基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后病人心功能和心血管事件發(fā)生率的影響

宋曉培,徐重萍,朱正芳,張愛華

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,繼而導(dǎo)致完全或不完全閉塞性血栓的一組臨床綜合征,嚴(yán)重危害病人健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療ACS的重要方法,可快速開通阻塞血管,恢復(fù)血流灌注[1],但遠(yuǎn)期病死率及預(yù)后仍面臨眾多挑戰(zhàn),其中術(shù)后主要心血管事件(MACE)以及其他并發(fā)癥是影響疾病預(yù)后的重要因素。近年來,心臟康復(fù)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)后病人,通過規(guī)律的訓(xùn)練改善病人心臟功能,同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)能力,對(duì)ACS病人PCI術(shù)后的心臟康復(fù)以及預(yù)后有著十分重要的意義[2]。但康復(fù)訓(xùn)練也存在一定風(fēng)險(xiǎn),如心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常甚至心臟驟停等,因此,在心臟康復(fù)訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要[3]。本研究旨在探討基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACS病人PCI術(shù)后心功能和MACE發(fā)生率的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年7月至2021年12月確診ACS并行PCI治療的住院病人149例,隨機(jī)分為對(duì)照組(74例)和觀察組(75例)。對(duì)照組男60例,女14例,年齡 25～82 歲,平均(57.32±9.42)歲,其中急性ST抬高心肌梗死(STEMI)27例,急性非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)31例,不穩(wěn)定心絞痛(UA)16例。觀察組男58例,女17例,年齡30～77歲,平均(56.67±9.15)歲,其中STEMI 24例、NSTEMI 34例、UA 17例。2組病人年齡、性別、ACS疾病構(gòu)成以及術(shù)后的用藥情況均具有可比性,2組STEMI病人的門球時(shí)間(D2B時(shí)間)分別為:觀察組(57±12.15)min,對(duì)照組(55±13.36)min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.29,P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》以及《非ST抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均給予PCI治療;(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) NYHA心功能Ⅳ級(jí)以上,或者合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙、腫瘤等;(2)凝血功能障礙、其他出血性疾病;(3)活動(dòng)性消化道潰瘍;(4)溝通、認(rèn)知障礙,精神異常;(5)符合ACS但未行PCI治療;(6)其他原因失訪。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予PCI術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:(1)由床位護(hù)士和醫(yī)生根據(jù)病人年齡、心電圖、心動(dòng)超聲、N末端腦肽鈉(NT-ProBNP)水平等制定個(gè)體化康復(fù)培訓(xùn)方案,規(guī)范開展健康宣教,確定每個(gè)病人心臟康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。(2)術(shù)后1周內(nèi)以臥床休息為主,適當(dāng)活動(dòng)肢體和翻身,每天2次,程度以不感到心悸、胸悶、氣短為限,進(jìn)食和大小便均在床上由家屬或護(hù)理人員協(xié)助完成。(3)1周后,鼓勵(lì)病人下地活動(dòng),根據(jù)體力由床邊活動(dòng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,可在病區(qū)長廊往返走或者緩慢上下樓梯,每天2次,每次30 min左右,同樣以不感到心悸、胸悶、氣短為限,如發(fā)生胸痛、黑曚、出虛汗、呼吸困難等不適,立即停止運(yùn)動(dòng),并給予吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征等處理。(4)制定個(gè)體化居家康復(fù)方案,給予出院指導(dǎo),定期進(jìn)行隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練:(1)科室成立由2名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、4名高年資護(hù)士組成的康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組,負(fù)責(zé)制訂心臟康復(fù)方案、熟練評(píng)估流程、指導(dǎo)開展心臟康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后隨訪。(2)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)法,于術(shù)后5 d進(jìn)行(STEMI病人術(shù)后7 d進(jìn)行),場(chǎng)地選在病區(qū)長廊,備好搶救藥品,由一名主治醫(yī)師、一名高年資護(hù)士以及一名家屬陪同,記錄病人6 min內(nèi)行走的距離,如出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、出冷汗、行走不穩(wěn)等情況,則立刻終止運(yùn)動(dòng),并予適當(dāng)處理。根據(jù)病人最大心率(HRmax)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸困難指數(shù)(Brog)、收縮壓(SBP)升高幅度、6MWT等指標(biāo),結(jié)合病人一般狀況,以及心電圖、心動(dòng)超聲、N末端B型腦鈉肽前體(NT-ProBNP)和肌鈣蛋白水平等進(jìn)行綜合評(píng)估,將康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級(jí)(見表1)。

