集中帶量采購政策背景下某院萬古霉素臨床應用分析*

蘭 艷，舒成仁△，張 松，魯憬莉

（1. 湖北省黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學院附屬醫(yī)院，湖北 黃石 435000； 2. 腎臟疾病發(fā)生與干預湖北省重點實驗室，湖北 黃石 435000； 3. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及耐藥腸球菌引起的肺部感染、皮膚軟組織感染等的一線治療藥物［1-3］。我國于2019年起執(zhí)行“4+7”帶量采購政策，《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》［4］要求推動藥品集中帶量采購（以下簡稱集采）工作常態(tài)化、制度化開展。越來越多的抗菌藥物進入國家及省際聯(lián)盟的集采目錄，隨著中標藥品價格的大幅下降，藥品的可及性提高，但也導致了抗菌藥物的過度使用。本研究中對比某三甲醫(yī)院抗菌藥物萬古霉素省際聯(lián)盟集中帶量采購（簡稱集采）政策執(zhí)行前后的合理性、有效性、安全性及經(jīng)濟性，為萬古霉素的合理應用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省黃石市中心醫(yī)院萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格為0.5 g）集采政策執(zhí)行前（簡稱集采前，2020年11月至2021年3月，121 例）和萬古霉素（政德制藥股份有限公司＜臺灣＞，規(guī)格為0.5 g）集采政策執(zhí)行后（簡稱集采后，2021年11月至2022年3月，145例）預防或治療性使用的266例患者的用藥信息。納入住院期間至少使用1次萬古霉素預防或治療，住院時間≥48 h；排除病例資料缺失患者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 集采前后使用萬古霉素患者一般資料Tab.1 General data of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy

1.2 方法

用藥信息收集及相關(guān)定義：通過醫(yī)院美康合理用藥審查系統(tǒng)收集的患者基本信息、疾病信息、用藥信息、檢驗指標、病原學檢查結(jié)果等。預防性用藥是指非手術(shù)患者或圍術(shù)期患者的預防性應用；無感染診斷是指入/出院診斷中無感染性疾病相關(guān)診斷；經(jīng)驗性用藥是指在無明確病原微生物學證據(jù)的情況下用藥；目標性治療是指本院或外院有明確的病原學檢測結(jié)果。會診記錄是指由重癥醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、感染科或藥學部等相關(guān)科室的醫(yī)師或藥師指導抗菌藥物使用為目的的會診［5］。

臨床應用情況指標［6-7］：萬古霉素的限定日劑量（DDD）為2 g。用藥頻度（DDDs）= 萬古霉素的總用量/DDD。藥物利用指數(shù)（DUI）= 萬古霉素DDDs/ 實際用藥天數(shù)。送檢率（%）=具有病原學送檢記錄的用藥醫(yī)囑數(shù)/ 總醫(yī)囑數(shù)× 100%，送檢記錄要求是用藥前采集標本，進行革蘭染色涂片和細菌培養(yǎng)。會診率（%）=具有會診記錄的醫(yī)囑數(shù)/總醫(yī)囑數(shù)×100%。

合理性：從適應證、藥物品種選擇、規(guī)范開具醫(yī)囑（用法用量、給藥濃度及預防用藥療程）、病原學及療效評估、會診情況5個方面進行評分［8］。其中，無用藥適應證，品種選擇不適宜，用法用量、預防性用藥療程、給藥濃度等不適宜，治療中未進行動態(tài)的療效評估，若不符合處方權(quán)限及會診要求，則按每例10分扣除；若用藥前未進行病原學送檢，則按每例20分扣除。

有效性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》評價臨床療效［9-10］。痊愈，患者的感染癥狀、體征恢復正常，微生物學指標恢復，影像學顯示炎癥吸收或部分吸收，無須繼續(xù)用藥；顯效，病情明顯改善，但以上項目中有一項未完全恢復正常；好轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)，但檢驗檢查指標未完全達標；無效，用藥72 h 后無好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

