不同脂質層厚度干眼患者淚膜穩(wěn)定性的觀察研究

張 鵬,韓坤嶺,王延錚,王延嶺

0 引言

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡,可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。淚膜是由最外層的脂質層,中間的水液層和內層的黏蛋白層所構成,其最外層的脂質層起著防止水液層過度蒸發(fā)[2]和降低淚膜表面張力[3]的作用。由于脂質層或水液層異常等不同原因,干眼的分型有脂質異常型、水液缺乏型和混合型等類型。臨床工作中,脂質異?？梢酝ㄟ^脂質層顏色及瞼板腺形態(tài)判斷,淚液的多少可以根據淚河高度判斷,淚膜破裂時間是觀察淚膜穩(wěn)定性的一個重要指標。目前淚膜穩(wěn)定性的研究多在于脂質層或淚河高度等單一指標與淚膜破裂時間之間關系的研究。但脂質層可能不僅由于其自身的異常影響淚膜穩(wěn)定性,也可能會與水液層有交互作用從而對淚膜造成影響。目前觀察不同脂質層厚度條件下淚河高度和淚膜破裂時間的特點及其之間相關關系的研究較少。因此,本研究主要對不同淚膜脂質層厚度干眼患者進行雙眼淚河高度、首次淚膜破裂時間的測量,并分析其之間的相關關系,探討不同脂質層厚度條件下淚膜穩(wěn)定性的差異。

1 對象和方法

1.1 對象納入2020-06/2021-12于我院就診的干眼患者194例384眼,其中男75例,女119例,年齡69～87(平均73.53±3.82)歲。納入標準:(1)自覺眼部不適感、干燥感、異物感或伴流淚等主觀癥狀;(2)眼表疾病指數(OSDI)問卷評分顯示伴輕度～重度癥狀(≤20分為輕度癥狀;21～45分為中度癥狀;≥46分為重度癥狀);(3)裂隙燈下觀察眼瞼有白色水樣分泌物,瞼板腺開口伴突起、毛刺的體征;(4)淚膜破裂時間(BUT)≤10s。排除標準:(1)既往有眼部外傷史、手術史,曾患角膜炎、翼狀胬肉等眼表疾病等;(2)伴有Sj?gren綜合征、Steven-Johnson綜合征等影響眼表的全身性疾病。本研究經過本院倫理委員會審批,所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法納入患者均采用角膜地形圖儀(Oculus77000)測量雙眼淚河高度、首次淚膜破裂時間,拍攝脂質層照片。檢查方法:囑患者坐在角膜地形圖儀前,下頜置于頜托上,頭頂額帶,固定頭位,囑其注視儀器內固視目標,開啟測量程序,按照系統(tǒng)提示囑患者注視內固視目標時瞬目2次。采用儀器自帶測量工具測量淚河高度;首次淚膜破裂時間由系統(tǒng)自動測量給出;拍攝的脂質層照片根據儀器的光干涉測量法所表現(xiàn)的顏色不同對比系統(tǒng)標準脂質層圖片的顏色進行脂質層厚度分級,劃分為脂質豐富、脂質平衡、脂質輕微缺乏和脂質顯著缺乏4組。所有患者均在同一檢查室由專業(yè)技術人員進行檢查。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)形式表示,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗,組間多重比較采用Bonferroni法(α=0.0083)。相關性分析采用Spearman秩相關分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據脂質層厚度將納入患者(384眼)進行分組,脂質豐富組49眼;脂質平衡組27眼;脂質輕微缺乏組266眼;脂質顯著缺乏組42眼。四組淚河高度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022),其中脂質豐富組淚河高度與脂質顯著缺乏組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。四組首次淚膜破裂時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.322),見表1。Spearman相關性分析結果顯示,納入患者脂質層厚度分級與淚河高度呈正相關(rs=0.143,P=0.006),表明脂質層越薄,淚河高度越高;脂質層厚度分級與首次淚膜破裂時間無相關性(rs=-0.090,P=0.083);淚河高度與首次淚膜破裂時間也無相關性(rs=0.038,P=0.460)。

表1 納入患者淚河高度和首次淚膜破裂時間比較 M(P25,P75)

3 討論

淚膜由黏蛋白層、水液層和脂質層組成,共同維持淚膜的功能。脂質層位于淚膜最外層,具有防止淚膜水液層過度蒸發(fā)和降低淚膜表面張力的作用,甚至因為其油脂性還具有一定的抗菌作用。脂質缺乏可能會影響淚膜完整性,進而影響淚膜功能[4]。而補充淚液中的脂質成分則可延長淚膜破裂時間,提高淚膜穩(wěn)定性[5]。本研究中,脂質豐富組淚河高度與脂質顯著缺乏組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002),脂質顯著缺乏組淚河高度(中位數0.190mm)比脂質豐富組(中位數0.150mm)有所增加,而其余各組淚河高度依次有輕微增加,但差異均無統(tǒng)計學意義。提示當脂質層厚度減少時,并沒有出現(xiàn)由于蒸發(fā)過強淚河高度明顯減少的現(xiàn)象,反而出現(xiàn)伴隨脂質層厚度減少而相應淚河高度增加的現(xiàn)象。分析其原因:(1)這種現(xiàn)象可能是眼部淚膜為了維持一個動態(tài)平衡而出現(xiàn)的,當脂質層缺乏時,淚液分泌則相應增加。Yoon等[6]研究中提到,在短淚膜破裂時間(<5s)干眼患者中,不同類型瞼板腺功能障礙(MGD)組間淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學意義,提示脂質層維持淚膜穩(wěn)定性的作用大于防止淚液蒸發(fā)的作用。Wizert等[7]研究認為,水液層中的溶菌酶和脂質層相互作用具有降低淚膜表面張力的作用。因此,脂質層的作用可能不僅是防止水液層的蒸發(fā),其還與水液層在層間通過交互反饋從而維持淚膜穩(wěn)定性等方面起到一定作用。(2)淚河高度的增加也可能是由于脂質層缺乏出現(xiàn)干眼的癥狀,反射性刺激淚液分泌增多所引起。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn),MGD型干眼中,脂質層厚度比水液缺乏型干眼減少,而淚液分泌則更多,由于脂質缺乏相關的淚膜不穩(wěn)定性引起的脂質層厚度減少可能會刺激反射性淚液分泌,這樣水液層補償了由于MGD而減少的脂質層。這與本研究中脂質缺乏越顯著淚河高度越高的結果一致。

