護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

陳佳茵，郭軍，劉寧

（遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519040）

職業(yè)暴露又稱(chēng)職業(yè)接觸（occupational exposure），是指勞動(dòng)者在從事的職業(yè)活動(dòng)中，經(jīng)眼、口、鼻以及其他黏膜、 破損的皮膚或非胃腸道途徑接觸含有病原體的血液、體液或其他潛在傳染性物質(zhì)的過(guò)程[1]。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率高達(dá)9.86%～74.06%[2]，護(hù)士是發(fā)生職業(yè)感染較高的群體，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。 隨著有創(chuàng)診療操作不斷增加、新型化療藥物的使用及醫(yī)院工作環(huán)境和服務(wù)對(duì)象的特殊性，使得職業(yè)接觸血液、體液、化療藥物和其他潛在傳染性物質(zhì)（other potentially infectious material，OPIM）的風(fēng)險(xiǎn)較過(guò)去增加[3]。 職業(yè)暴露不僅嚴(yán)重危害護(hù)士的身心健康，還嚴(yán)重影響醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，需針對(duì)職業(yè)暴露制訂出規(guī)范化防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)損傷[4]。美國(guó)、加拿大等國(guó)家均設(shè)有具有系統(tǒng)的資格認(rèn)證體系的專(zhuān)職的職業(yè)防護(hù)護(hù)士和血液暴露防護(hù)通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[2]，而我國(guó)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)的研究尚處于起步階段，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定差距。同時(shí)，我國(guó)較少將職業(yè)安全防護(hù)教育列入普通中、高等醫(yī)學(xué)院校教材及教學(xué)計(jì)劃，尚缺乏較為系統(tǒng)的職業(yè)暴露防護(hù)與管理的多維度可實(shí)施的證據(jù)總結(jié)。 鑒于此，本研究運(yùn)用循證方法以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，旨在規(guī)范我國(guó)護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防及管理措施，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

1 方法

1.1 確立問(wèn)題 根據(jù)PIPOST 模式[5]構(gòu)建護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防與管理的循證問(wèn)題，P（population）：面臨職業(yè)暴露危險(xiǎn)的臨床護(hù)士；I（intervention）：護(hù)士職業(yè)暴露的預(yù)防與管理措施；P（professional）：護(hù)理管理者、臨床護(hù)理工作者；O（outcome）：護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率及感染率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生職業(yè)暴露的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制有效執(zhí)行率，臨床護(hù)理人員對(duì)最佳證據(jù)知識(shí)運(yùn)用掌握率；S（setting）：醫(yī)療保健場(chǎng)所，包括醫(yī)院、診所、療養(yǎng)院等；T（type of evidence）：指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、Meta 分析、綜述。

1.2 檢索策略 以 “nurse*/nursing/health occupations/health personnel/health facilities/healthcare worker” AND “occupational protection/occupational exposure/ occupational injury”AND “prevention/management/prevention and management” 為英文關(guān)鍵詞，以“護(hù)士/護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健人員和醫(yī)務(wù)工作者”“職業(yè)暴露/職業(yè)接觸/職業(yè)防護(hù)/職業(yè)損傷”為中文關(guān)鍵詞, 采用主題詞與自由詞結(jié)合，按照“6 S”金字塔證據(jù)模型[6]檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：UpToDate、BMJ Best Practice、JBI（ovid 端口）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（the Guidelines International Network, GIN）、美國(guó)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù) （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、Cochrane Library、 醫(yī)脈通、PubMed、EMBase、Web of science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年6 月15 日。 檢索策略以PubMed 為例，見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對(duì)象為臨床護(hù)士；涉及到護(hù)士職業(yè)暴露評(píng)估、預(yù)防與管理的研究；研究類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 綜述和橫斷面研究； 語(yǔ)種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類(lèi)型為研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告、摘要；信息不全，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 英文指南采用2017 年更新版 《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]，此量表共6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目及2 個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。 按每個(gè)條目7 分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行推薦；中文指南采用“中國(guó)臨床指南評(píng)價(jià)體系”（AGREE-China）[8]， 包括5 個(gè)領(lǐng)域，15 個(gè)條目及1 個(gè)整體評(píng)價(jià)條目,每個(gè)條目5 分（0-代表完全不符合，5-代表完全符合）， 計(jì)算方法及推薦標(biāo)準(zhǔn)同AGREE II。 專(zhuān)家共識(shí)采用JBI 專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[9]，共6 個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果分為“是”，“否”及“不清楚”“不適用”。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，包括11 個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)可為“是、否、不清楚、未采用”。 臨床決策，UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)是位于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)類(lèi)型， 證據(jù)等級(jí)及質(zhì)量較高，經(jīng)分析后，可將適合我國(guó)臨床實(shí)踐的證據(jù)納入[11]。 綜述類(lèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)追溯證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)，遵從原文獻(xiàn)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。橫斷面研究和Meta 分析均采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.5 證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別 采用JBI 證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[12]，將納入證據(jù)按證據(jù)類(lèi)型劃分為1～5 級(jí)， 并根據(jù)JBI 的證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，確定推薦等級(jí)為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）或B 級(jí)推薦（弱推薦）。 指南和綜述的證據(jù)可追溯其參考的原始文獻(xiàn)按照該系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)的等級(jí)劃分[13]。 當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有分歧時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇[14]。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由3 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證課程的研究人員各自獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)納入文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，與經(jīng)南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)且合格的研究者和循證專(zhuān)家組成的循證護(hù)理實(shí)踐小組， 通過(guò)專(zhuān)家論證會(huì)進(jìn)行決議，充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，最終對(duì)匯總的證據(jù)標(biāo)注出推薦意見(jiàn)。

