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    白內(nèi)障術(shù)后排便憋氣致虹膜疝5年1例

    2023-05-12 19:49:54何坤田鵬飛楊蘇云祝壽輝潘冰心葉國(guó)寧李成烈
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2023年8期
    關(guān)鍵詞:虹膜

    何坤 田鵬飛 楊蘇云 祝壽輝 潘冰心 葉國(guó)寧 李成烈

    [ 關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障手術(shù);主切口;虹膜;疝

    [ 中圖分類號(hào)] R779.66 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616(2023)08-0175-04

    目前白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)是盡量減少超聲乳化摘除術(shù)中切口的大小,微切口超聲乳化白內(nèi)障人工晶體植入手術(shù)已被公認(rèn)是目前治療白內(nèi)障的最佳手術(shù)方法[1]。眾所周知,微小切口可以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕組織反應(yīng),可以快速進(jìn)行視力康復(fù),減少散光效果,減少術(shù)后傷口滲漏,降低眼內(nèi)炎癥的風(fēng)險(xiǎn),但是由于各種原因?qū)е碌娜缧g(shù)后切口裂開(kāi)、術(shù)中或術(shù)后虹膜脫出等手術(shù)并發(fā)癥仍十分常見(jiàn),處理不當(dāng)嚴(yán)重影響手術(shù)效果。術(shù)中或術(shù)后新鮮的虹膜脫出早期應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)位,縫合切口及創(chuàng)傷傷口,手術(shù)處理較容易,只要方法得當(dāng),效果通常較滿意;而陳舊性虹膜脫出非常少見(jiàn),并且手術(shù)處理相對(duì)困難,需分離虹膜與創(chuàng)緣周圍組織的粘連,復(fù)位脫出的虹膜[2]。雖然微小切口增加了手術(shù)傷口的穩(wěn)定性,但也還有關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后鈍性傷口裂開(kāi)虹膜脫出的報(bào)道,然后因外力導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后虹膜脫出5 年未處理而形成虹膜疝的病例,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道,浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院(浙江衢化醫(yī)院,我院)收治1 例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者,男性,84 歲,因“右眼異物感5 年”于2022 年4 月11 日就診于我院。有高血壓病史。右眼5 年前于外院行白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后2 周排便憋氣后出現(xiàn)眼紅、流淚伴異物感,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以眼藥水滴眼治療,后眼紅、流淚癥狀消失,異物感仍存在,后續(xù)未予進(jìn)一步治療。本次就診專科情況:右眼裸眼視力0.3,眼壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),驗(yàn)光:+0.50/-1.25×82° = 無(wú)提高。球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無(wú)充血,角膜顳上方主切口可見(jiàn)虹膜脫出,表面被透明膜樣物覆蓋包裹,前房深度可,瞳孔向顳上方偏位,人工晶體位正,后囊混濁,眼底檢查未見(jiàn)異常(圖1)。初步診斷:右眼虹膜疝,右眼白內(nèi)障術(shù)后,高血壓。

    入院后經(jīng)評(píng)估未見(jiàn)手術(shù)禁忌,表面麻醉下行右眼虹膜疝切除+ 瞳孔重建術(shù)。術(shù)中予以剪除虹膜疝及表面膜樣物,送病理檢查,見(jiàn)主切口無(wú)房水漏出。角膜正上方行透明角膜切口,黏彈劑注入維持前房,虹膜恢復(fù)器分離主切口內(nèi)口粘連的虹膜,見(jiàn)虹膜粘連緊密,根部少許血液滲出,予以眼內(nèi)剪松解主切口嵌頓的虹膜,虹膜恢復(fù)器展平,見(jiàn)顳上方虹膜條帶型缺失。予以10-0 聚丙烯縫線縫合斷端虹膜,重建瞳孔,見(jiàn)瞳孔近圓形。由于周圍虹膜長(zhǎng)期嵌頓,組織彈性差,未再行縫合,遺留“跟切口”樣改變。置換前房黏彈劑,術(shù)畢,予以10-0 尼龍線縫合原白內(nèi)障主切口及本次手術(shù)切口,見(jiàn)前房穩(wěn)定。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等治療。

