360 例胃腸道腫瘤患者術(shù)前合并肌肉減少癥的現(xiàn)狀及影響因素分析

張瑩，朱永健

（1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266000；2.煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

胃腸道腫瘤主要包括胃癌和結(jié)直腸癌[1]，肌肉減少癥在胃癌患者中的發(fā)生率為10%～57.7%， 在結(jié)直腸癌患者中的發(fā)生率為12%～71%[2]。 肌肉減少癥（以下簡稱肌少癥）是一種肌肉含量減少和肌肉功能減退的綜合征[3]，會延長患者的住院時間，增加化療不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[4]。 有研究顯示，將肌少癥的干預(yù)時機從術(shù)后提到術(shù)前，以預(yù)康復(fù)的理念提高患者應(yīng)對化療、手術(shù)等應(yīng)激能力，可以降低化療、術(shù)后的并發(fā)癥[5]。 Kim[6]報道，胃癌根治性胃切除術(shù)患者肌少癥的影響因素為女性、體質(zhì)量減輕、腫瘤位于近端和腫瘤分化。 Xiao[7]調(diào)查了非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者肌少癥的影響因素，結(jié)果顯示肌少癥的發(fā)生與年齡、種族、總脂肪組織有關(guān)。肌少癥與不同強度的體力活動水平息息相關(guān)，缺乏運動是導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量損失的重要因素[8]，老年患者臥床休息10 d 會導(dǎo)致骨骼肌大量減少[9]。 目前我國對胃腸道腫瘤發(fā)生肌少癥的影響因素方面的研究相對較少。本研究旨在調(diào)查胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀，探討其影響因素，以期為術(shù)前給予針對性的干預(yù)措施，防止和延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 抽取2021 年3月—2022 年1 月于煙臺市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科住院的胃腸道腫瘤術(shù)前患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)病理學(xué)診斷，確診為胃腸道惡性腫瘤；（3） 尚未進(jìn)行胃腸道腫瘤根治性手術(shù)；（4）具有一定的讀寫能力、語言溝通能力良好；（5）自愿合作者并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能接受肌肉力量或體能測試的身體畸形；（2）體內(nèi)裝有金屬醫(yī)療器械或心臟起搏器等。

根據(jù)樣本量計算公式[10]，每個自變量需要5～10例患者。 本研究共納入14 個自變量，按照自變量的10 倍計算樣本量，考慮20%的失訪率，估算需要樣本14×10÷80%≈175 例，實際納入360 例。本研究獲青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會審核批準(zhǔn)（QDU-HEC-2021171）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、吸煙史、飲酒史）、合并慢性病情況（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心?。?、腫瘤分期、體質(zhì)量指數(shù)。

1.2.2 Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel Index, BI）本研究采用Barthel 指數(shù)評定量表評估患者的日常生活活動能力。 Barthel 指數(shù)評定量表由Mahoney 和Barthel[11]于1965 年設(shè)計并應(yīng)用于臨床，中文版由侯東哲[12]于2012 年漢化，主要用于評估腦卒中患者，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.916。 該量表共10 個條目，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。 其中洗澡和修飾的得分范圍為0～5 分，進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所以及上下樓梯6 個條目的得分范圍為0～10 分，床椅轉(zhuǎn)移和平地行走的得分范圍為0～15 分。 總分為0～100 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的依賴性越大。 根據(jù)得分情況可以分為4 個等級，≤40分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100 分為完全獨立，無需他人照護(hù)[13]。

1.2.3 國際體力活動問卷短卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-SF） 本研究采用國際體力活動問卷短卷評估患者的體力活動水平。 源問卷由世界衛(wèi)生組織[14]于1998 年制定，用于評估成人的體力活動水平和久坐時長。 中文版由屈寧寧等[15]于2004 年漢化，主要用于調(diào)查大學(xué)生群體的體力活動和久坐時長， 問卷的重測信度為0.626～0.887。 問卷共7 個條目，調(diào)查患者過去1 周內(nèi)從事高等強度、 中等強度和步行這3 種不同強度體力活動的情況及每天靜坐時間。 受試者每周從事某種強度體力活動水平為=該體力活動對應(yīng)的MET賦值×每周頻率（d/w）×每天的活動時間（min/d），其中，步行的MET 賦值為3.3，中等強度活動的賦值為4.0，高等強度活動的賦值為8.0。 總體力活動水平為3 種不同強度活動水平之和。 根據(jù)國際體力活動問卷工作組推薦的分組標(biāo)準(zhǔn)[16]，按照患者每周活動時間及能量消耗總量將患者的活動水平分為高等水平、中等水平和低等水平。

