子宮腺肌癥對妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響

孫傳青, 李克婷, 楊宏宇, 任 敏

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲醫(yī)學科, 上海 201204)

子宮腺肌癥是一種良性子宮疾病,其特征是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)位于子宮肌層深處,在婦女育齡期發(fā)病率很高,可導致痛經(jīng)、不孕、性交困難等[1-2]。近年高齡孕產(chǎn)婦增加,妊娠合并子宮腺肌癥的發(fā)病率一直增加[3]。研究表明子宮腺肌癥與多重產(chǎn)次有關(guān),但并不影響體外受精治療時受精卵的著床[4]。也有研究認為子宮腺肌癥會導致受精卵著床率和體外受精時“優(yōu)質(zhì)”胚胎植入率減低[5-6]。因此,子宮腺肌癥與低生育能力之間的關(guān)系仍然存在爭議。本研究回顧性分析妊娠合并孤立性子宮腺肌癥的妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局,探討子宮腺肌癥對妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019年1月—2021年10月在同濟大學附屬第一婦嬰保健院就診且病史資料完整的3 300名孕產(chǎn)婦進行研究。根據(jù)是否患有子宮腺肌癥分為腺肌癥組和對照組。腺肌癥組241例,年齡2545歲,平均(34.20±4.19)歲,婦科及超聲檢查只患有子宮腺肌癥;對照組3 059例,年齡2146歲,平均(30.66±3.39)歲,婦科及超聲檢查未見明顯異常。研究對象以35歲為界線分為2個亞組(≥35歲組和<35歲組)。腺肌癥組根據(jù)受孕方式分為輔助生殖技術(shù)組和自然受孕組2個亞組。排除標準: 子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變、附件或盆腔內(nèi)膜異位癥、雙胎或多胎妊娠、既往子宮肌瘤、腺肌癥和宮頸手術(shù)史及病歷資料不全者。

1.2 儀器和方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀,配備腔內(nèi)探頭,頻率59 MHz。常規(guī)于妊娠79周進行經(jīng)陰道超聲檢查以確認妊娠時間,并評估子宮和附件。子宮腺肌癥的診斷主要依據(jù)超聲聲像圖,根據(jù)之前的研究需存在以下2項或2項以上的標準[7-9]: (1) 與肌瘤無關(guān)的球形子宮;(2) 子宮肌層回聲粗糙、不均勻;(3) 子宮肌層前后不對稱;(4) 子宮肌層內(nèi)部囊性病變;(5) 子宮肌層內(nèi)存在短線樣強回聲;(6)子宮內(nèi)膜-肌層界面不清晰。并排除附件和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的存在。

查閱納入研究人群的病歷資料,記錄產(chǎn)婦分娩時的年齡、懷孕次數(shù)、受孕方式、分娩方式、是否有早產(chǎn)、胎膜早破、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、前置胎盤、妊娠期糖尿病、子癇前期、低體重兒、巨大兒、宮頸機能不全等情況。

流產(chǎn)診斷標準: 妊娠<28周。早產(chǎn)診斷標準: 妊娠<37周分娩。胎膜早破診斷標準: 產(chǎn)程發(fā)動之前的胎膜破裂。妊娠期糖尿病診斷標準,孕婦進行75 g糖耐量試驗,滿足以下指標其一即可診斷: 空腹血糖≥5.1 mmol/L、餐后1 h≥10 mmol/L、餐后2 h≥8.5 mmol/L。子癇前期診斷標準: 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg伴尿蛋白≥0.3 g/24 h,或隨機蛋白尿(+)。低兒診斷標準: 胎兒出生體重<2 500 g。巨大兒診斷標準: 胎兒出生體重≥4 000 g[10]。宮頸機能不全是臨床診斷,在本研究中定義行宮頸環(huán)扎術(shù)者。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入病史資料完整的孕婦3 300例,其中妊娠早期經(jīng)陰道超聲確診為孤立性腺肌癥者241例,平均年齡為(34.20±4.19)歲,高于對照組平均年齡,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。腺肌癥組中47例(47/241,19.5%)孕婦不能自然受孕選擇試管受孕,高于對照組例(221/3 059,7.2%)試管受孕比例,兩者試管受孕比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);腺肌癥組的孕產(chǎn)婦更傾向選擇剖宮產(chǎn)(46.9%vs39.3%,P<0.001)。腺肌癥組平均懷孕次數(shù)為(2.56±1.48)次,高于對照組平均懷孕次數(shù)為(1.75±1.03)次,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 腺肌癥組與對照組一般臨床資料比較

