間歇性外斜視兒童術(shù)后視感知覺訓(xùn)練對(duì)各級(jí)視功能恢復(fù)的臨床觀察

丁艷麗,董彥平,劉 勤,3,王玉瑾,王福利

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia, IXT)是兒童最常見的外斜視類型,其發(fā)病率約為3.26%[1]。在斜視早期,通過適當(dāng)調(diào)節(jié),出現(xiàn)間歇性融合,促使雙眼視覺功能的發(fā)育,但隨著患兒年齡增長(zhǎng),會(huì)出現(xiàn)融合能力減弱,斜視頻率增加,導(dǎo)致不同程度的雙眼視覺功能破壞[2]。雙眼視覺功能缺損會(huì)對(duì)生活工作產(chǎn)生影響,也會(huì)限制職業(yè)選擇。手術(shù)是IXT重要的治療方法,而術(shù)后雙眼視覺功能的恢復(fù)在IXT的治療中占有更重要的地位[3]。雙眼視覺功能缺損與視覺皮層的改變有關(guān),部分IXT患者在矯正眼位后,視覺皮層可能依然存在異常,雙眼視覺的恢復(fù)仍然困難[4]。針對(duì)這些問題,基于虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)技術(shù)的視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能的重建中,視感知覺訓(xùn)練經(jīng)過重復(fù)知覺學(xué)習(xí)任務(wù),使視覺皮質(zhì)產(chǎn)生持久的改變,以達(dá)到恢復(fù)雙眼視覺功能的目的。目前已有研究證實(shí),視感知覺訓(xùn)練可以改善斜視患者的立體視功能[5-6],國(guó)內(nèi)學(xué)者也證實(shí)了視感知覺訓(xùn)練在恢復(fù)斜視患者術(shù)后雙眼視覺功能方面的有效性[7-11]。因此,本研究探討視感知覺訓(xùn)練在IXT患者術(shù)后雙眼視功能的各級(jí)功能恢復(fù)和改善知覺眼位中的作用,以期對(duì)視感知覺訓(xùn)練重建IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能的狀況有更清晰地認(rèn)識(shí),旨在為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象前瞻性臨床研究。收集2022-01/06就診于蘭州市第一人民醫(yī)院眼科行斜視矯正手術(shù)的IXT兒童患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合IXT診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];(2)年齡5～13歲,能理解配合檢查;(3)單眼最佳矯正視力≥0.8,近視<6.00D,遠(yuǎn)視<1.50D;(4)雙眼屈光參差≤1.50D;(5)術(shù)后眼位正位(-10～+10PD);(6)術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他類型斜視,如麻痹性斜視、垂直或旋轉(zhuǎn)性斜視;(2)眼球震顫,調(diào)節(jié)/集合麻痹;(3)眼球運(yùn)動(dòng)異常;(4)既往曾行斜視、內(nèi)眼手術(shù);(5)既往曾行視覺治療;(6)其他眼部及全身疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(No.2022A-8),治療前對(duì)患兒及家屬進(jìn)行知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前檢查患者視力、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng),裂隙燈檢查眼前節(jié),眼底照相排除眼底病變,屈光不正者散瞳后檢査屈光狀態(tài)及最佳矯正視力。對(duì)于12歲以下或不能耐受局麻手術(shù)者均采用全身麻醉方式,>12歲可耐受者行局部麻醉方式。所有患者的手術(shù)均由同一組兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成手術(shù),根據(jù)三棱鏡加交替遮蓋測(cè)得的視近33cm及視遠(yuǎn)6m最大斜視度(有屈光不正者戴鏡矯正后測(cè)斜視度)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)手術(shù)量,根據(jù)不同分型進(jìn)行手術(shù)方式設(shè)計(jì),基本型和分開過強(qiáng)型采用雙外直肌后徙術(shù),集合不足型采用非主導(dǎo)眼單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短手術(shù)方式。

1.2.2 斜視度測(cè)量三棱鏡交替遮蓋法檢查斜視度(均采用最佳矯正視力下三棱鏡加交替遮蓋法檢查患者注視遠(yuǎn)處(6m)第一眼位的斜視度,以及注視近處(33cm)視標(biāo)時(shí)第一眼位的斜視度,以負(fù)號(hào)(-)表示外斜,正號(hào)(+)表示內(nèi)斜。