安全性：對比萬古霉素集采前后不良反應上報情況及治療性應用的血藥濃度監(jiān)測情況。

經(jīng)濟性：對比集采前后人均藥品費用，人均抗菌藥物費用，萬古霉素占抗菌藥物費用比例，萬古霉素占藥品費用比例，萬古霉素占總治療費用比例。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel 2016 軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計學軟件分析，所有重要性檢驗均為雙側(cè)檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床應用情況

集采前，總用量為754 g，DDDs為377，DUI為1.05；集采后，總用量為784 g，DDDs為387，DUI為1.01。集采前后比較，總體無差異。

2.2 病原微生物學結(jié)果

集采前，患者的主要感染部位為肺部、腹腔及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；集采后，使用萬古霉素患者的主要感染部位為肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系。集采前后的送檢標本均主要為痰液、尿液及腦脊液。詳見表2。

表2 集采前后使用萬古霉素患者的送檢標本種類［例（%）］Tab.2 Types of submitted samples of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy［case（%）］

2.3 處方合理性評價

萬古霉素的處方合理性評分集采前為（91.91 ±12.12）分，集采后為（94.22 ± 10.33）分。集采前后使用萬古霉素的醫(yī)囑合理性評分在規(guī)范開具醫(yī)囑、病原學送檢等方面比較無顯著差異（P＞0.05）；用藥適應證、藥品品種選擇及專家會診差異顯著（P＜0.05），且集采后顯著高于集采前。詳見表3。

表3 集采前后萬古霉素醫(yī)囑合理性評分比較［例（%）］Tab.3 Comparison of rationality scores of vancomycin prescription before and after the NCDP policy［case（%）］

2.4 有效性

集采后，患者在接受萬古霉素治療后的超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞計數(shù)（WBC）等感染性指標均明顯好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。臨床療效方面，集采前后的有效率分別為82.22%和84.26%，無顯著差異（χ2=0.146 7，P=0.701 7 ＞0.05）。

表4 集采前后治療性使用萬古霉素患者感染性指標比較（±s）Tab.4 Comparison of infectious indexes of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

表4 集采前后治療性使用萬古霉素患者感染性指標比較（±s）Tab.4 Comparison of infectious indexes of patients treated with vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

時間集采前（n=90）集采后（n=108）t值P值hs-CRP（mg/L）用藥前119.8±52.40 131.9±56.81 0.577 8 0.568 4用藥后20.32±34.36 29.42±57.36 0.486 4 0.630 7 PCT（ng/L）用藥前6.425±7.398 6.733±5.242 0.128 9 0.898 4用藥后0.151 7±0.248 9 0.762 5±1.416 0 1.471 0 0.153 4 IL-6（pg/mL）用藥前85.29±25.28 131.1±50.02 2.899 0 0.007 5用藥后13.52±23.48 33.89±71.73 0.942 6 0.354 6 WBC（×109/L）用藥前16.00±2.465 17.58±2.489 1.669 0 0.107 1用藥后7.834±3.764 8.661±4.161 0.541 3 0.592 9

2.5 安全性

集采前后，治療性應用萬古霉素的患者中接受血藥濃度監(jiān)測的分別有5 例、4 例；不良反應分別有3 例、1例，主要涉及皮膚及其附件，主要癥狀為皮疹。

2.6 經(jīng)濟性

集采后，萬古霉素的人均藥品費用及人均抗菌藥物 費 用 分 別 為（2 783.05 ± 106.4）元 和（969.45 ±83.78）元，較集采前的（3 248.20 ± 393.1）元和（1 112.83 ± 157.8）元均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。集采后的萬古霉素費用占抗菌藥物費用比例由集采前的0.66%降至0.47%，占藥品費用比例由集采前的0.12%降至0.08%。詳見表5。

表5 集采前后使用萬古霉素的經(jīng)濟性指標比較（±s）Tab.5 Comparison of economic indicators of vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

表5 集采前后使用萬古霉素的經(jīng)濟性指標比較（±s）Tab.5 Comparison of economic indicators of vancomycin before and after the NCDP policy（±s）

