髓內(nèi)延長釘治療肢體不等長的進(jìn)展

孫偉桐 杜輝 蔣協(xié)遠(yuǎn)

雙下肢不等長并不罕見。雙下肢長度相差0.5～1.5 cm者約占全部人群的1/3;雙下肢長度相差1.5 cm以上的人群約占5%[1]。對于雙下肢長度相差超過2 cm的患者,可考慮行骨延長手術(shù)予以矯正[2]。目前Ilizarov牽張成骨原理仍然是肢體延長的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,單純通過外固定架技術(shù)實(shí)現(xiàn)牽張成骨時仍存在軟組織栓系、關(guān)節(jié)僵硬、針道感染、舒適度和美觀程度較差、長期佩戴影響患者心理和工作生活等問題[3-4]。為減少外架肢體延長術(shù)的并發(fā)癥,各種內(nèi)外結(jié)合的新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,如Paley等[5]在Ilizarov技術(shù)的基礎(chǔ)上提出的單臂外固定架結(jié)合髓內(nèi)釘?shù)墓茄娱L技術(shù)(lengthening over nail,LON)。該技術(shù)可減少外固定架的佩戴時間和拆除外固定架后的骨折發(fā)生率,提高了舒適度,但存在患者術(shù)后深部感染的風(fēng)險[6]。因此,完全置入式髓內(nèi)延長釘成為了肢體延長領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。經(jīng)過30余年的發(fā)展,髓內(nèi)延長釘顯示出了明顯的優(yōu)勢,在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。

一、名稱的確定

髓內(nèi)延長釘指完全置入式外部控制機(jī)動的髓內(nèi)骨延長釘,不包括可延長髓內(nèi)釘(telescopic intramedullary system/rod);兩者易相混淆。常用的可延長髓內(nèi)釘包括以下4種:Bailey Dubow釘,Sheffield釘,Fassier-Duval釘和交鎖套管釘(interlocking telescopic rods)。在國內(nèi)主要使用Fassier-Duval釘。該系統(tǒng)可用于復(fù)雜的兒童四肢長骨畸形的矯正和骨折內(nèi)固定,包括可相對活動的近端套管和遠(yuǎn)端芯針,分別與截骨端或骨折的近端和遠(yuǎn)端固定;置入后可隨患兒的骨骼生長而滑動延長,預(yù)防再骨折和新發(fā)骨骼畸形[7]。該系統(tǒng)與髓內(nèi)延長釘?shù)闹饕獏^(qū)別在于,髓內(nèi)延長釘在髓內(nèi)可自行主動延長,而可延長髓內(nèi)釘隨骨骼生長而被動延長。

髓內(nèi)延長釘?shù)闹杏⑽拿Q尚不統(tǒng)一;常見的英文名稱包括intramedullary lengthening nail/system、motorized lengthening nail、internal lengthening nail、implantable intramedullary nail等。文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較高的中文譯名有髓內(nèi)延長釘、髓內(nèi)延長器、置入式肢體延長髓內(nèi)釘?shù)萚8-10]。繁雜的中文譯名易造成對該系統(tǒng)真實(shí)內(nèi)涵的誤解和混淆,不利于國內(nèi)肢體延長領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流。因為髓內(nèi)延長釘比較忠實(shí)于更普遍使用的英文名稱,故建議使用髓內(nèi)延長釘作為該系統(tǒng)的中文譯名。

二、分類與延長原理

目前臨床應(yīng)用的髓內(nèi)延長釘可根據(jù)延長原理分為機(jī)械型、電力驅(qū)動型和磁力驅(qū)動型3種。除此之外,人們?nèi)灾铝τ谘兄苹谄渌淼乃鑳?nèi)延長釘。Dünnweber等[11]開發(fā)了一款基于記憶合金的髓內(nèi)延長釘(shape memory limb lengthening nails,SMALL釘)。SMALL釘內(nèi)含有鎳鈦記憶合金組件,通過皮下接收器接收的外部高頻能量信號使記憶合金組件升溫,進(jìn)而促進(jìn)組件恢復(fù)初始長度,實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)目煽匮娱L。然而,尸體實(shí)驗顯示,該系統(tǒng)在脛骨和股骨延長中的成功率僅為21%和14%,說明該系統(tǒng)仍需改進(jìn)技術(shù)細(xì)節(jié),尚不能實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用[11]。