    術(shù)后第2 天患者右眼裸眼視力0.4,眼壓:18 mmHg,驗(yàn)光:+0.50/-1.00×94° = 無(wú)提高。球結(jié)膜輕度充血,角膜透明,前房深清,虹膜顳上方“跟切口”樣改變,瞳孔居中,近圓形,瞳孔邊緣縫線存,人工晶體位正,后囊混濁,眼底未見(jiàn)明顯異常。行眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherencetomography,OCT)示術(shù)后原白內(nèi)障主切口閉合良好,本次手術(shù)創(chuàng)面較平滑,未見(jiàn)明顯殘存的虹膜組織(圖2)。術(shù)后病理結(jié)果提示:1. 虹膜疝表面膜樣物為復(fù)層扁平上皮細(xì)胞,考慮為角膜上皮移行覆蓋(圖3A);2. 虹膜疝顯示纖維上皮組織,間質(zhì)富含黑色素細(xì)胞及少量平滑肌組織,角膜表層上皮輕度變性(圖3B)?;颊咝g(shù)后門診隨訪,術(shù)眼視力及眼壓穩(wěn)定,術(shù)眼視覺(jué)質(zhì)量良好(圖4A)且雙眼無(wú)明顯差異(圖4B),無(wú)虹膜再次脫出及眼內(nèi)感染,患者滿意。

    2 討論

    虹膜疝是眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后的虹膜長(zhǎng)時(shí)間脫出,白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等游離至損傷組織,形成一層黃白色的炎性膜,并與創(chuàng)緣周圍組織的粘連,角膜上皮或球結(jié)膜向外向內(nèi)移行包裹脫出虹膜,形成完整“纖維素滲出物”覆蓋包裹的角膜囊腔[3],病理報(bào)道進(jìn)一步佐證這一研究結(jié)果。虹膜疝仍然是內(nèi)眼手術(shù)常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4-5],若不給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚沓?huì)引起多種術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如傷口愈合不良、囊狀濾過(guò)泡形成、淺前房、低眼壓、嚴(yán)重的角膜散光、上皮植入、交感性眼炎、眼內(nèi)炎等[6]。關(guān)于虹膜脫出的原因分析和預(yù)防以及通過(guò)虹膜復(fù)位術(shù)治療虹膜脫出復(fù)位臨床觀察和療效分析有諸多報(bào)道,但有關(guān)眼外傷及內(nèi)眼術(shù)后虹膜疝只有少數(shù)病例報(bào)道[7],且都是較短時(shí)間的虹膜脫出[8],關(guān)于長(zhǎng)時(shí)間的虹膜疝的報(bào)道罕見(jiàn)。

    本病例中患者5 年前行白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后初期恢復(fù)良好。術(shù)后2 周排便憋氣后出現(xiàn)異物感,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予以有效治療。在本次就診中,發(fā)現(xiàn)患者虹膜脫出崁頓于角膜切口形成虹膜疝,表面覆蓋膜樣物質(zhì)被滲出機(jī)化膜包裹,瞳孔變形。Papastefanou 等[3]的研究表明,通過(guò)前節(jié)OCT 檢查認(rèn)為該膜樣物為角膜組織,本病例通過(guò)病理取材,證明該膜樣物質(zhì)確實(shí)為移行的角膜上皮。因此,本研究分析虹膜疝形成的必要條件主要有兩個(gè):一是白內(nèi)障超聲乳化切口多為透明角膜隧道切口,切口小,無(wú)須縫合切口,有自閉作用,也不易裂開(kāi),但有時(shí)由于切口制作手法問(wèn)題,隧道外切口距離角膜緣近、前瓣薄,造成前房不穩(wěn)定,密閉性相對(duì)較差,切口容易裂開(kāi)[9];二是外力如咳嗽、噴嚏、大便憋氣、體力勞動(dòng)、壓迫眼球等作用造成切口移位或眼壓急劇升高時(shí)可發(fā)生切口裂開(kāi),虹膜組織被推擠向切口并脫出[10]。虹膜脫出后由于切口松弛短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)缺血、壞死。機(jī)械刺激使虹膜睫狀體的血管通透性增加,血- 房水屏障被破壞,炎癥遞質(zhì)、免疫球蛋白、纖維蛋白、蛋白激酶及細(xì)胞因子等自血管內(nèi)滲入前房,形成虹膜表面滲出膜,隨著脫出時(shí)間延長(zhǎng),角膜上皮組織移行覆蓋虹膜形成虹膜疝[11]。切口裂開(kāi)后虹膜脫出內(nèi)眼與外界溝通、前房變淺或消失、眼壓低,易造成球內(nèi)感染、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥,但虹膜疝由于虹膜嵌頓于隧道內(nèi)且切口處粘連,表面覆蓋有纖維滲出膜,新生表層上皮移行,疝處的虹膜被包裹在角膜內(nèi)腔內(nèi),可防止眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出和眼內(nèi)外溝通,并不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間延長(zhǎng)而提高眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此,虹膜疝不是一個(gè)感染的通道,患者只出現(xiàn)異物感、眼紅、畏光、流淚等輕度癥狀,而未造成嚴(yán)重視力障礙、內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。