表1 ACS術(shù)后病人心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)方法

康復(fù)訓(xùn)練方法。1級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)病人:該風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于限制性運(yùn)動(dòng)級(jí)別,需要絕對(duì)臥床休息,能采用的康復(fù)訓(xùn)練措施較少,一般由護(hù)理人員輔助病人在床上進(jìn)行大肌群和關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),如四肢的內(nèi)旋、外旋和關(guān)節(jié)屈曲、伸展等動(dòng)作,對(duì)下肢肌群與肌腱進(jìn)行由遠(yuǎn)心端至近心端按摩、拍打,促進(jìn)血液循環(huán)。訓(xùn)練每次30 min,每天2次。2級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)病人:該風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于亞極量運(yùn)動(dòng)級(jí)別,可緩慢呼氣和深吸氣、鍛煉呼吸肌,練習(xí)床上自由翻身、坐起,護(hù)理人員輔助病人主動(dòng)活動(dòng)四肢,做四肢屈曲和伸展活動(dòng),如無不適,可進(jìn)行簡單的穿、脫衣訓(xùn)練,逐漸下床站立、原地踏步走、扶床行走,直至在室內(nèi)自由行走緩慢活動(dòng)。每次活動(dòng)時(shí)間30 min,每天2次。3級(jí)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)病人:該風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于低水平運(yùn)動(dòng)級(jí)別,活動(dòng)范圍擴(kuò)大到病區(qū)走廊,活動(dòng)強(qiáng)度逐漸加大,從緩慢行走到健步行走、快步行走,慢慢增加步行距離和速度;在專人陪同下,訓(xùn)練病人上下樓梯,囑咐病人抓好扶手,緩慢上下,逐層休息?？筛鶕?jù)病人興趣選擇一些有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、太極拳等。同樣每次30 min,每天2次。出院后定期門診隨訪,指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),每次30 min,每天2次,為期3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人住院期間和康復(fù)3個(gè)月后的心功能指標(biāo):左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、 NT-proBNP以及6WMT數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)3個(gè)月后2組MACE發(fā)生率和護(hù)理滿意度評(píng)分,并進(jìn)行比較。MACE指主要心血管事件,包括急性心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常、卒中,本文指再發(fā)心絞痛、再發(fā)心梗、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭。護(hù)理滿意度調(diào)查采用自制調(diào)查表法對(duì)2組病人開展護(hù)理操作技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、健康宣教滿意度調(diào)查,每項(xiàng)滿分10分,總分30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組LVEDD和LVEF比較 住院期間2組LVEDD和LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3個(gè)月后觀察組LVEDD較對(duì)照組縮短,而LVEF較對(duì)照組顯著升高(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人心功能指標(biāo)比較

2.2 2組NT-proBNP水平、6MWD比較 康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后,2組NT-proBNP、6MWD均較治療前改善(P<0.05),且觀察組和對(duì)照組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人NT-proBNP和6MWD結(jié)果比較

2.3 2組病人MACE發(fā)生率比較 2組均無死亡病例,觀察組發(fā)生MACE事件5例,其中再發(fā)心絞痛1例、心力衰竭2例、心肌梗死1例、嚴(yán)重心律失常1例,MACE發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組發(fā)生MACE事件9例,其中再發(fā)心絞痛3例、心力衰竭3例、心肌梗死1例、嚴(yán)重心律失常2例,MACE發(fā)生率為12.16%。觀察組的MACE發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.23,P>0.05)。

2.4 2組病人的護(hù)理滿意度得分比較 觀察組護(hù)理滿意度(26.12±2.22)分,對(duì)照組(23.22±2.38)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.69,P<0.01)。