1.機(jī)械型髓內(nèi)延長釘:機(jī)械型髓內(nèi)延長釘包括Albizzia釘和ISKD釘兩種。Albizzia釘?shù)难娱L原理是將截骨端的相對旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為肢體的軸向延長[12]。該髓內(nèi)釘可控式延長的最重要結(jié)構(gòu)是釘內(nèi)的棘輪。當(dāng)截骨端之間往復(fù)轉(zhuǎn)動時,棘輪單向間歇運(yùn)動,不銹鋼套管與芯針相對延長。Albizzia釘被置入長骨骨髓腔內(nèi)后,術(shù)者可抓住患肢截骨處的遠(yuǎn)近兩端,從中立位內(nèi)旋下肢20°便可延長髓內(nèi)釘1/15 mm;反復(fù)旋轉(zhuǎn)截骨端可單向延長患肢。每天目標(biāo)延長1 mm,可分2～4次完成[12]。Albizzia釘?shù)淖畲髥栴}在于每次延長時截骨端旋轉(zhuǎn)可造成嚴(yán)重的疼痛,經(jīng)常需要麻醉下進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)难娱L。因此,Albizzia釘已經(jīng)停產(chǎn)。改良Albizzia釘(BETZBONE?釘和Guichet釘)僅由命名的醫(yī)生使用,未能廣泛商業(yè)化臨床應(yīng)用[13]。

髓內(nèi)骨骼動力牽開器(intramedullary skeletal kinetic distractor,ISKD)主要材質(zhì)為鈦合金,是第一個食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的髓內(nèi)延長釘。其延長原理為將套管與芯針之間微小的震蕩活動轉(zhuǎn)化為單向延長。該髓內(nèi)釘?shù)尿?qū)動部分包括螺紋桿、內(nèi)面螺紋的遠(yuǎn)端套管和兩個相反方向擺放的單向滾動離合。兩個離合分別與遠(yuǎn)近端套管連接在一起?；贾顒訒r,遠(yuǎn)近端套管發(fā)生輕微旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)端套管順時針旋轉(zhuǎn)時,螺紋桿與遠(yuǎn)端離合一同旋轉(zhuǎn),髓內(nèi)釘不延長。遠(yuǎn)端套管逆時針旋轉(zhuǎn)時,近端離合阻止螺紋桿旋轉(zhuǎn);遠(yuǎn)端離合相對螺紋桿旋轉(zhuǎn),髓內(nèi)釘延長[14]?；颊呋顒酉轮珪r,截骨端3°的旋轉(zhuǎn)即可延長患肢,不需要超過生理可忍受的活動范圍。當(dāng)患者走路或用手主動活動下肢時,髓內(nèi)釘逐漸延長;延長速率取決于患者活動患肢的頻率和強(qiáng)度。髓內(nèi)釘螺紋桿尖端放置有磁鐵。外置的磁感應(yīng)裝置可放在患者的皮膚上,用于監(jiān)測延長速率。ISKD釘延長速率相對不可控。過快或過慢可引起成骨痂強(qiáng)度較差或延長困難,影響最終療效。另外,盡管置入ISKD釘患者截骨端旋轉(zhuǎn)幅度較小,其仍存在疼痛問題。ISKD釘目前已經(jīng)停止使用。

2.電力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘:Fitbone釘是由FDA批準(zhǔn)的電力驅(qū)動型鈦合金套管式髓內(nèi)延長釘。該髓內(nèi)釘?shù)碾妱玉R達(dá)位于近端,通過柔軟的電線連接于皮下的信號接收器上。馬達(dá)的驅(qū)動指令通過外置的控制器發(fā)出,以高頻率電信號的形式直接通過皮膚作用于信號接收器[15-16]?；颊呖梢越?jīng)皮觸摸到皮下的信號接收器,將外置的控制器放置到相應(yīng)部位傳遞信號,由電動馬達(dá)將電信號轉(zhuǎn)化成軸向活動?；颊呖梢酝ㄟ^聽診器聽到馬達(dá)運(yùn)行的聲音,進(jìn)而監(jiān)測髓內(nèi)釘?shù)难娱L過程。使用Fitbone釘進(jìn)行骨延長期間?；颊甙滋旎顒硬皇芟拗?晚上進(jìn)行牽張。除了常見的髓內(nèi)骨延長相關(guān)并發(fā)癥外,Fitbone釘還存在電線斷裂、皮下接收器失效等機(jī)械故障并發(fā)癥。Thaller等[17]進(jìn)行過超過700例Fitbone釘骨延長術(shù),觀察到大量牽張達(dá)到目標(biāo)長度后再縮短的病例和少量的骨溶解并發(fā)癥。由于使用Fitbone釘需要得到其發(fā)明者的親自批準(zhǔn),該髓內(nèi)釘僅被少數(shù)骨科醫(yī)生使用,未被廣泛應(yīng)用[13]。