1.2.4 上臂圍、 腰圍 上臂圍測量采用無彈性的皮尺。研究對象手臂自然下垂，測量身體非優(yōu)勢側(cè)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的周徑，精確到0.1 cm。 測量2次，取平均值。

腰圍測量采用無彈性的皮尺。 除去患者腰部覆蓋衣物，輕松站立，將皮尺放在胯骨上緣與肋骨下緣連線的中點，與地面平行繞腹1 周，緊貼而不擠壓皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度。 測量2 次，取平均值。

1.3 肌少癥的診斷 本研究肌少癥的診斷采用2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS）共識報告[17]，肌少癥定義為肌肉質(zhì)量降低加肌肉力量降低和/或體能下降。

1.3.1 肌肉質(zhì)量測定 采用Inbody S10 人體成分分析儀（韓國Biospace Co.Ltd） 測量受試者的肌肉質(zhì)量， 結(jié)果以四肢骨骼肌質(zhì)量與身高平方的比值（kg/m2）表示。 亞洲肌少癥工作組推薦的分界值為女性＜5.7 kg/m2，男性＜7.0 kg/m2[17]。

1.3.2 肌肉力量和體能測定 肌肉力量的評估采用握力測試，通過JAMAR 握力計（廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司，CAMRYEH101）來測量，用2 只手或慣用手，用最大努力等距收縮并進(jìn)行至少2 次測試，選取最大讀數(shù)。 亞洲肌少癥工作組推薦的分界值為男性握力值＜28 kg，女性握力值＜18 kg[17]。

體能測定采用6 m 步行速度， 計算患者從移動開始以正常步速行走6 m 所需的時間， 中途不加速不減速，至少測量2 次，記錄平均速度。 亞洲肌少癥工作組將閾值定位＜1.0 m/s 為骨骼肌功能下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.4 資料收集方法 本研究調(diào)查團(tuán)隊由2 名營養(yǎng)科醫(yī)師和3 名護(hù)士長（經(jīng)過營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)）組成。 在調(diào)查問卷發(fā)放前， 由調(diào)查者向調(diào)查對象介紹本研究的目的、方法及意義，并詳細(xì)告知填寫的注意事項，獲得調(diào)查對象的知情同意后進(jìn)行問卷的填寫及資料收集，一般人口學(xué)特征、合并慢性病情況、Barthel 指數(shù)評定量表、 中文版國際體力活動問卷短卷由患者自行填寫，腫瘤分期、上臂圍、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、握力、6 m 步行速度由研究者填寫。在填寫過程中如有疑問，調(diào)查人員及時解釋。 對于年齡較大、文化程度較低、視物不清者等情況，問卷由調(diào)查人員逐條口述， 根據(jù)患者情況如實填寫。 問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，在回收問卷的同時，由現(xiàn)場調(diào)查人員檢查條目是否有遺漏； 如有遺漏， 則立即返還研究對象進(jìn)行填補。 本研究共發(fā)放問卷375 份， 回收有效問卷360份，有效回收率為96.0%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述， 組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 360 例胃腸道腫瘤術(shù)前患者， 年齡（63.71±11.08）歲，其中男性232 例（64.4%），女性128 例（35.6%）；81 例（22.5%）有 吸 煙 史；68 例（18.9%）有飲酒史；99 例（27.5%）合并糖尿??；109例（30.3%）合并高血壓；22 例（6.1%）合并冠心?。?6例（4.4%）合并腦卒中；腫瘤分期：I～I(xiàn)I 期200 例（55.6%），III～I(xiàn)V 期160 例（44.4%）；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（23.64±3.44）kg/m2。

2.2 胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥發(fā)生情況及不同特征胃腸道腫瘤患者術(shù)前發(fā)生肌少癥的單因素分析360 例胃腸道腫瘤患者， 根據(jù)2019 年亞洲肌少癥工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，81 例（22.5%）患者術(shù)前發(fā)生肌少癥。 根據(jù)是否發(fā)生肌少癥分成2 組，非肌少癥組（n=279）和肌少癥組（n=81），比較2 組不同特征胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示：不同性別、合并高血壓、合并腦卒中的胃腸道腫瘤患者，其術(shù)前肌少癥的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、合并糖尿病、合并冠心病、日常生活能力、體力活動水平、上臂圍、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)的胃腸道腫瘤患者，其術(shù)前肌少癥的發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥發(fā)生情況的比較