我國于2014年批準聚賴氨酸作為食品防腐劑在食品中使用，目前其在調味品中的應用研究較少。由于ε-PL具有廣譜抑菌性特點，在調味品中可單獨添加應用，如在醬腌菜中，單獨添加聚賴氨酸60 μg/mL時，可以完全抑制腐敗細菌Bacillus subtilis和Bacillus thurinqiensis生長，抑菌效果優(yōu)于化學防腐劑(苯甲酸鈉和山梨酸鉀)；在醬油加工的調味雞飯的調味液中添加0.12%的ε-PL，浸漬雞肉后，在30 ℃保存也能大大抑制酵母菌等增值，延長保存期。

淚膜破裂時間是診斷干眼的一個指標,淚膜破裂時間越短,干眼癥狀可能越重。而脂質層的改變,如厚度,會影響淚膜穩(wěn)定性,從而使得淚膜破裂時間減少[9]。Bai等[4]研究中也提到越厚的脂質層其淚膜變薄的速率也會越慢。本研究發(fā)現(xiàn),雖然隨著脂質層厚度的減少,首次淚膜破裂時間也在逐漸減少,首次淚膜破裂時間在脂質顯著缺乏組最短,中位數為4.210s,但與其他組相比差異依然沒有統(tǒng)計學意義,其余各組之間首次淚膜破裂時間相比差異也均無統(tǒng)計學意義。分析其原因:(1)本研究發(fā)現(xiàn),淚膜會出現(xiàn)隨著脂質層厚度的減少而水液層增加的現(xiàn)象(淚河高度增加),提示這也許和淚液分泌增多導致水液層增厚有關。Kim等[8]研究中也提到脂質缺乏可能會刺激反射性淚液分泌。這樣淚膜脂質層和水液層之間也許就可以互相彌補維持一個動態(tài)平衡,從而使得淚膜(淚膜破裂時間)可以繼續(xù)保持穩(wěn)定。(2)淚膜脂質層除了具有減少水液層蒸發(fā)的功能,還有降低淚膜表面張力的功能[7],而這種功能和脂質層的成分有關[10]。因此,也有可能是脂質層厚度雖然改變但成分變化不大且和增多的水液層之間交互作用基本平衡,所以能繼續(xù)維持淚膜表面張力,從而延長淚膜破裂時間,維持淚膜的穩(wěn)定性。

本研究進行相關性分析發(fā)現(xiàn),淚河高度和首次淚膜破裂時間無相關性(rs=0.038,P=0.460)。這與本研究中隨著脂質缺乏程度增加淚河高度也在增加而首次淚膜破裂時間卻無統(tǒng)計學差異的結果相符。脂質層厚度分級與淚河高度呈正相關(rs=0.143,P=0.006),這也與各組淚河高度比較發(fā)現(xiàn)淚河高度隨脂質層缺乏而輕度增加的結果相符。脂質層厚度與首次淚膜破裂時間無相關性(rs=-0.090,P=0.083),這與各組淚膜破裂時間比較發(fā)現(xiàn)脂質層厚度不同而首次淚膜破裂時間無統(tǒng)計學差異的結果相符。但姚濤等[9]通過測量淚液結晶圖像外層透明帶面積占比,與淚河高度和淚膜破裂時間進行相關性分析發(fā)現(xiàn),脂質層厚度和淚河高度沒有相關性,但和淚膜破裂時間呈正相關。分析研究結果的差異結果可能是因為本研究淚膜破裂時間的分析是建立在對脂質層與水液層共同觀察且為動態(tài)的基礎上。這也提示淚膜破裂時間可能與脂質層和水液層共同維持的動態(tài)平衡有關,而不僅僅是依靠各層的獨立作用來實現(xiàn)的。

本研究應用干涉測量法觀察淚膜脂質層的顏色評估其厚度,據此將拍攝的淚膜照片分為脂質豐富組、脂質平衡組、脂質輕微缺乏組和脂質顯著缺乏組,雖然干涉測量法具有一定局限性,但是結合高分辨率顯微鏡系統(tǒng)和相關數據的處理算法,其對于測量脂質層的結構、形貌,分析其與淚膜蒸發(fā)速率的關系還是能提供新的見解[11]。然而,本研究還有一些局限性,如僅針對脂質層和水液層相關指標進行了測量,而黏蛋白層中的蛋白成分也與脂質成分共同參與降低淚膜表面張力的作用[2,12],所以對黏蛋白層相關指標的觀測是進一步研究的方向。

綜上所述,不同脂質層厚度的干眼患者淚河高度差異有統(tǒng)計學意義,首次淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學意義。淚河高度隨著脂質層的缺乏而增加,呈正相關,而脂質層厚度和淚河高度與首次淚膜破裂時間均無相關性,因此,不同脂質層厚度的干眼患者淚膜穩(wěn)定性無明顯差異。