3.磁力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘:磁力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘包括Phenix釘、Precice釘和Stryde釘。Phenix釘內(nèi)部的釹磁鐵連接于螺紋桿,故醫(yī)生可以使用外部更強(qiáng)大的磁鐵旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)部磁鐵。其外部磁鐵圍繞肢體同心旋轉(zhuǎn)可驅(qū)使內(nèi)部磁鐵與螺紋桿一同旋轉(zhuǎn),每旋轉(zhuǎn)180°可延長髓內(nèi)釘0.1 mm[17-18]。該髓內(nèi)釘可雙向活動,延長或縮短取決于外部磁鐵的旋轉(zhuǎn)方向。Thaller 等[17]使用該髓內(nèi)釘治療了10例患者;其中8例達(dá)到了目標(biāo)長度。由于Phenix釘是定制化生產(chǎn)的,醫(yī)生要根據(jù)患者的術(shù)前影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行釘體的個性化設(shè)計,故其臨床應(yīng)用較少,其有效性需要更大量的臨床研究進(jìn)一步驗證。由于其發(fā)明者的去世,Phenix釘目前已經(jīng)停止應(yīng)用[13]。

Precice釘是遠(yuǎn)程操控、磁力驅(qū)動的可置入式肢體延長髓內(nèi)釘系統(tǒng),可雙向活動。Precice 1是組配式的,術(shù)中需要將驅(qū)動器與延長桿連接起來,共有3個焊接口和1個連接處,強(qiáng)度較一體化的Precice 2差。該髓內(nèi)釘?shù)难娱L或縮短由外置的控制器調(diào)控,控制器中有兩個機(jī)動旋轉(zhuǎn)的磁鐵。兩個磁鐵的旋轉(zhuǎn)可驅(qū)動髓內(nèi)釘內(nèi)磁性旋轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn),通過齒輪引起髓內(nèi)釘?shù)难娱L或縮短。控制器的擺放方向決定了髓內(nèi)釘延長或縮短。外置控制器與Precice釘?shù)木嚯x不能超過5.5 cm,否則影響其驅(qū)動髓內(nèi)釘內(nèi)的磁性旋轉(zhuǎn)軸。因此,使用時應(yīng)將控制器盡可能壓入軟組織[19]。齒輪盒中共有3組齒輪,可以縮小磁性旋轉(zhuǎn)軸向驅(qū)動螺釘傳遞的旋轉(zhuǎn)幅度,每組齒輪可以縮小1/4,一共縮小1/64,即磁性旋轉(zhuǎn)軸轉(zhuǎn)動64圈。驅(qū)動螺釘轉(zhuǎn)動1圈,達(dá)到精準(zhǔn)的長度控制。外部控制器中磁鐵每分鐘可轉(zhuǎn)30轉(zhuǎn),髓內(nèi)釘延長或縮短1 mm需要210轉(zhuǎn),即7 min[13]。Precice釘精度高、操作簡便,是目前應(yīng)用最為廣泛的髓內(nèi)延長釘。

雖然Precice釘肢體延長術(shù)擁有出色的骨愈合潛能、精準(zhǔn)的長度控制和較低的并發(fā)癥率,但仍然不能解決臨床上對于更高機(jī)械強(qiáng)度、允許更早負(fù)重的髓內(nèi)延長釘?shù)男枨蟆tryde釘是最新一代的Precice釘,由不銹鋼制成,可以負(fù)重150～250磅,機(jī)械強(qiáng)度較鈦合金的Precice釘提升了4倍[20]。因此,理論上Stryde釘允許患者術(shù)后早期負(fù)重,應(yīng)該獲得更優(yōu)的臨床結(jié)果。然而,Galal等[20]比較了Stryde釘與Precice釘?shù)呐R床療效,發(fā)現(xiàn)Stryde釘術(shù)后可以更早負(fù)重并擁有更低的機(jī)械并發(fā)癥,患肢功能結(jié)果與Precice釘相似,但骨愈合速率和牽張速率更慢。Iobst等[21]觀察到77%的Stryde釘術(shù)后患者在髓內(nèi)釘套管接觸界面出現(xiàn)了骨溶解。因此,由于如此高比例的術(shù)后骨溶解并發(fā)癥,Stryde釘目前已經(jīng)退市。

