中，術(shù)前GCS 分?jǐn)?shù)在兩組間存在差異。由于GCS小于10分的情況在組間分布極其不均，剔除GCS小于10 分的情況后，組間GCS 分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為排除由于術(shù)前GCS 分?jǐn)?shù)在三組間不平衡對結(jié)果帶來的影響，我們進(jìn)一步排除術(shù)前GCS 分小于10 的病人，進(jìn)行了敏感性分析。三組間比較結(jié)果如表4 所示。排除術(shù)前GCS 分小于10 的病人后，92 例納入分析，不同分型下不同夾閉方式預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但從百分比來看，雙線夾閉預(yù)后良好比例仍較單線夾閉高。

表4 GCS≥10分的ACoA動脈瘤92例中各夾閉方法預(yù)后良好的病例統(tǒng)計∕例（%）

3 討論

在當(dāng)前，治療ACoA 動脈瘤的主要方式依然是開顱夾閉治療和介入栓塞治療。盡管現(xiàn)代神經(jīng)介入治療發(fā)展較快，但由于ACoA 復(fù)合體存在ACoA 開窗變異、單側(cè)A1 缺如或發(fā)育不良等解剖變異，開顱夾閉治療仍是一項重要的治療方法［5］。ACoA 動脈瘤因為其部位較深，破裂出血導(dǎo)致腦血腫的概率在顱內(nèi)動脈瘤中僅僅比大腦中動脈分叉處動脈瘤低一點，手術(shù)過程中需盡可能在不損傷血管、腦組織的情況下清除血腫［6］。臨床手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作和手術(shù)經(jīng)驗與病人的預(yù)后緊密相連，尊重手術(shù)規(guī)則，有效、安全地進(jìn)行手術(shù)，確保最佳的動脈瘤夾閉和對周圍血管結(jié)構(gòu)的保護是至關(guān)重要的［5］。

在本研究中顯示GCS評分越高，Hunt-Hess分級和改良Fisher分級級別越低，預(yù)后良好的比例越高。這一個結(jié)論與陳毅斌等［7］在730 例ACoA 動脈瘤病人預(yù)后影響因素分析中得到的結(jié)論是相符的。梁紅軍［8］也認(rèn)為Hunt-Hess 分級Ⅴ級和合并腦血管痙攣是病人預(yù)后不良的獨立危險因素。通常情況下GCS 評分越高，Hunt-Hess 分級和改良Fisher 分級級別越低的病人，意味著病人臨床癥狀輕，出血量少，手術(shù)就相對順利，從而影響著預(yù)后［9］。

臨床經(jīng)驗表明，當(dāng)面對瘤體大，瘤頸寬，與周圍血管密切的動脈瘤時，單個夾子夾閉這些動脈瘤，動脈瘤頸就容易殘留，從而導(dǎo)致動脈瘤的復(fù)發(fā)。這種情況下，我們就會采取多個動脈瘤夾組合的方式進(jìn)行夾閉且重建完整的載瘤血管。Ishikawa 等［10］針對大腦中動脈瘤夾閉的概念提出了夾閉線的概念，表明在動脈瘤夾閉過程中有最佳閉合線的概念。謝曉曉等［11］對于大腦中動脈M1 分叉處動脈瘤的具體夾閉方式進(jìn)行了更為充分詳細(xì)的闡述。

在本研究中，ⅠA 型和ⅠB 型的動脈瘤瘤頸完全在ACoA 上，而ACoA 的分支多起源于上壁、后壁［12］，在夾閉指向向上和向后的動脈瘤時，往往需要多次造影和調(diào)整動脈瘤夾位置，保障分支血管通暢。動脈瘤瘤體指向前方和下方者，在分離瘤頸后以平行于ACoA 置入瘤夾即可；瘤頂指向上時，動脈瘤常位于兩側(cè)A2 之間，顯露ACoA 復(fù)合體有時需切除部分腦直回，可從兩側(cè)A2 間垂直于ACoA 方向置入動脈瘤夾，抑或是選用開窗動脈瘤夾，跨過一側(cè)A2，以平行于ACoA 的角度進(jìn)行夾閉。動脈瘤瘤體指向后方的動脈瘤顯露時較為困難，往往需要比較長的時間和耐心，在暴露完全后，從兩側(cè)A2 之間以與ACoA 相垂直的方向夾閉瘤頸，避免對側(cè)A2 在視野遠(yuǎn)處從而導(dǎo)致的誤夾。ⅠB 型往往瘤頸較大，單一動脈瘤夾無法做到有效地完全夾閉，手術(shù)者應(yīng)先確定夾閉線的大致方位，用瘤夾形成夾閉線的大部分，然后再處理剩余瘤頸部殘余。臨床手術(shù)時，當(dāng)面對由于ACoA 復(fù)合體位置較深，限制了操作空間的情況時，追求完美形成預(yù)估的動脈瘤夾閉線是不現(xiàn)實的，此時需手術(shù)者根據(jù)動脈及動脈瘤的位置、有無側(cè)支循環(huán)、有無血流代償?shù)惹闆r，用動脈瘤夾組合形成新的夾閉線對其進(jìn)行夾閉。ⅡA型動脈瘤在ACoA 與大腦前動脈瘤A2 段形成的分叉處，動脈瘤頸偏小，此處動脈瘤可用1 枚動脈瘤夾在視野下直接夾閉。需要注意的是，Heubner 回返動脈、眶額動脈多起源于此段［13］。在此型動脈瘤的夾閉過程中，要充分注意并保護分支血管，必要時可多次行ICG 熒光造影觀察血管通暢情況。ⅡB 型和Ⅲ型動脈瘤往往動脈瘤瘤頸累及范圍大，瘤體體積較大，有時很難完全暴露動脈瘤周圍的血管，尤其是對側(cè)的大腦前A1 段和A2 段。這種情況下，可臨時阻斷雙側(cè)A1，使動脈瘤張力減小，為顯露動脈瘤頸和放置動脈瘤夾騰出空間，必要時可細(xì)針抽吸或電凝塑形。在面對不規(guī)則動脈瘤以及動脈瘤包含子瘤等復(fù)雜狀況時，術(shù)者不僅要考慮夾閉方式和動脈瘤夾的選擇，而且還要考慮多個動脈瘤夾的夾閉順序，以避免在術(shù)中動脈瘤瘤頸撕脫導(dǎo)致破裂出血。本研究將動脈瘤分成5 種類型，并借此對夾閉方式進(jìn)行分類，統(tǒng)計病人的術(shù)后并發(fā)癥如腦梗死、腦積水、腦出血等發(fā)生率與陳毅斌等［7］對730 例ACoA 動脈瘤的病人研究相似，偶有肢體偏癱和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，但總體預(yù)后較好。

