梗阻性直腸癌圍手術(shù)期治療

唐驍文,崔 榮,張華宇

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科,上海 嘉定 201899)

不同于西方發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)直腸癌發(fā)病比結(jié)腸癌要更為普遍[1]。臨床上多數(shù)直腸癌患者在確診時(shí)已屬于進(jìn)展期,約有9.3%～15.0%的直腸癌患者確診時(shí)會(huì)伴有腸梗阻表現(xiàn)[2]。直腸癌伴有的腸梗阻是閉袢式梗阻,梗阻較多發(fā)生于直腸上段或直乙交界處,可引起腸壞死、腸穿孔及腹膜炎,因此梗阻性直腸癌(obstructive rectal cancer,ORC)常需要盡早進(jìn)行外科手術(shù),但急診手術(shù)治療死亡率高達(dá)20%[3]。隨著外科治療理念的進(jìn)步、內(nèi)鏡腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、腫瘤相關(guān)藥物的研發(fā)以及對(duì)直腸癌治療的深度總結(jié),ORC進(jìn)入了綜合治療新階段,特別是可切除的ORC,如何選擇更為合理的治療方案存在一定的討論空間。本文就ORC圍手術(shù)期的治療進(jìn)行綜述。

1 急診手術(shù)

在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),臨床確診ORC后都是首選考慮盡早手術(shù)干預(yù),手術(shù)既需解除腸梗阻也要兼顧腫瘤切除。手術(shù)方式的選擇通常有2種思路。第1種是先手術(shù)治療腸梗阻再行手術(shù)根治腫瘤。首先通過(guò)腸造口減壓解除消化道梗阻,如結(jié)腸袢式造口術(shù)或末端回腸造口術(shù)(臨床主要對(duì)可切除的ORC選擇末端回腸造口進(jìn)行減壓處理腸梗阻,而在腫瘤不可切除的情況下選擇結(jié)腸袢式造口術(shù))。在造瘺手術(shù)后,再糾正因腸梗阻造成的營(yíng)養(yǎng)狀況下降、電解質(zhì)紊亂等全身狀況,待患者一般情況恢復(fù)后行直腸惡性腫瘤的根治手術(shù),最后再行手術(shù)關(guān)閉造口。這種治療方式也被稱為三期手術(shù)。由于手術(shù)分期,可有效調(diào)整患者基本狀況,做好術(shù)前評(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備,但是分期手術(shù)并不降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥,且患者需多次住院手術(shù)、醫(yī)患雙方通常需要花費(fèi)大量的時(shí)間精力。第2種是1次手術(shù)同時(shí)處理腸道梗阻及直腸腫瘤,主要的手術(shù)方式包括Hartmann術(shù)、Dixon手術(shù)、Miles術(shù)等。其中,Hartmann術(shù)最為經(jīng)典,該術(shù)式圍手術(shù)期死亡率相對(duì)較低,手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。特別是對(duì)于一般情況差、基礎(chǔ)疾病多的老年患者來(lái)說(shuō),Hartmann術(shù)是一種具有較高性價(jià)比的術(shù)式。到目前為止Hartmann手術(shù)在臨床仍有較高的使用頻率,不過(guò)Hartmann手術(shù)的缺陷也很明顯,即術(shù)后也需要接受二期造口還納手術(shù)來(lái)恢復(fù)腸道的連續(xù)性[4],這也是Hartmann術(shù)被稱為二期手術(shù)方案的原因。另外,Hartmann術(shù)后雖然有一定比例的患者因腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)后治療未行造口回納手術(shù),但生活質(zhì)量明顯下降。相比Hartmann術(shù)的高效,臨床對(duì)選擇Dixon手術(shù)則謹(jǐn)慎得多。ORC患者通常伴有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良,且因長(zhǎng)時(shí)間的腸道梗阻可造成腸道血運(yùn)障礙、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和腸道菌群易位等情況,直接一期手術(shù)切除吻合,術(shù)后吻合口漏的概率高,一旦吻合口漏發(fā)生,術(shù)后患者死亡率可高達(dá)25%～45%[5]。與ORC一期切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)的因素較多,除了因腸道梗阻血運(yùn)障礙造成的腸道水腫之外,比較明確的因素還有高齡、存在糖尿病等基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期相對(duì)晚、營(yíng)養(yǎng)不良以及存在因糞水污染造成的腹膜炎等,某種程度上這些因素也是阻礙臨床醫(yī)生選擇一期切除吻合手術(shù)的原因。所幸隨著圍手術(shù)期處理水平的提升、抗生素的進(jìn)步、術(shù)中腸道處理方法的改進(jìn)(如術(shù)中充分的腸道灌洗可明顯降低術(shù)后吻合口漏的概率)以及營(yíng)養(yǎng)支持治療理念的深入,越來(lái)越多的學(xué)者采取一期切除吻合的方法直接治療ORC,國(guó)內(nèi)外研究顯示[6-7]在ORC急診手術(shù)中選擇一期切除吻合術(shù),花費(fèi)較少,住院次數(shù)較少,同時(shí),與一期切除二期吻合術(shù)比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一期手術(shù)在治療中存在一定的可實(shí)施性及優(yōu)越性。世界急診外科學(xué)會(huì)(World Society of Emergency Surgery,WSES)制定的《結(jié)腸癌和直腸癌急診指南:梗阻和穿孔》[8]中也推薦對(duì)于梗阻性結(jié)直腸癌在排除吻合口漏危險(xiǎn)因素后,可首選行一期切除吻合手術(shù)。而對(duì)于存在高危因素的ORC,臨床如選擇采取一期切除吻合,則通常加腸造瘺術(shù)作為常用術(shù)式[9],這樣可有效規(guī)避術(shù)后吻合口漏,只是如此一來(lái),患者仍需要面對(duì)多次手術(shù),顯然這是很多患者不愿接受的。