2.2 妊娠并發(fā)癥和結(jié)局比較

腺肌癥組胎膜早破發(fā)生率低于對照組(12.8%vs20.5%),腺肌癥組妊娠相關(guān)并發(fā)癥及結(jié)局,子癇前期、妊娠糖尿病、宮頸機能不全環(huán)扎、前置胎盤、早產(chǎn)、低體重兒發(fā)生比例均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。巨大兒和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率,在兩組間無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 腺肌癥組與對照組妊娠并發(fā)癥和結(jié)局比較

2.3 腺肌癥組輔助生殖和自然受孕亞組間妊娠并發(fā)癥和結(jié)局比較

腺肌癥自然受孕組胎膜早破的發(fā)生率高于輔助生殖組組(15.4%vs4.2%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其他結(jié)果輔助生殖組與自然受孕組無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 子宮腺肌癥輔助生殖和自然受孕亞組妊娠并發(fā)癥和結(jié)局的比較

2.4 暴露因素(年齡、懷孕次數(shù))對妊娠并發(fā)癥及結(jié)局的影響

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,考慮子宮腺肌癥因素后,在本研究年齡段內(nèi),僅≥35歲亞組流產(chǎn)的發(fā)生率較<35歲亞組稍高,對子癇前期、妊娠糖尿病、宮頸機能不全、前置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生無明顯影響(P<0.05)。懷孕次數(shù)與宮頸機能不全、胎膜早破、流產(chǎn)發(fā)生率的增加有關(guān),對子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產(chǎn)無明顯影響(P<0.05),見表4。

表4 暴露因素(年齡、懷孕次數(shù))對妊娠并發(fā)癥及結(jié)局的影響

續(xù)表

3 討 論

子宮腺肌癥的發(fā)病率較高,可導致痛經(jīng)、不孕、性交困難等,對育齡期女性影響較大。子宮腺肌癥通常與附件和盆腔的子宮內(nèi)膜異位癥同時存在,研究表明子宮腺肌癥及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥會導致不同的妊娠結(jié)局[11]。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分泌的炎性物質(zhì)會影響受精卵的著床,增加不孕的風險,以往的研究未排除子宮內(nèi)膜異位癥這一影響因素。目前單獨探討子宮腺肌癥與妊娠結(jié)局之間關(guān)系的研究較少,故本研究在早孕期行陰道超聲檢查,并詳細詢問病史,排除內(nèi)膜異位癥的存在,減少子宮內(nèi)膜異位癥導致的盆腔粘連、輸卵管積液等因素的干擾,僅研究子宮腺肌癥與產(chǎn)科并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)。

發(fā)生子宮腺肌癥時,異位的子宮內(nèi)膜誘導周圍肌層增生和肥厚,導致子宮彌漫性增大[12],子宮肌層功能受損、肌層增厚、硬度增加[13]。子宮收縮及肌層硬度增加可導致宮腔壓力上升及宮頸機能障礙,這可能也與子宮腺肌癥孕婦早產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。以往研究報道顯示32周之前出生的嬰兒有更多的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,故本研究在28周與37周之間再選取32周作為一截斷值[14],將早產(chǎn)組(<37周)分為3236+6周和2831+6周2個亞組,結(jié)果腺肌癥組孕婦3236+6周和2831+6周早產(chǎn)發(fā)生率均明顯高于對照組。這與之前的研究結(jié)果是一致的,子宮腺肌癥確實增加了孕婦早產(chǎn)的風險[15]。且存在隨孕周增加子宮腺肌癥導致早產(chǎn)率增加的可能性,這可能與子宮增大宮腔壓力進一步增加有關(guān)。同時子宮腺肌癥會分泌較多的炎性物質(zhì),如前列腺素,這是引起子宮收縮的潛在原因[12]。本研究對比了腺肌癥組和對照組宮頸機能不全的發(fā)生率,結(jié)果顯示腺肌癥增加了孕婦宮頸機能不全發(fā)生的風險,腺肌癥組宮頸機能不全的發(fā)生率約為對照組的5倍(4.9%vs0.8%)。另外子宮腺肌癥炎性物質(zhì)的高水平表達可能在妊娠期糖尿病發(fā)生中發(fā)揮作用[16]。

