益氣活血方藥治療非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血的meta分析

古麗葛娜·薩吾爾　王舸　于明江·木拉提

[關(guān)鍵詞] 非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血；益氣活血方藥；meta 分析；療效

[中圖分類號] R259 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0032-05

非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血（ischemia with nonobstructivecoronary artery disease，INOCA）是穩(wěn)定型冠心病的一種常見類型，有心肌缺血表現(xiàn)，卻無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄[1-2]。因INOCA 患者心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量，增加不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療效果欠佳[3-4]。研究顯示益氣活血類中藥在INOCA 防治中取得良好療效[5]。但因用藥各異，未能充分體現(xiàn)益氣活血類中藥治療INOCA 的治療優(yōu)勢。故本研究通過對益氣活血方藥治療INOCA 的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolled trial，RCT）進(jìn)行meta 分析，為益氣活血方藥治療INOCA 提供更多數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索萬方、知網(wǎng)、維普、PubMed、Web of Science、Cochrane databases 等數(shù)據(jù)庫，時(shí)間自2010 年1 月至2021 年1 月，中文檢索關(guān)鍵詞為：中藥、益氣活血、非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血、心臟X 綜合征、微血管性心絞痛等，英文檢索詞為：traditional Chinese medicine、replenishing Qi and promoting blood circulation、ischaemic non-obstructive coronary arteries、cardiacsyndrome X、microvascular angina 等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：益氣活血方藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療方案治療INOCA 的RCT；②研究對象：所納入研究對象均符合INOCA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方藥（包括中成藥、經(jīng)驗(yàn)方、自擬方等）；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、心電圖表現(xiàn)、中醫(yī)證候積分[6]、C 反應(yīng)蛋白 （C-reactiveprotein，CRP）水平及內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②樣本量<30 例；③研究設(shè)計(jì)不合理；④非臨床試驗(yàn)類研究。

1.3 質(zhì)量評價(jià)

采用Jadad 隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)法對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括納入研究名稱、試驗(yàn)組和對照組病例樣本量、試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施、Jadad 評分、有效性結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)合并前檢驗(yàn)研究的異質(zhì)性，用Q 檢驗(yàn)和I2 統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評價(jià)并分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用比值比（oddsratio，OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

首次檢索中、英文文獻(xiàn)分別為327、20 篇，經(jīng)過篩選后，最終納入25 篇中文文獻(xiàn)，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)共計(jì)病例數(shù)2641 例，其中治療組1378 例，對照組1263 例（表1）。納入的25 篇文獻(xiàn)中，Jadad 評分均較低。

2.3 療效指標(biāo)的meta分析

2.3.1 總有效率 有13 篇研究[7-9，12-13，16，18-19，21，24-26，28]報(bào)道了總有效率的改善情況，各項(xiàng)研究之間無異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組臨床療效優(yōu)于對照組[OR=4.54，95%CI（3.31，6.22），P < 0.000 01]。發(fā)表偏倚的漏斗圖顯示發(fā)表性偏倚較小，見圖2。

2.3.2 心絞痛療效 有8 篇研究[10-11，14-15，20，27，30-31]報(bào)道了心絞痛療效改善情況，各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較大（P=0.004，I2=67%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組心絞痛療效與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.43，95%CI（0.77，2.66），P=0.26]，見圖3。

2.3.3 心電圖表現(xiàn) 有9 篇研究[7，10-11，14-15，20，27，30-31]報(bào)道了心電圖表現(xiàn)的改善情況。各組間異質(zhì)性較?。≒=0.25，I2=22%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明治療組心電圖的改善效果優(yōu)于對照組[OR=1.79，95%CI（1.40，2.29），P < 0.000 01]，見圖4。

2.3.4 中醫(yī)證候評分 有8 篇研究[11，14-15，17，22-23，27，29]報(bào)道了中醫(yī)證候改善情況。各組間異質(zhì)性較大（P=0.002，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候的改善效果優(yōu)于對照組[OR=2.19，95%CI（1.18，4.09），P=0.01]，見圖5。

2.3.5 CRP 水平 有5 項(xiàng)研究[16，19，27-29] 探究了益氣活血方藥聯(lián)合常規(guī)治療對CRP 的影響。各研究間存在較大異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組CRP 降低水平優(yōu)于對照組[SMD=-1.98，95%CI（-3.17，-0.80），P=0.001]，見圖6。

2.3.6 ET-1 水平 有6 項(xiàng)研究[16，21，24，26，28-29] 探究了益氣活血方藥治療聯(lián)合常規(guī)治療對ET-1 的影響。各研究間存在較大異質(zhì)性（P < 0.0001，I2=83%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組ET-1 降低水平優(yōu)于對照組[SMD=-1.62，95%CI（-2.12，-1.12），P < 0.000 01]，見圖7。

3討論

INOCA 是導(dǎo)致冠心病心肌缺血的主要原因之一，心臟X 綜合征、微血管性心絞痛均屬于此類[2]。INOCA 在中醫(yī)屬于“胸痹”范疇，因心絡(luò)痹阻而發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為氣血是維持冠狀動(dòng)脈微血管正常結(jié)構(gòu)及功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。心絡(luò)廣泛分布于心肌組織間，維持心肌的灌注水平[32]?！靶谋哉?，脈不通”（《素問·痹論》），心絡(luò)氣血不通是心絡(luò)痹阻發(fā)病的關(guān)鍵。胸痹心痛以“補(bǔ)”和“通”為根本治療原則[33]，如益氣活血方芪參益氣滴丸以黃芪補(bǔ)氣，丹參、三七、降香活血通絡(luò)，共奏益氣活血通絡(luò)之功，體現(xiàn)“益氣活血”法為心絡(luò)痹阻的重要治療原則。

本研究歸納整理益氣活血方藥治療INOCA 的文獻(xiàn)并進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示益氣活血方藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療相比單純西藥治療，可更好地改善臨床療效及心電圖缺血表現(xiàn)，緩解胸悶、胸痛、氣短、乏力等證候，部分研究還顯示其可更好地改善炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能。

綜上所述，益氣活血方藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療INOCA 的效果優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣和應(yīng)用。但由于所納入研究報(bào)告質(zhì)量一般，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，以提供更多數(shù)據(jù)支持。