此外,因回腸直腸吻合術(shù)術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)低,ORC急診手術(shù)也可選擇次全結(jié)腸切除術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù),不過(guò),早年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]顯示,2種不同的外科手術(shù)(全/次全結(jié)腸切除術(shù)與節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)加術(shù)中結(jié)腸灌洗)在發(fā)病率和死亡率上沒(méi)有差異,全/次全結(jié)腸切除術(shù)不優(yōu)于節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)?，F(xiàn)在臨床上已較少選擇該術(shù)式,除非術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)惡性病灶或升結(jié)腸存在缺血穿孔等情況。

2 手術(shù)橋

隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)在新世紀(jì)的長(zhǎng)足發(fā)展,金屬支架(metallic stents,MS)和經(jīng)肛腸梗阻引流管(transanal drainage tubes,TDT)在臨床使用越來(lái)越多。MS和TDT目前是結(jié)直腸梗阻術(shù)前橋接治療的主要手段。臨床對(duì)MS作為結(jié)直腸梗阻的手術(shù)橋(bridge to surgery,BTS)已有大量的研究及總結(jié),主要的爭(zhēng)議點(diǎn)是MS雖然作為結(jié)直腸梗阻的BTS可以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)次數(shù),但仍存在支架置入后腸穿孔、支架移位、再梗阻、出血和疼痛等并發(fā)癥,且支架本身可能對(duì)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散造成長(zhǎng)期影響[11-12]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)在2014年的指南[13]中僅建議在術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和/或70歲以上的患者中使用MS作為姑息性惡性結(jié)直腸梗阻的橋梁治療。但2020年ESGE對(duì)指南[14]進(jìn)行了更新,建議可通過(guò)多學(xué)科討論決定手術(shù)前使用MS作為橋梁治療,但要求操作需由內(nèi)窺鏡專家來(lái)執(zhí)行。最近的研究表明,通過(guò)MS序貫手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌與急診腸造口后手術(shù)根治梗阻性結(jié)直腸癌相比,5年無(wú)疾病和總生存率基本相同,但MS序貫手術(shù)的患者一期吻合術(shù)率更高、永久性結(jié)腸造口率更低[15],而由MS造成的如穿孔等不良事件完全可以通過(guò)內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)提高來(lái)降低到一個(gè)非常低的程度[12]。