本研究結(jié)果中腺肌癥組前置胎盤發(fā)病率約為對照組的6倍(2.9%vs0.5%),與之前研究一致。子宮腺肌癥的存在會影響胎盤的植入與移動,增加前置胎盤的風險[17]。子宮內(nèi)膜結(jié)合帶(junctional zone endometrium, JZE)是子宮內(nèi)膜與肌層的連接帶,JZE收縮和增厚的變化受年齡、雌二醇和孕酮激素濃度的影響,而JZE會對妊娠產(chǎn)生影響[18],該研究同時指出子宮腺肌癥時會破壞JZM的收縮機制,影響胚胎植入和胎盤的爬行,這可能會導致胎盤位置異常。另外,腺肌癥組子癇前期發(fā)病率高于對照組(7.0%vs2.5%),低體重兒發(fā)病率也高于對照組(7.9%vs3.6%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在懷孕期間,滋養(yǎng)細胞侵襲子宮內(nèi)膜和子宮肌交界處,導致蛻膜化和獨特的血管改變,子宮腺肌癥會導致子宮肌層與內(nèi)膜界面的改變,從而導致子宮螺旋動脈蛻膜受損,血管阻力增加[19],這可能是腺肌癥組子癇前期和低體重兒發(fā)病率較高的原因。即子宮螺旋動脈蛻膜受損,影響胎盤功能,從而導致孕婦血壓升高及胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)。

有研究表明,受孕方式與產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān),子宮腺肌癥的孕婦,輔助生殖組早產(chǎn)和低體重兒的數(shù)量高于自然受孕組,且輔助生殖組FGR、妊娠期糖尿病、胎膜早破等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率增加[20]。為研究受孕方式與產(chǎn)科并發(fā)癥的關(guān)系,將腺肌癥組分為輔助生殖和自然受孕兩個亞組,結(jié)果顯示,除自然受孕組胎膜早破發(fā)生率高于輔助生殖組外,其他并發(fā)癥發(fā)生率兩個亞組并無差異。這與上述研究結(jié)果不一致。異位的子宮內(nèi)膜誘導周圍肌層增生和肥厚,導致子宮彌漫性增大,子宮的大小與子宮腺肌癥病灶的范圍有關(guān),子宮腺肌癥組表現(xiàn)為子宮體積增大,病灶范圍較大,而在本研究中未對病灶范圍進行分組。胎膜早破的發(fā)生率是否和子宮腺肌癥病灶范圍大小有關(guān),需要在以后的研究中驗證。

最后,腺肌癥組與對照組存在年齡和懷孕次數(shù)的差異,在考慮進這兩個因素后,年齡增長會增加流產(chǎn)的發(fā)病率,與子癇前期、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、宮頸機能不全、早產(chǎn)的發(fā)生無關(guān)。懷孕次數(shù)與宮頸機能不全、胎膜早破、流產(chǎn)的發(fā)生率增加有關(guān),與子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產(chǎn)的發(fā)生無關(guān)。本研究中年齡會增加流產(chǎn)的發(fā)生率,子宮腺肌癥組年齡普遍較大,故流產(chǎn)可能不僅是子宮腺肌癥單一因素的影響,在以后的研究中可以調(diào)整年齡影響因素,探索流產(chǎn)與子宮腺肌癥的關(guān)系。

總之,子宮腺肌癥會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、前置胎盤、宮頸機能不全的發(fā)病率。隨著高齡孕產(chǎn)婦的增多以及輔助生殖等技術(shù)的介入,孕婦患有子宮腺肌癥的發(fā)病率增加。臨床醫(yī)生應足夠重視這些并發(fā)癥風險,在整個妊娠過程中及時干預。