2.2 胃腸道腫瘤患者術(shù)前發(fā)生肌少癥的多因素分析 以術(shù)前是否發(fā)生肌少癥為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的11 個變量（吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、合并糖尿病、合并冠心病、日常生活能力、體力活動水平、年齡、上臂圍、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，飲酒史（OR=3.181）、腫瘤分期（OR=6.402）、合并糖尿?。∣R=6.156）、日常生活能力（OR=5.297）是肌少癥的危險因素，體質(zhì)量指數(shù)（OR=0.751）、體力活動水平（OR=0.101；OR=0.078）是術(shù)前肌少癥的保護(hù)性因素。 Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=4.860（P=0.772）， 表明模型的擬合度良好， 模型系數(shù)的Omnibus 檢驗結(jié)果χ2=217.946（P＜0.001）。 見表2。

表2 胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥影響因素的二分類Logistic 回歸分析（n=360）

3 討論

3.1 22.5%的胃腸道腫瘤患者術(shù)前有肌少癥 本研究結(jié)果顯示，根據(jù)2019 年亞洲肌少癥工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥發(fā)生率為22.5%，低于Wang[18]報道的28.9%。 可能是因為本研究調(diào)查人群為胃腸道腫瘤術(shù)前的患者， 由于癌癥的侵襲作用，大部分患者會出現(xiàn)食欲下降、惡心、疼痛等反應(yīng)，導(dǎo)致患者攝入量減少，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成不足，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，但患者未經(jīng)歷手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激，不會因為手術(shù)應(yīng)激下代謝的特征模式喪失一部分肌肉質(zhì)量[19]，所以本研究的胃腸道腫瘤患者肌少癥的發(fā)生率略低。

3.2 胃腸道腫瘤患者術(shù)前發(fā)生肌少癥的影響因素

3.2.1 飲酒史 本研究結(jié)果顯示，飲酒史是胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥的危險因素（OR=3.181，P=0.027），即有飲酒史的患者發(fā)生肌少癥的概率是無飲酒史的患者的3.181 倍；與Hong[20]的研究結(jié)果相似。究其原因， 胃腸道腫瘤患者長期飲酒可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和自噬誘導(dǎo)的高氨血癥，激活myostatin、AMPK 和REDD1 和IGF-1 的失活啟動肌肉蛋白質(zhì)分解的上調(diào)和肌肉蛋白質(zhì)合成的下調(diào)[21]，從而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。 另有研究發(fā)現(xiàn)過量飲酒會抑制骨骼肌蛋白質(zhì)合成速率， 并導(dǎo)致肌肉特異性E3 連接酶，atroin-1和MuRF1 上調(diào)，從而導(dǎo)致肌肉蛋白水解[22]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院后了解患者是否飲酒、飲酒的年限及每天飲酒量，勸導(dǎo)患者戒酒；對于飲酒的患者術(shù)前應(yīng)做各項肝功能檢查。

3.2.2 合并糖尿病 本研究結(jié)果顯示， 合并糖尿病是胃腸道腫瘤患者術(shù)前發(fā)生肌少癥的危險因素（OR=6.156，P＜0.001）， 即合并糖尿病的患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險是未合并糖尿病患者的6.156 倍。 合并糖尿病的患者， 因存在肌肉血流灌注異常進(jìn)而氧攝取量不足，導(dǎo)致肌肉不能攝取足夠的能量，從而發(fā)生肌少癥[23]。 而長期處于高糖的環(huán)境下，會導(dǎo)致相關(guān)炎癥反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生大量的活性氧，機體處于氧化應(yīng)激的狀態(tài)，會進(jìn)一步加劇肌少癥的發(fā)病率[24]。 因此，胃腸道腫瘤合并糖尿病患者術(shù)前飲食應(yīng)以低糖、 高蛋白為主。同時應(yīng)密切監(jiān)測血糖的變化，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，術(shù)前血糖濃度應(yīng)控制正常水平，以延緩肌少癥的發(fā)展，提高患者對手術(shù)的耐受能力。