1.2.3 同視機(jī)檢查使用同視機(jī)檢查所有患者三級(jí)視功能,包括同時(shí)視、融合、遠(yuǎn)立體視功能。

1.2.4 視感知覺立體視功能檢查受試者取坐位,雙眼與顯示器中心點(diǎn)等高,距離80cm,配戴偏振眼鏡分視雙眼,通過鼠標(biāo)或鍵盤對(duì)檢查作出反應(yīng)。檢查項(xiàng)目:(1)靜態(tài)0階隨機(jī)點(diǎn)精細(xì)立體視;(2)動(dòng)態(tài)1階隨機(jī)點(diǎn)立體視;(3)靜態(tài)2階大范圍粗糙立體視;(4)知覺眼位。

1.2.5 訓(xùn)練方法基于同視機(jī)和視感知覺檢查結(jié)果,制定個(gè)性化的視感知覺訓(xùn)練方案,包括脫抑制、增強(qiáng)融合功能及訓(xùn)練立體視的個(gè)性化訓(xùn)練程序,具體訓(xùn)練方案結(jié)合患兒視覺狀況,訓(xùn)練頻次2次/天,訓(xùn)練時(shí)間每次20min,兩次訓(xùn)練間隔時(shí)間大于2h,訓(xùn)練3mo,根據(jù)患兒視覺狀況制定具體訓(xùn)練方案并適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料比較本研究共納入IXT患者80例,術(shù)后1d隨機(jī)將患者分為訓(xùn)練組40例進(jìn)行雙眼視感知覺訓(xùn)練和對(duì)照組40例不進(jìn)行任何訓(xùn)練,最終完成術(shù)后3mo隨訪患者共74例(對(duì)照組39例、訓(xùn)練組35例),其中男31例,女43例,平均年齡8.41±2.28歲,術(shù)前視近斜視度-42.30±12.72PD,視遠(yuǎn)為-36.42±12.00PD,術(shù)后眼位均正位(-10～+10PD)。訓(xùn)練前兩組患者年齡、性別、屈光度、眼位情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近斜視度比較術(shù)后1d,3mo兩組患者視近斜視度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近斜視度組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視近斜視度比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視遠(yuǎn)斜視度比較術(shù)后1d,3mo兩組患者視遠(yuǎn)斜視度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視遠(yuǎn)斜視度組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視遠(yuǎn)斜視度比較

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間同視機(jī)檢查結(jié)果比較術(shù)后1d,兩組患者同時(shí)視、融合、遠(yuǎn)立體視功能檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo兩組患者同時(shí)視功能檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.302,P=0.245),訓(xùn)練組融合、遠(yuǎn)立體視功能恢復(fù)患者所占比例顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4、5;對(duì)照組患者術(shù)后3mo同時(shí)視、融合、遠(yuǎn)立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),訓(xùn)練組患者術(shù)后3mo同時(shí)視、融合、遠(yuǎn)立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后1d同視機(jī)檢查結(jié)果比較 例(%)

表5 兩組患者術(shù)后3mo同視機(jī)檢查結(jié)果比較 例(%)

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間視感知覺立體視檢查結(jié)果比較術(shù)后1d,兩組患者精細(xì)、動(dòng)態(tài)、粗糙立體視檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3mo訓(xùn)練組動(dòng)態(tài)立體視及精細(xì)立體視恢復(fù)患者所占比例顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者粗糙立體視恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.306,P=0.129),見表6、7;對(duì)照組患者術(shù)后3mo精細(xì)、動(dòng)態(tài)、粗糙立體視檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),訓(xùn)練組患者術(shù)后3mo精細(xì)、動(dòng)態(tài)立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),粗糙立體視功能檢查結(jié)果與術(shù)后1d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組患者術(shù)后1d視感知覺立體視檢查結(jié)果比較 例(%)

表7 兩組患者術(shù)后3mo視感知覺立體視檢查結(jié)果比較 例(%)

2.6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間知覺眼位變化比較術(shù)后1d,兩組患者水平和垂直知覺眼位偏移程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo,兩組患者水平和垂直知覺眼位偏移程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3mo,水平知覺眼位偏移程度兩組患者均較術(shù)后1d下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);對(duì)照組垂直知覺眼位偏移程度與術(shù)后1d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),訓(xùn)練組垂直知覺眼位偏移程度較術(shù)后1d下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表8。

表8 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間知覺眼位偏移水平的比較 [M(P25,P75),像素]