多動脈瘤夾組合夾閉技術(shù)應(yīng)用于此類動脈瘤是非常合適的，可以在術(shù)中根據(jù)動脈瘤的實際情況判斷合適的“夾閉線”，可用一枚或多枚動脈瘤夾組合形成“夾閉線”。此外，在一些較為復(fù)雜的動脈瘤，比如在ACoA 上遠(yuǎn)離術(shù)者的動脈瘤的時候，可以應(yīng)用“反向尖樁柵欄”技術(shù)，這樣就不需要困難地從動脈瘤囊中分離出粘連的穿支動脈也能很好的夾閉動脈瘤頸［14］。還有，顯露和處理位置深在的復(fù)雜動脈瘤需較長時間的臨時阻斷，此時采用大腦前動脈搭橋技術(shù)可以保護遠(yuǎn)端的血供［15］。在動脈瘤巨大且內(nèi)有血栓時，貿(mào)然夾閉會引起血栓脫落等，此時可臨時阻斷載瘤動脈，切開動脈瘤壁取出血栓后，再將其夾閉［16］。當(dāng)ACoA 本身出現(xiàn)開窗等變異時，動脈瘤往往與周圍分支血管關(guān)系密切，在此情況下難以在保證載瘤血管通暢的情況下完全夾閉動脈瘤頸，可以采取近端動脈瘤完全夾閉，遠(yuǎn)端大腦前動脈側(cè)側(cè)吻合的方式保證對遠(yuǎn)端的血流供應(yīng)。

近年來，術(shù)中監(jiān)測的方式也在飛速發(fā)展。ICG熒光造影技術(shù)自2003年首次應(yīng)用于腦動脈瘤手術(shù)，逐漸在顱腦血管領(lǐng)域廣泛使用。它操作簡便、快速、無創(chuàng)，可在5～10 min 后再次重復(fù)，且具有良好的空間分辨率，可以很好地評價瘤頸殘留和載瘤血管內(nèi)血流情況［17］。必要時可以借此調(diào)整動脈瘤夾，以達(dá)到最佳的手術(shù)結(jié)果。現(xiàn)在，結(jié)合增強現(xiàn)實技術(shù)的ICG 熒光造影技術(shù)還可以在白光下通過顯微鏡目鏡直接觀察血液流動，而不用切換顯示，提高了術(shù)者對于3D解剖學(xué)的理解，更好的為手術(shù)作出貢獻(xiàn)［18］。

文中數(shù)據(jù)分析顯示不同分型下不同夾閉方式預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在排除GCS 評分不同的情況下，這一結(jié)果并未改變。但僅從P值來判斷結(jié)果是否有差異具有一定的局限性。Mamrhein 等［19］在2019年發(fā)表統(tǒng)計學(xué)家聯(lián)合聲明，該聲明強調(diào)了設(shè)定一個武斷的統(tǒng)計學(xué)界限（如P＞0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義）會誤導(dǎo)讀者對于研究結(jié)果的理解，對研究結(jié)果的解讀必須結(jié)合具體數(shù)據(jù)。從本研究中不同分型下不同夾閉方式預(yù)后的具體數(shù)據(jù)來看，存在雙線夾閉預(yù)后優(yōu)于單線夾閉的潛在可能性；未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是納入病例數(shù)不足所致。

綜上所述，應(yīng)用雙線∕多線多瘤夾組合夾閉技術(shù)治療ACoA 動脈瘤相較于單線夾閉治療來說具有潛在優(yōu)勢，可以對改善病人預(yù)后起到積極作用。