費用及占比人均藥品費用（元）人均抗菌藥物費用（元）萬古霉素占抗菌藥物費用比例（%）萬古霉素占藥品費用比例（%）集采前（n=121）3 248.2±393.1 1 112.83±157.8 0.658 0±0.079 2 0.115 0±0.019 2集采后（n=145）2 783.05±106.4 969.45±83.78 0.470 0±0.223 4 0.082 50±0.046 0 P值0.034 0.011 0.114 0.238

3 討論

萬古霉素作為省際聯(lián)盟集采品種之一，于2021年10月10日起開始執(zhí)行。據(jù)文獻顯示，醫(yī)師對集采藥物整體認知缺乏了解，雖知道集采品種是經(jīng)過一致性評價的藥品，但對于仿制藥相關(guān)的法律法規(guī)、生物等效性的標準等不了解。且醫(yī)師及患者對集采品種的療效、質(zhì)量、安全性等缺乏信心，認為其質(zhì)量不能保證［11-12］。本研究結(jié)果顯示，萬古霉素集采后的DDDs 雖未呈下降趨勢，但使用患者數(shù)在增加，且DUI 均接近1，說明該院萬古霉素集采前后的使用均在合理范圍內(nèi)。其次，集采前后預防性用藥使用比例無差異，但與集采前相比，集采后經(jīng)驗性用藥占比呈下降趨勢，目標性用藥占比呈上升趨勢。萬古霉素集采后的感染部位及病原學送檢結(jié)果均與集采前無較大差異，表明該院醫(yī)師未因藥品價格低廉而濫用高級別抗菌藥物。該院萬古霉素在執(zhí)行集采政策后的品種選擇正確性、用藥適應證及會診比率高于集采前，說明通過加大對帶量采購政策的宣教，醫(yī)師不僅對集采品種的療效、質(zhì)量及安全性的認可度有很大提高，也對抗菌藥物的合理應用更為關(guān)注。范贇婷等［13］對某院首批國家藥品帶量采購實施效果進行評價與分析亦顯示，其執(zhí)行集采后某些用藥品種的用藥頻度出現(xiàn)明顯增長。

本研究結(jié)果顯示，集采前后使用了萬古霉素患者的臨床療效差異不大，說明集采后的萬古霉素有效性與集采前相當，可部分消除患者及醫(yī)師認為“低價無好藥”的心理。但萬古霉素的治療窗窄，既往研究顯示，對其開展治療藥物監(jiān)測（TDM）可顯著提高治療有效率，并降低腎毒性的發(fā)生風險［14］。這需要我院臨床藥師加大對臨床的宣教，包括萬古霉素TDM的監(jiān)測人群、給藥方案、監(jiān)測范圍及目標、監(jiān)測時機等。同時為更好地評估集采藥品臨床綜合評價工作，我院應加大對集采藥品不良反應的監(jiān)測，以更好地圍繞藥品的安全性進行定性及定量分析，從而為患者安全用藥提供保障。通過本研究對常見經(jīng)濟學指標進行的分析顯示，集采后，萬古霉素所占抗菌藥物、藥品費用及總治療費用的比例均呈下降趨勢，說明帶量采購政策的實施有助于減輕患者的經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)保資金，提高醫(yī)保經(jīng)費的應用。

綜上所述，我院集采前后萬古霉素臨床使用相對合理。但在特殊人群的TDM 及會診方面有待提高。尤其是TDM 方面的提高，不僅可評估用藥的療效，監(jiān)測不良反應的發(fā)生情況，同時可評估集采前后萬古霉素的有效性、安全性及經(jīng)濟性，為推進集采政策的落實提供依據(jù)，也為臨床用藥提供參考。但該研究亦存在一定局限性。首先，評價的病例樣本量小，可能會降低結(jié)果的顯著性；其次，僅采集了1家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，限制了結(jié)果的泛化性，預計會增加所得結(jié)果的誤差百分比；此外，回顧性設(shè)計限制了對患者的前瞻性干擾，增加了數(shù)據(jù)缺失的百分比。本研究中對萬古霉素不良反應及血藥濃度監(jiān)測的追蹤數(shù)據(jù)較缺乏，影響安全性評估數(shù)據(jù)的可靠性。