3 討論

雙眼視覺功能從低級(jí)到高級(jí)分為同時(shí)視、融合功能和立體視覺,立體視功能是以雙眼單視為基礎(chǔ)的感受三維空間感知深度的能力,是雙眼視覺功能中最重要的反映[13]。雙眼視覺的發(fā)育是逐漸完善的,在出生后3～6mo開始發(fā)育,3歲左右發(fā)育達(dá)到高峰,9歲時(shí)兒童與成人雙眼視覺功能基本接近,9歲前是雙眼視覺功能發(fā)育的敏感期[14]。IXT的發(fā)病年齡通常為1～4歲[15],間歇性異常視覺輸入可能會(huì)延遲或延長(zhǎng)立體視的發(fā)育[16],IXT患者的立體視功能在發(fā)育和破壞中交替進(jìn)行,IXT患者立體視功能是不健全的[17]。雙眼視覺功能是判斷IXT嚴(yán)重程度的重要因素之一,術(shù)后無法建立正常雙眼視覺功能會(huì)增加復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率,只有獲得正常的雙眼視覺功能,才能長(zhǎng)期保持眼位的正位和視軸平行[18-19]。立體視功能根據(jù)檢查背景是相對(duì)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)又分為靜態(tài)立體視和動(dòng)態(tài)立體視,研究發(fā)現(xiàn),被定義為立體盲的IXT病例中,部分患者保留動(dòng)態(tài)立體視覺[20]。有學(xué)者認(rèn)為IXT患者視覺功能破壞與視覺信息加工功能缺損有關(guān),而視覺信息加工功能缺損主要表現(xiàn)為多維空間立體感知功能異常,該功能缺失臨床表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)及粗糙和精細(xì)立體視功能缺損[7]。精細(xì)立體視為黃斑中心凹功能,粗糙立體視為周邊視網(wǎng)膜功能。當(dāng)雙眼對(duì)應(yīng)明確時(shí),使用精細(xì)系統(tǒng),而粗糙系統(tǒng)作為一種后備機(jī)制,當(dāng)雙眼中的圖像超出黃斑區(qū)融像極限時(shí),依賴于該機(jī)制,粗糙立體視覺的發(fā)育要比精細(xì)立體視覺早得多,粗糙立體視覺在4歲時(shí)成熟,而精細(xì)立體視到學(xué)齡期才發(fā)育成熟[21],而研究發(fā)現(xiàn)IXT患者至少存在粗糙立體視功能[22]。

研究發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)可塑性的激活可以出現(xiàn)于不同神經(jīng)傳導(dǎo)水平上,腹側(cè)和背側(cè)視覺通路具有不同可塑性反應(yīng),進(jìn)行不同的刺激任務(wù)分配,能誘導(dǎo)皮層回路的功能重組,從而導(dǎo)致基本視覺感知功能的改變[23]?；赩R的視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)利用大腦神經(jīng)可塑性和遷移性,通過脫抑制、雙眼交互平衡及雙眼多維空間感知訓(xùn)練這些特定的視覺刺激和視覺學(xué)習(xí)任務(wù),使視覺皮質(zhì)產(chǎn)生持久的改變,以達(dá)到恢復(fù)雙眼視覺功能的目的。

本研究的結(jié)果表顯示,術(shù)后3mo,無論訓(xùn)練與否,兩組患者視近斜視度和視遠(yuǎn)斜視度均增大,相比術(shù)后1d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這符合IXT術(shù)后易發(fā)生眼位回退的特點(diǎn),與李蕾等[10]研究結(jié)果一致。IXT的雙眼視覺功能減退以立體視減退開始,立體視的減退又以遠(yuǎn)立體視減退為先,逐漸影響融合功能后波及同時(shí)視功能。本研究結(jié)果顯示,矯正眼位后,兩組患者有同時(shí)視者分別占79%和69%,大部分IXT患者在矯正眼位后可以建立正常的同時(shí)視功能,訓(xùn)練3mo后訓(xùn)練組患兒同時(shí)視重建率為97%,較訓(xùn)練前顯著提高,本研究結(jié)果表明視感知覺訓(xùn)練能夠改善和重塑視覺皮質(zhì)信號(hào)加工系統(tǒng),消除抑制,重建同時(shí)視功能。訓(xùn)練3mo,訓(xùn)練組患者融合功能、遠(yuǎn)立體視重建比例顯著增加(89%、71%),遠(yuǎn)高于對(duì)照組(56%、33%),IXT術(shù)后進(jìn)行視感知覺訓(xùn)練可促進(jìn)雙眼融合功能的重建,或縮短融合功能重建的時(shí)間,重建遠(yuǎn)立體視功能。這與俞佳偉等[24]、劉彥芳等[8]研究結(jié)果一致,視感知覺訓(xùn)練有助于IXT患者術(shù)后三級(jí)視功能恢復(fù),提高雙眼視覺功能恢復(fù)率。與其他類型斜視相比,IXT兒童的融合功能可以得到代償,雙眼視覺功能失代償相對(duì)較晚;因此,他們的雙眼視覺功能可以在矯正眼位后更快地恢復(fù)[25]。術(shù)后3mo訓(xùn)練組患者動(dòng)態(tài)立體視與靜態(tài)精細(xì)立體視重建率為86%和77%,顯著高于對(duì)照組(51%、44%),視感知覺訓(xùn)練能幫助IXT患兒術(shù)后重建動(dòng)態(tài)立體視和靜態(tài)精細(xì)立體視功能。術(shù)后3mo兩組大范圍粗糙立體視功能恢復(fù)患者所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相比術(shù)后1d均無明顯變化,閆春妮等[26]研究發(fā)現(xiàn)共同性斜視患者行短期視感知覺訓(xùn)練后,粗糙立體視功能顯著提高,而在本研究中,術(shù)后3mo所有患者的大范圍粗糙立體視功能并無明顯變化,閆春妮等[26]研究與我們的差異可能是由于斜視類型不同,另一方面說明IXT可以損壞大部分雙眼視覺,但大腦的儲(chǔ)備能力使患者保留粗糙立體視功能。