TDT與MS相比,有基本相似的安全性,但醫(yī)療費(fèi)用更為低廉。臨床常用的TDT為Dennis導(dǎo)管,可通過(guò)注水孔注入溶劑,從而達(dá)到?jīng)_洗引流糞便、減輕腸道壓力的效果。與MS相同,作為結(jié)直腸梗阻的BTS治療手段,術(shù)前使用TDT越過(guò)腫瘤進(jìn)行減壓引流后再擇期手術(shù),也可提高一期腸吻合的概率[16]。不過(guò),TDT通常不會(huì)長(zhǎng)期留置,且置管后常需要對(duì)腸道持續(xù)沖洗來(lái)清除腸腔內(nèi)積存的糞便,留置時(shí)間及便捷度欠佳。相比于MS,TDT的優(yōu)勢(shì)在于,對(duì)于低位直腸梗阻,特別是距肛緣5 cm以內(nèi)的惡性低位直腸梗阻:MS置入后常出現(xiàn)肛門(mén)疼痛、吻合口滲漏和保肛困難等問(wèn)題,因此,低位直腸梗阻通常并不推薦腸道支架作為橋接治療[17]。TDT與MS兩者作為BTS在結(jié)直腸梗阻治療上孰優(yōu)孰劣,目前暫無(wú)明確定論。

雖然目前臨床已逐步接受BTS的思路,但是對(duì)于MS或TDT放置后最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。ESGE2020指南[14]建議間隔約2周,但該建議基于低質(zhì)量證據(jù)。相關(guān)的臨床研究也存在一定分歧:DE ROOS等[18]認(rèn)為間隔4周后手術(shù)切除是總生存期(Overall Survival,OS)的獨(dú)立預(yù)后因素,因此建議在MS放置后BTS間隔>4周,以獲得更好的短期和長(zhǎng)期結(jié)局。LIM等[19]認(rèn)為在MS放置間隔2周內(nèi)接受手術(shù)的患者的全身復(fù)發(fā)率較低。SATO等[20]報(bào)道,間隔時(shí)間超過(guò)16 d是降低無(wú)復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,>35 d的間隔是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OH等[21]報(bào)道BTS支架置入術(shù)與手術(shù)之間的橋接間隔>2周對(duì)于較低的造口形成率和較高的腹腔鏡入路手術(shù)率更有利,而張?zhí)m等[22]研究認(rèn)為間隔8～10 d為最佳,有助于限期手術(shù)術(shù)后恢復(fù)。筆者認(rèn)為,臨床對(duì)于內(nèi)鏡橋接后序貫手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇,應(yīng)該以腸道梗阻明確解除、腸管水腫明顯消退、水電解質(zhì)紊亂得到及時(shí)糾正、營(yíng)養(yǎng)狀況有效改善為基準(zhǔn),患者一般情況的良好恢復(fù)對(duì)于手術(shù)的安全及術(shù)后的恢復(fù)是有效保證。

總體而言,TDT和MS作為BTS避免了結(jié)直腸梗阻患者直接面對(duì)急診手術(shù),為患者贏得一定的時(shí)間,有利于術(shù)前準(zhǔn)確分期、營(yíng)養(yǎng)改善、充分腸道準(zhǔn)備以及手術(shù)方式的選擇。

3 腹腔鏡手術(shù)與直腸癌保肛

在ORC BTS序貫手術(shù)治療中,腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受臨床醫(yī)生青睞。腹腔鏡直腸癌手術(shù)目前被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)選擇,手術(shù)可在不影響長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的情況下提供有利的短期結(jié)果[23]。然而,因ORC存在機(jī)械性腸梗阻而被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥:腸梗阻后腹腔手術(shù)區(qū)域不足可導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)升高。臨床醫(yī)生可通過(guò)BTS或腸造瘺等方式處理腸梗阻后,選擇腹腔鏡手術(shù)。中低位直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原理的低位直腸前切除術(shù)[24],傳統(tǒng)ORC開(kāi)腹手術(shù)很難充分暴露腹膜返折以下平面的組織層次及結(jié)構(gòu),手術(shù)視野局限、手術(shù)操作空間狹小,特別是男性骨盆更為深窄,當(dāng)直腸腫瘤位置低時(shí),TME的完整性難以保證,甚至?xí)r常因暴露腫瘤遠(yuǎn)端困難不得不切除肛門(mén),行Miles術(shù)。通過(guò)腹腔鏡行低位直腸前切除手術(shù)可使外科醫(yī)生能夠直接觀察狹窄的盆腔并進(jìn)行準(zhǔn)確而的銳性解剖,從而允許更精確的TME,確保TME的完整性[25]。相關(guān)研究[26]表明結(jié)直腸癌伴腸梗阻腸道支架置入后序貫腹腔鏡手術(shù)對(duì)比序貫開(kāi)放性手術(shù),兩者的5年無(wú)病生存期和總生存率無(wú)差異,但序貫腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量更少,淋巴結(jié)清掃更多,術(shù)后住院時(shí)間更短。由此可見(jiàn),越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向選擇序貫腹腔鏡手術(shù)確實(shí)順理成章。