1.7 資料提取 由3 名研究者通讀納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取并交叉核對(duì)后整理匯總，包括：作者、證據(jù)來(lái)源、類(lèi)型、主題、發(fā)表/更新時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初始檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)6 153篇。 采用NoteExpress 篩重，排除不相關(guān)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終共納入16 篇文獻(xiàn)，包括3 篇臨床指南[15-17]，3 篇專(zhuān)家共識(shí)[18-20]，1 篇臨床決策[21]，3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-24]，1 篇綜述[25]，1 篇Meta 分 析[26]，4 篇橫 斷面研究[3,27-29]。 見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究共納入3 篇臨床指南，分別由PubMed、NGC、醫(yī)脈通檢索獲得。經(jīng)小組討論決定，遵循（AGREE-China）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)[16]發(fā)表的中文指南評(píng)定為“弱推薦”，但其臨床適用性強(qiáng)，故予以納入， 英文指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3 篇專(zhuān)家共識(shí)[15-17]，根據(jù)澳大利亞JBI 的專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016），所有評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-24]，AMSTAR 所有條目均為“是”，予以納入。

2.2.4 Meta 分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的1篇Meta 分析[26]所有評(píng)價(jià)條目均為“是”，予以納入。

2.2.5 橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的4篇 橫 斷 面 研 究[3，27-29]，其 中Diktas 等[3]、ILCE 等[29]和Kasatpibal 等[28]研究中8 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；張海霞等[27]研究11 個(gè)條目中除了條目5“是否明確了混雜因素？ ”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究條理清晰，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)分析 本研究對(duì)納入文獻(xiàn)中預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從風(fēng)險(xiǎn)管理、針刺傷防護(hù)、呼吸道暴露防護(hù)、抗腫瘤藥物防護(hù)、妊娠期防護(hù)、新型冠狀病毒肺炎防護(hù)6 個(gè)維度生成24 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述

3.1 風(fēng)險(xiǎn)管理 管理者應(yīng)了解職業(yè)暴露的現(xiàn)狀，分析原因并采取相應(yīng)措施從源頭上減少職業(yè)暴露的發(fā)生，為護(hù)理人員提供安全的工作環(huán)境。Konlan 等[31]對(duì)108 名護(hù)士職業(yè)性接觸暴露后的措施、 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和防護(hù)意識(shí)進(jìn)行評(píng)估， 研究發(fā)現(xiàn)30.2%的護(hù)士在操作前不會(huì)進(jìn)行防護(hù)，38.9%的護(hù)士會(huì)回套注射過(guò)的針頭， 發(fā)生暴露后僅有12.1%的護(hù)士會(huì)采取預(yù)防性措施。 由此可見(jiàn)，護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)很低[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[32]，經(jīng)驗(yàn)不足的人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較高，要求聘用單位及管理者加強(qiáng)對(duì)護(hù)士，尤其是新入職、低年資護(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，完善職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)和防護(hù)體系，規(guī)范操作流程，提供安全注射設(shè)備，采取綜合措施，減少職業(yè)暴露[2，24]。 目前多項(xiàng)研究表明在職業(yè)暴露知識(shí)掌握、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、支持及保障系統(tǒng)等方面預(yù)防與管理措施還不夠完善，只有從醫(yī)院、管理者和臨床護(hù)士3 個(gè)層面做好職業(yè)暴露的防護(hù)管理，落實(shí)防護(hù)行為，才能保障護(hù)理人員的職業(yè)安全，提高其職業(yè)認(rèn)同感，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[33]。

3.2 針刺傷預(yù)防管理 我國(guó)護(hù)士實(shí)習(xí)期間發(fā)生針刺傷比例在50%以上，甚至高達(dá)70%，遠(yuǎn)高于國(guó)外（澳大利亞13.9%、意大利18.0%），我國(guó)護(hù)士身心健康和職業(yè)發(fā)展均受到威脅[2，18]。 護(hù)士因工作需要頻繁接觸銳器，針刺傷常有發(fā)生，嚴(yán)重影響護(hù)士身心健康，護(hù)理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)針刺傷的危害性、增加防護(hù)意識(shí)、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、通過(guò)戴雙層手套、規(guī)范使用銳器、不回套針帽、使用中立區(qū)傳遞銳器來(lái)保障個(gè)人安全。當(dāng)前我國(guó)多數(shù)中高等護(hù)理院校尚未開(kāi)設(shè)職業(yè)安全防護(hù)教育課程，部分院校雖有開(kāi)設(shè)但缺乏系統(tǒng)性[34]。推行和加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)教育課程是預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露的關(guān)鍵。