3 討論

ACS是一組急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征,包括STEMI、NSTEMI和UA,是臨床常見的急危重癥之一。PCI是治療ACS的主要治療手段,可使閉塞或嚴(yán)重狹窄血管的血流迅速恢復(fù)灌注,避免心肌缺血性損傷進(jìn)一步加重。但是,ACS病人行PCI術(shù)只是治療的開始,術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄和缺血的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[4],進(jìn)一步導(dǎo)致MACE事件發(fā)生和心臟功能的改變,嚴(yán)重影響疾病治療效果和轉(zhuǎn)歸。SADEGHI等[5]研究提出,PCI術(shù)后的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅可以提升臨床療效,還能改善病人的生活質(zhì)量。規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)加快術(shù)后病人康復(fù)進(jìn)程、降低再住院率有重要意義[6]。研究[7]表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著降低內(nèi)皮素1水平,促進(jìn)血管重構(gòu),擴(kuò)張小動(dòng)脈,增加冠狀動(dòng)脈灌注,加速損傷心肌修復(fù)。基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論的心臟康復(fù)訓(xùn)練作為一種新型的心臟康復(fù)模式,采用6MWT數(shù)據(jù)并結(jié)合病人具體病情評(píng)估心臟功能和狀態(tài),根據(jù)心臟功能恢復(fù)級(jí)別,為病人制定不同等級(jí)的康復(fù)計(jì)劃,確?？祻?fù)訓(xùn)練的安全性,指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活和鍛煉習(xí)慣,提高康復(fù)效果[8]。采用6MWT方法評(píng)估機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力客觀、全面、針對(duì)性強(qiáng),確保心臟康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)性和規(guī)范性,達(dá)到預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),提高心肌收縮力和射血分?jǐn)?shù),增強(qiáng)心臟功能,減少心律失常,從而降低MACE發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果顯示,ACS病人行PCI術(shù)后,心功能均不同程度有所改善,但實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練,心功能恢復(fù)明顯好于對(duì)照組,表現(xiàn)為觀察組LVEF、LVDD、NT-proBNP和6MWT數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論的心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效改善病人心功能,并且大大減少康復(fù)過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),使康復(fù)更加安全有效。ACS病人心肌往往存在不同程度的損傷,即使行PCI術(shù)開通了閉塞血管,病人的心肌缺血得到緩解,心功能還是會(huì)受到不同程度的影響,并且病人心血管的動(dòng)脈硬化性基礎(chǔ)病變并沒有得到改善,此時(shí)有必要采取有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,以減少氧自由基和炎癥因子對(duì)心肌和血管內(nèi)皮組織的損傷,促進(jìn)缺血損傷心肌恢復(fù)和血管斑塊的修復(fù)和穩(wěn)定,改善心肌的收縮和舒張功能[10]。本研究由于采用基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練,將不同運(yùn)動(dòng)耐量的病人分級(jí),采用不同康復(fù)模式,逐步提高ACS病人的運(yùn)動(dòng)量,既避免了康復(fù)過程中的風(fēng)險(xiǎn),又提高了康復(fù)的有效性,使血管和心臟重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn),從而減少M(fèi)ACE發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn),實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練,由于高年資護(hù)理人員理論和操作技術(shù)水平較高,經(jīng)驗(yàn)豐富,護(hù)理更加細(xì)致耐心,宣教更加規(guī)范,病人住院期間護(hù)理滿意度明顯提高。

綜上所述,對(duì)ACS行PCI手術(shù)的病人實(shí)行基于康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的心臟康復(fù)訓(xùn)練,可以有效改善心肌供血供氧,保護(hù)心臟功能,從而減少M(fèi)ACE的發(fā)生率,提高病人的護(hù)理滿意度,建議有條件的心臟中心積極采用。本研究仍存在一定的局限性,如樣本量有限、觀察指標(biāo)不多、隨訪時(shí)間較短等,今后可以擴(kuò)大研究規(guī)模,獲得更多研究數(shù)據(jù),以進(jìn)一步完善ACS術(shù)后病人的心臟康復(fù)方案。