3.2.3 體質(zhì)量指數(shù) 本研究結(jié)果顯示， 體質(zhì)量指數(shù)是胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥的保護(hù)性因素（OR=0.751，P＜0.001），即體質(zhì)量指數(shù)越高，患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險越低，與Kim[6]的結(jié)果相似。 胃腸道腫瘤患者由于疾病的消耗以及進(jìn)食減少， 體質(zhì)量指數(shù)明顯降低，體質(zhì)量指數(shù)與體內(nèi)脂肪的含量密切相關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)偏低說明體內(nèi)脂肪含量較少， 而脂肪量的減少則會導(dǎo)致患者骨骼肌合成代謝速度減慢，肌肉含量下降，從而使患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險增加[25]。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)的變化，對于體質(zhì)量指數(shù)過低的患者，應(yīng)行營養(yǎng)篩查，并聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化的營養(yǎng)策略，合理安排膳食，保證患者營養(yǎng)的攝入[26]，對于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腻憻?，最大程度降低患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 腫瘤分期 本研究結(jié)果顯示， 腫瘤分期是胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥的危險因素 （OR=6.402，P＜0.001）， 即III～I(xiàn)V 期患者發(fā)生肌少癥的概率為I～I(xiàn)I 期患者的6.402 倍；與Souza[27]的研究結(jié)果相似。胃腸道腫瘤III～I(xiàn)V 期患者由于癌細(xì)胞已經(jīng)擴散到周圍淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處的組織， 更易出現(xiàn)食欲下降和異常高代謝導(dǎo)致的負(fù)氮平衡及負(fù)能量平衡， 導(dǎo)致骨骼肌攝取葡萄糖減少，葡萄糖的有效利用率下降，為滿足體內(nèi)能量需求，肌肉內(nèi)的非必需氨基酸氧化增加，促使肌肉蛋白降解加快，最終出現(xiàn)肌少癥[28]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注處于III～I(xiàn)V 期的胃腸道腫瘤患者，及時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。 對于營養(yǎng)不良的患者給予營養(yǎng)預(yù)康復(fù)，首先考慮患者的能源需求，采用間接測熱法（代謝車）測定患者的靜息能量消耗，并根據(jù)其他額外運動進(jìn)行調(diào)整[29]，根據(jù)能量消耗補充充足的蛋白質(zhì)，以家禽、乳制品、魚肉、雞蛋為首選；若患者無法進(jìn)食可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

3.2.5 日常生活能力 本研究結(jié)果顯示， 日常生活能力是胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥的危險因素（OR=5.297，P=0.003），即與生活自理為參照，患者的依賴程度越高，發(fā)生肌少癥的風(fēng)險越大；與王建華[30]的研究結(jié)果相似。對本研究胃腸道腫瘤術(shù)前患者而言，患者依賴程度越高， 表明患者從事體力活動時面臨的困難和阻礙越多，患者的活動能力下降，會加速肌肉的衰老，易導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強對患者日常生活能力的評估，對于中重度依賴的患者，指導(dǎo)其在病情允許的情況下進(jìn)食一些富含維生素D和優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，并制定最容易、最切實可行的訓(xùn)練計劃，例如：對于移動障礙（臥位-坐位）的患者，可以指導(dǎo)患者利用上身擺動的力量翻身至側(cè)臥位，再用肘部和前臂支撐，軀干前屈，用上肢的力量撐起，完成坐起；設(shè)定的活動難度應(yīng)比患者的能力稍高，鼓勵患者盡量自己完成所有的訓(xùn)練步驟， 必要的時候考慮使用輔助器具，以提高患者的日常生活能力，延緩肌少癥的發(fā)展。

3.2.6 體力活動水平 本研究結(jié)果顯示， 體力活動水平是胃腸道腫瘤患者術(shù)前肌少癥的保護(hù)性因素（中等：OR=0.101，P＜0.001；高等：OR=0.078，P=0.002），即中等體力活動水平和高等體力活動水平患者肌少癥的可能性低于低等體力活動水平患者；與Bilski[31]的觀點一致。 體力活動是指任何由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致能量消耗的身體運動，例如工作、家務(wù)、體育運動等。研究表明，缺乏體力活動的患者更易發(fā)生骨骼肌量減少、肌力下降，而骨骼肌量下降主要是由于Ⅱ型肌纖維萎縮[32]。 適當(dāng)?shù)捏w力活動可以激活骨骼肌中的AMPK、p38 絲裂原活化蛋白激酶以及SIRT1，從而激活PGC-1α，促進(jìn)線粒體生物的合成，優(yōu)化線粒體功能，改善肌肉萎縮[33]。 目前認(rèn)為，抗阻運動較有氧運動更能提高肌肉力量， 是胃腸道腫瘤患者肌少癥首選的運動類型[33]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院后及時評估其體力活動水平及身體情況， 對于體力活動水平較低的患者，為其制定詳細(xì)的運動處方，例如：患者可以每周進(jìn)行2～3 次彈力帶抗阻運動，每次訓(xùn)練時間約45 min，每次運動間隔時間大于48 h，訓(xùn)練強度控制在患者完成時有輕度疲勞感為宜，運動持續(xù)到術(shù)前一天， 從而提高患者的肌肉含量和肌肉力量。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于， 只納入了山東省1 所三級甲等醫(yī)院的胃腸道腫瘤患者， 在資料收集過程中可能存在偏倚，納入的樣本量也有一定的限制，另外本研究納入影響因素尚不全面， 未來需要開展多中心、大樣本調(diào)查，深入分析胃腸道患者術(shù)前肌少癥的影響因素，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。