3.3 呼吸道感染預(yù)防管理 呼吸道傳染性疾病的呼吸支持等操作可能加速攜帶病毒的飛沫和氣溶膠的播散，使護(hù)理人員面臨極高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[35]，新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7 版)指出：新型冠狀病毒在人群中普遍易感， 呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑， 因此在接觸可疑感染者或確診患者時(shí)要求根據(jù)護(hù)理人員暴露程度選擇適宜的醫(yī)用防護(hù)口罩、 護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、帽子、隔離衣是預(yù)防感染的關(guān)鍵。 面對(duì)突發(fā)且傳染性強(qiáng)的呼吸道傳染性疾病流行期，由于感染相關(guān)疾病的患者數(shù)量顯著增加且病情進(jìn)展快、病情較重，使得護(hù)理人員工作量增加[35]，感染概率增大。 加強(qiáng)日常職業(yè)防護(hù)理論和實(shí)踐培訓(xùn)有助于護(hù)理人員在突發(fā)公共衛(wèi)生實(shí)踐中提高防護(hù)意識(shí)。

3.4 化學(xué)性職業(yè)危害預(yù)防管理 由于ADs 的臨床使用越來(lái)越廣， 并呈逐年上升趨勢(shì)，ADs 可經(jīng)皮膚直接接觸、 呼吸道吸入和經(jīng)口吞食等多種途徑侵入人體，ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突變性，護(hù)理人員由于工作需要，接觸該類(lèi)藥物較為頻繁，極易發(fā)生職業(yè)暴露，出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、惡心、頭痛、不孕、流產(chǎn)等一系列臨床癥狀。 然而，我國(guó)目前ADs 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，缺乏針對(duì)ADs 暴露人群頒布統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施、操作規(guī)范和健康管理辦法。 同時(shí)，由于各醫(yī)療單位的崗前教育執(zhí)行程度不一，防護(hù)設(shè)施配備不足及管理落后，使得護(hù)士對(duì)ADs 的暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不一，防護(hù)意識(shí)缺乏。 腫瘤相關(guān)科室護(hù)士必須加以重視，深入學(xué)習(xí)ADs 職業(yè)暴露知識(shí)。要提高護(hù)士對(duì)化療藥物操作安全指南的依從性，有必要對(duì)其進(jìn)行充分的安全指南反饋和培訓(xùn)[36]。 此外，組織政策和支持是必要的，相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與規(guī)范性，優(yōu)化管理，完善防護(hù)設(shè)備，從而有效減少醫(yī)務(wù)人員ADs 職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善我國(guó)ADs 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀[30]。

3.5 妊娠期職業(yè)防護(hù)管理 妊娠期護(hù)士作為護(hù)士中的特殊人群， 從倫理學(xué)角度更應(yīng)得到管理者乃至醫(yī)院的特殊職業(yè)防護(hù)。由于工作性質(zhì)和生理原因，護(hù)士不可避免地需要使用銳器， 接觸含有病毒的血液和體液，可能會(huì)出現(xiàn)精神緊張、煩躁、焦慮、失眠等問(wèn)題，易發(fā)生職業(yè)損傷。相關(guān)部門(mén)及護(hù)理管理者采取人性化管理措施， 對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)科室處于孕期的護(hù)士建議暫時(shí)調(diào)換科室，合理排班和休假制度，保證孕婦及胎兒的身心健康。 妊娠期前3 個(gè)月避免接觸X 線(xiàn)和化療、麻醉藥物等，避免胎兒畸形和流產(chǎn)。 妊娠3～6個(gè)月應(yīng)安排其進(jìn)行較為輕松、安全的工作，妊娠七個(gè)月后一般不安排值夜班。 同時(shí), 對(duì)于妊娠期護(hù)士應(yīng)考慮其睡眠，盡可能安排其中午休息，在工作中盡力減輕負(fù)荷，保證更好工作[37]。

5 結(jié)論

職業(yè)防護(hù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱難的工程， 在中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)士面臨工作量大、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題，長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度活動(dòng)和高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[32]，護(hù)士的職業(yè)安全防護(hù)問(wèn)題日益突出[2]。 而我國(guó)尚未制定出適合我國(guó)國(guó)情的全面防護(hù)指南， 與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定的差距。 本文總結(jié)了關(guān)于護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防及管理的最佳證據(jù)， 可為護(hù)士職業(yè)暴露的預(yù)防及管理提供循證依據(jù)。 建議應(yīng)盡快制定出適合我國(guó)國(guó)情的防護(hù)措施， 將職業(yè)安全教育納入護(hù)理院校和醫(yī)學(xué)院校教材和課程[38]，并完善職業(yè)暴露相關(guān)的立法保護(hù)。本文納入的16 篇文獻(xiàn)均未涉及研究者的價(jià)值觀、文化背景的考量。且因?yàn)楦鞯蒯t(yī)療條件與環(huán)境的差異以及納入的文獻(xiàn)語(yǔ)言上的限制， 并不足以展示護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防與管理相關(guān)證據(jù)的全景， 其證據(jù)適用性和推廣性仍需進(jìn)一步證實(shí)。