近年來利用計(jì)算機(jī)輔助的知覺眼位檢查,是在雙眼分視狀態(tài)下的眼位檢測(cè)方法,提示在雙眼分視下視覺中樞對(duì)眼位分離具有異?？刂?反映患者主觀斜視角[27]。比較兩組患者術(shù)后3mo知覺眼位偏移程度,訓(xùn)練組患者知覺眼位偏移程度顯著低于對(duì)照組;與術(shù)后1d相比,無論訓(xùn)練與否,兩組患者水平知覺眼位偏移程度均下降,而訓(xùn)練組水平知覺眼位偏移程度相比對(duì)照組下降更加明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示視感知覺訓(xùn)練能改善IXT患兒術(shù)后知覺眼位異常,能在一定程度上提高大腦知覺水平調(diào)控眼位的能力,從而為穩(wěn)定眼位、更好地重建雙眼視覺功能提供基礎(chǔ)。韓惠芳等[28]研究發(fā)現(xiàn)IXT患者術(shù)后大腦視覺層面仍然存在知覺眼位異常,針對(duì)性的短期視感知覺訓(xùn)練能改善知覺眼位異常,有效改善IXT患者雙眼整合功能。樊新皓等[29]研究發(fā)現(xiàn)IXT患者術(shù)后進(jìn)行視感知覺訓(xùn)練能減小知覺眼位偏移程度,而未經(jīng)訓(xùn)練的患者知覺眼位偏移程度無明顯變化,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行任何訓(xùn)練的患兒術(shù)后3mo水平知覺眼位偏移程度也有下降,一方面這可能與我們研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān),患者的年齡、斜視類型、術(shù)后眼位、訓(xùn)練時(shí)間等均可影響試驗(yàn)結(jié)果,另一方面可能是IXT患兒在矯正眼位后,雙眼整合能力隨著時(shí)間的變化往好的方向發(fā)展,而視感知覺訓(xùn)練會(huì)有效改善雙眼整合功能,縮短知覺眼位恢復(fù)的時(shí)間。

綜上所述,視感知覺訓(xùn)練為IXT患者術(shù)后雙眼視覺功能恢復(fù)提供了新的治療選擇?；谝暩兄X檢查系統(tǒng)上的立體視檢查利用視差正確率的檢測(cè)可以綜合評(píng)價(jià)患者對(duì)于不同視差組合分辨能力,并能檢測(cè)出常規(guī)立體視檢查方法無法檢測(cè)出的異常立體視功能,可以作為同視機(jī)等常規(guī)檢查的有益補(bǔ)充。知覺眼位能量化中樞視知覺功能的損傷情況,可以應(yīng)用于IXT患者的臨床檢查中,評(píng)價(jià)患者的眼位狀態(tài)。本研究為視感知覺檢查訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)臨床檢測(cè)和恢復(fù)IXT患者雙眼視功能、改善知覺眼位提供了有用的依據(jù)和參考,但隨訪觀察時(shí)間有限,缺乏多次、長(zhǎng)期的研究,未來需要更大的樣本和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行研究,來觀察視感知覺訓(xùn)練對(duì)IXT知覺眼位和雙眼視覺功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期效果。