對(duì)于低位直腸癌而言,無(wú)論是否伴有腸道梗阻,都需要關(guān)注保肛這個(gè)問(wèn)題。臨床有超過(guò)半數(shù)的直腸癌是中低位直腸癌,而患者對(duì)保肛的需求隨著時(shí)代發(fā)展也越發(fā)強(qiáng)烈。既往研究[27]表明低位直腸癌伴梗阻并不是根治性切除及保肛術(shù)的絕對(duì)禁忌證,通過(guò)手術(shù)中全結(jié)腸灌洗、預(yù)防性回腸造口等治療手段,結(jié)合合理的營(yíng)養(yǎng)支持,可使得保肛成為可能。臨床上低位直腸癌保肛手術(shù)的方式有多種,如TME手術(shù)、經(jīng)肛切除吻合的Parks、改良Bacon、TaTME、直腸括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)等,其中ISR手術(shù)被認(rèn)為是直腸癌極限保肛的終極術(shù)式[28]。理論上講只要可切除,ORC患者都可選擇以上術(shù)式,但一般來(lái)說(shuō)ORC術(shù)前分期都比較晚,可能需要術(shù)前新輔助治療后才能更好的考慮保肛。至于是選擇BTS還是腸造瘺后新輔助治療來(lái)為保肛鋪路都是可以接受的,相比過(guò)去,患者擁有了一定的選擇權(quán)。另外,腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展使得高質(zhì)量TME手術(shù)成為可能,臨床已經(jīng)能完成腫瘤下緣距齒狀線1 cm的直腸癌保肛手術(shù)。低位ORC患者在“保命還是保功能”這個(gè)問(wèn)題上可選擇的余地相比以前更變大。

4 新輔助放化療、新輔助免疫治療

受限于盆腔結(jié)構(gòu),直腸癌患者本身就存在完整手術(shù)切除難度較大、保肛率低、局部復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題。而ORC多為Ⅱ期以上,更易出現(xiàn)無(wú)法獲得最佳的腫瘤切除術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)的情況[29]。目前臨床對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌(locally advanced retal cancer,LARC)主要采用以手術(shù)為主、新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)的綜合方案進(jìn)行治療[30]。針對(duì)ORC患者,使用“BTS+nCRT+手術(shù)”治療方案的研究也越來(lái)越多。張嘉偉等[31]報(bào)道,新輔助化療作為急性左側(cè)惡性結(jié)直腸梗阻BTS的安全性和可行性結(jié)果顯示,新輔助化療組術(shù)后造口率顯著低于手術(shù)組,手術(shù)組術(shù)后1年局部腫瘤復(fù)發(fā)多于新輔助化療組,2組患者術(shù)中失血量、術(shù)后時(shí)間、術(shù)后1年局部區(qū)域復(fù)發(fā)、術(shù)后1年死亡率、術(shù)后腫瘤標(biāo)志物均無(wú)差異,但新輔助化療組并發(fā)癥總數(shù)較手術(shù)組高。LUEDERS等[32]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤性結(jié)直腸梗阻在支架置入后通過(guò)新輔助化療可增加手術(shù)R0切除率。雖然通過(guò)“BTS+nCRT+手術(shù)”治療方案可提高ORC的治療效果,但nCRT本身也存在不足:直腸癌的nCRT并不提高患者的長(zhǎng)期生存率,且可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥,另外大約20%的LARC患者對(duì)nCRT不敏感,如果腫瘤在nCRT后進(jìn)展,這些患者可能會(huì)錯(cuò)過(guò)根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[33]。nCRT已被證明對(duì)降低腫瘤分期和降低局部晚期直腸癌局部復(fù)發(fā)率的益處[34],結(jié)合相關(guān)臨床研究,對(duì)于分期較晚的ORC應(yīng)推薦“BTS+nCRT+手術(shù)”的治療思路。