    虹膜疝是眼外傷最主要的伴發(fā)癥和內(nèi)眼術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥,虹膜疝手術(shù)的好壞直接影響術(shù)后視力及并發(fā)癥的發(fā)生。由于虹膜本身沒(méi)有再生和修復(fù)的功能,虹膜組織缺損會(huì)導(dǎo)致瞳孔變形不僅影響美觀,而且瞳孔亦失去正常的功能。關(guān)于虹膜疝長(zhǎng)時(shí)間脫出虹膜組織是回納復(fù)位還是切除仍存在較大爭(zhēng)議,以往認(rèn)為脫出時(shí)間較長(zhǎng)的虹膜,容易發(fā)生缺血壞死并可成為微生物的繁殖場(chǎng)所,所以主張脫出時(shí)間超過(guò)24 h 的虹膜應(yīng)予剪除[15];而現(xiàn)在普遍認(rèn)為只要脫出的虹膜沒(méi)有嚴(yán)重破損或嚴(yán)重污染,至于虹膜疝時(shí)間最近文獻(xiàn)報(bào)道可放寬到36、72 h 甚至不受時(shí)間限制,都可以盡快通過(guò)手術(shù)方法使其復(fù)位[16],保留虹膜,應(yīng)盡可能地保護(hù)其完整,并縫合切口,以恢復(fù)眼球的正常解剖,防止眼內(nèi)感染的發(fā)生。本病例虹膜疝由于脫出時(shí)間太長(zhǎng)、虹膜缺血壞死、表面污染仍有感染可能,所以應(yīng)予以切除,未行強(qiáng)行回納,以免造成球內(nèi)感染、葡萄膜炎等并發(fā)癥[17-18]。因此本研究術(shù)中剪除了脫出的壞死虹膜組織,針對(duì)切口內(nèi)緣粘連的虹膜進(jìn)行了分離,虹膜形成了扇形缺損改變[19]。雖然術(shù)中縫合了虹膜重建了瞳孔,但由于虹膜組織長(zhǎng)時(shí)間嵌頓,彈性較差,遺留了患者“根切口”樣改變,出現(xiàn)類似雙瞳孔的情況。但由于眼瞼及主切口嵌頓虹膜的遮擋,患者術(shù)后有一定的視力提高,視覺(jué)質(zhì)量分析未提示受到“雙瞳孔”的影響,異物感癥狀明顯改善,患者較滿意。因此,虹膜疝盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù),如處理及時(shí)得當(dāng)甚至可以避免虹膜切除,仍可保持虹膜的正常生理功能,并對(duì)患者產(chǎn)生更好的效果。

    綜上所述,白內(nèi)障術(shù)后早期存在主切口密閉性和前房穩(wěn)定性差的特性,在外力如術(shù)后劇烈活動(dòng)、突然發(fā)力、強(qiáng)烈咳嗽嘔吐以及誤傷會(huì)導(dǎo)致玻璃體腔壓力急劇升高的情況下,有可能發(fā)生傷口裂開(kāi)形成虹膜疝的風(fēng)險(xiǎn)[20],術(shù)中穩(wěn)定的操作和術(shù)后良好的康復(fù),可以避免或減少虹膜疝的發(fā)生,虹膜疝形成過(guò)程較長(zhǎng),發(fā)生眼內(nèi)感染、眼內(nèi)壓降低等的概率較大,因此虹膜疝應(yīng)盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善正確處理,減輕患者癥狀,防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,使患者獲得較好視覺(jué)質(zhì)量。

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