隨著腫瘤靶向藥物以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑越來(lái)越多的應(yīng)用,臨床提出了新輔助免疫治療(neoadjuvant immunotherapy,nIT)。來(lái)自荷蘭的NICHE Ⅰ/Ⅱ期研究[35]結(jié)果顯示,對(duì)可切除的dMMR/MSI-H型結(jié)直腸癌患者術(shù)前給予新輔助雙免治療,手術(shù)后病理學(xué)完全緩解(pathologic complete response,pCR)率高達(dá)60%。而最新的2023年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[36]也修改了針對(duì)結(jié)直腸癌先行檢測(cè)MSI/MMR狀態(tài)的建議,早前指南[37]建議將這種檢測(cè)限制在疑似轉(zhuǎn)移的患者,而新的指南建議所有新診斷的患者都應(yīng)先行檢測(cè),這可能意味著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的適用范圍可能不再是晚期轉(zhuǎn)移患者。目前nIT在臨床仍然處于前瞻性試驗(yàn)狀態(tài),雖然很可能成為結(jié)直腸癌患者新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但仍需大樣本量的總結(jié)來(lái)支持。

5 加速康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)支持

與其他類(lèi)型的癌癥相比,結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高,絕大多數(shù)梗阻性結(jié)直腸癌患者都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的患者對(duì)手術(shù)耐受力下降,術(shù)后的并發(fā)癥出現(xiàn)率和病死率高,住院時(shí)間更長(zhǎng),疾病預(yù)后也更差[38]。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)[39]建議在所有癌癥治療過(guò)程的早期都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。臨床醫(yī)師術(shù)前可通過(guò)2002年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening,NRS 2002)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、主管全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(subjective global assessment,SGA)、控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(controlling nutritional status score,CONUT)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)等對(duì)患者進(jìn)行一般營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,進(jìn)而選擇合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)及腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)。PN相對(duì)EN副作用更多,如高血糖、電解質(zhì)異常、PN相關(guān)肝病和代謝性骨病等。EN更符合生理,有助于維持腸道完整性,提高免疫功能并防止腸粘膜萎縮[40]。有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(oral nutritional supplements,ONS)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施,術(shù)前使用ONS可以減少結(jié)直腸腫瘤術(shù)后感染性并發(fā)癥(包括吻合口漏)[41],ESPEN也推薦所有營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥和腹部大手術(shù)的高危患者,術(shù)前給予ONS作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[42]。不過(guò),因ORC存在機(jī)械性腸梗阻,術(shù)前很難立刻應(yīng)用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”原則[43],常需要PN和EN協(xié)同處理,臨床可根據(jù)不同的整體治療思路,調(diào)整不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案,盡量做到口服營(yíng)養(yǎng)支持。

加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是通過(guò)在圍手術(shù)期應(yīng)用已證實(shí)的安全有效的措施以減少手術(shù)對(duì)患者的刺激、降低手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生,從而加速患者康復(fù)。在臨床上ERAS較早地被應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù),已有諸多隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析[44-46]表明ERAS的應(yīng)用能縮短結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后的住院時(shí)間、改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后,早期開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)可加速結(jié)直腸手術(shù)后的胃腸道恢復(fù),且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,還增加了結(jié)直腸癌患者術(shù)后承受額外治療的潛力,例如手術(shù)后的輔助化療、靶向免疫治療等。ERAS理念傳入國(guó)內(nèi)后也迅速發(fā)展,結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué),出現(xiàn)了中西結(jié)合加速康復(fù)外科方案,可見(jiàn)臨床對(duì)ERAS的熱情度還是較高的,盡管如此,由于與傳統(tǒng)飲食恢復(fù)理念完全不同,部分臨床醫(yī)生對(duì)ERAS術(shù)后早期喂養(yǎng)的理念仍持相對(duì)保守的態(tài)度,思想的轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰獣r(shí)間。

筆者認(rèn)為,通過(guò)ERAS管理結(jié)直腸手術(shù)其獲益性已比較明確,臨床應(yīng)提高ERAS理念的接受度,ORC患者營(yíng)養(yǎng)狀況差是普遍情況,營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是術(shù)前的治療,更應(yīng)貫穿于ORC的圍手術(shù)期,甚至可擴(kuò)展到整個(gè)治療周期。

6 多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科綜合治療(multidisciplinary treatment,MDT)是以患者病情為中心,組織相關(guān)學(xué)科的專家共同討論,制定最適合患者的治療方案的一種診療模式[47]。MDT作為現(xiàn)代腫瘤患者治療和管理的重要工具,被多個(gè)腫瘤學(xué)指南推薦。結(jié)直腸癌患者的MDT討論可匯集結(jié)直腸癌相關(guān)學(xué)科(包括影像學(xué)、放射學(xué)、外科、內(nèi)窺鏡和腫瘤學(xué)等)的優(yōu)勢(shì),通過(guò)多位專家的共同商議可顯著提高手術(shù)質(zhì)量,減少局部復(fù)發(fā),促進(jìn)腫瘤的規(guī)范化治療[48]。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《結(jié)直腸腫瘤診療指南2023》[49]中推薦對(duì)于中低位直腸癌患者應(yīng)進(jìn)行MDT討論(Ⅰ級(jí)推薦)。對(duì)于ORC患者是否建議術(shù)前MTD討論目前臨床未達(dá)成共識(shí)。筆者認(rèn)為,ORC通常局部分期較晚,手術(shù)一期切除吻合的難度高,限期手術(shù)常需內(nèi)鏡操作技術(shù)支持,還涉及nCRT、ERAS以及保肛問(wèn)題,整體治療步驟多,涉及到多學(xué)科,在條件允許下應(yīng)行MDT討論。通過(guò)MDT討論可以對(duì)ORC患者進(jìn)行綜合評(píng)估及技術(shù)支持,借鑒他科醫(yī)師的意見(jiàn)和處理,可避免外科醫(yī)師過(guò)度沉浸于?？扑季S,從而減少不理想的決定,增加治療機(jī)會(huì)。最近一項(xiàng)來(lái)自于瑞典的針對(duì)術(shù)前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估與局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌關(guān)系的研究表明,經(jīng)多學(xué)科綜合治療評(píng)估后的局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌手術(shù)R0切除比例顯著升高[50]。不過(guò),雖然MDT作為一種診療策略得到大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可,但目前并沒(méi)有明確的證據(jù)表明MDT與生存曲線之間存在關(guān)聯(lián)、MDT能為患者帶來(lái)可衡量的益處[51]。一部分臨床醫(yī)生認(rèn)為MDT討論非常耗時(shí),有時(shí)會(huì)延遲治療的啟動(dòng),對(duì)患者不利。臨床ORC患者大部分病情都比較急重,常需迅速處置,因此短時(shí)間內(nèi)組織MDT會(huì)診確實(shí)存在一定困難。

7 小結(jié)

順應(yīng)時(shí)代發(fā)展,在ORC治療中,傳統(tǒng)的三段式外科手術(shù)模式正在逐步被替代,臨床醫(yī)師已不再局限于急診外科手術(shù)這一單個(gè)思路。雖然治療的主體方式仍是外科手術(shù),但整體模式和步驟已明顯演變。術(shù)前的MDT討論,可有效制定整體計(jì)劃,通過(guò)TDT或MS的置入可基本代替原先的腸造口術(shù),術(shù)前充分的營(yíng)養(yǎng)支持以及新輔助治療為手術(shù)根治提供更好的基礎(chǔ)條件,腫瘤手術(shù)根治也完全可以從急診手術(shù)改為限期手術(shù),再加上腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用,直腸癌TME的實(shí)施更精準(zhǔn),有保肛需求的患者也能得到更多的的滿足,圍手術(shù)期的ERAS管理,可為患者術(shù)后進(jìn)一步治療提供保障?？梢灶A(yù)見(jiàn),更多的患者將在這些治療策略里獲益。