三、適應(yīng)證

根據(jù)髓內(nèi)延長釘?shù)幕顒臃较蚩梢詫⑵溥m應(yīng)證分為以下3種:(1)利用髓內(nèi)延長釘自身延長特性的適應(yīng)證,包括針對肢體不等長的單側(cè)肢體延長、針對身材矮小的美容性雙側(cè)肢體延長和截肢后延長;(2)利用髓內(nèi)延長釘自身短縮可提供持續(xù)性加壓作用的適應(yīng)證,包括骨折不愈合、脛距跟融合術(shù)等;(3)不限髓內(nèi)延長釘活動方向的適應(yīng)證,如骨運(yùn)輸術(shù)。

1.利用髓內(nèi)延長釘自身延長特性的適應(yīng)證:雙下肢不等長是髓內(nèi)延長釘最主要的臨床適應(yīng)證,病因包括先天性、發(fā)育性和創(chuàng)傷性因素。需要矯正的雙下肢不等長發(fā)病率約為1/1 000[13]。大量臨床研究證實(shí)了髓內(nèi)延長釘在雙下肢不等長中的安全性和有效性。Teulières等[22]采用Fitbone釘治療了34例創(chuàng)傷后肢體不等長患者,平均隨訪(27.8±13)個月;其中29例股骨雙側(cè)長度差異平均為(44±18)mm;4例脛骨雙側(cè)長度差異平均為(32±8)mm。術(shù)后共25例患者雙側(cè)肢體長度差異減小至1 cm以內(nèi);恢復(fù)至完全負(fù)重時間為(226±133)d。Accadbled等[23]采用Fitbone釘進(jìn)行了26例肢體延長;其中23例達(dá)到目標(biāo)長度,延長(45.3±18)mm。Horn等[24]對47例患者進(jìn)行了50例髓內(nèi)延長釘肢體延長術(shù);其中Precice釘34例,Fitbone釘16例,45例患者達(dá)到了預(yù)期延長目標(biāo)。Dahl等[25]為減少兒童雙下肢不等長患者順行股骨髓內(nèi)釘股骨頭壞死風(fēng)險,采用髓外放置Precice髓內(nèi)延長釘技術(shù)治療11例平均年齡5.9歲的兒童,平均延長32.3 mm,并發(fā)癥率為27.3%。Kirane等[26]通過24例髓內(nèi)延長釘肢體延長術(shù)評估了Precice釘?shù)臏?zhǔn)確度和精密度。全部患者達(dá)到了預(yù)期延長目標(biāo),平均延長35 mm;其準(zhǔn)確度為96%;精密度為86%。

髓內(nèi)延長釘可在延長肢體的同時完成下肢畸形的矯正。Steiger等[27]采用Fitbone釘和鎖定鋼板治療了5例合并復(fù)雜成角畸形的雙下肢不等長患者。全部患者獲得滿意的畸形矯正。Rozbruch[28]介紹了應(yīng)用Precice釘進(jìn)行創(chuàng)傷后肢體重建的技術(shù)。他使用阻擋釘矯正成角畸形,術(shù)中以臨時外固定架穩(wěn)定肢體防止出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形,獲得良好的臨床效果。應(yīng)用髓內(nèi)延長釘矯正畸形時,可遵循反拇指原則(reverse rule of thumb)進(jìn)行阻擋釘?shù)闹萌?即用雙手握住骨骼后模擬手法矯正畸形,將阻擋釘置入拇指和示指所在位置髓內(nèi)釘?shù)膶?cè)[29-30]。Jardaly等[31]采用順行Precice釘聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端截骨鋼板內(nèi)固定治療7例雙下肢不等長伴股骨遠(yuǎn)端畸形患者,平均延長43 mm。全部患者步態(tài)、髖膝疼痛、功能性側(cè)彎均明顯改善。

髓內(nèi)延長釘在上肢骨延長中也有所應(yīng)用。由于80%肱骨生長源于近端骨骺,兒童肱骨近端骨折、單房性骨囊腫等疾病的并發(fā)癥可導(dǎo)致明顯的雙上肢不等長,影響美觀與功能。Kurtz等[32]應(yīng)用Precice釘治療了1例繼發(fā)于單房性骨囊腫的肱骨短縮的15歲女性患者,在9周時間內(nèi)獲得了5 cm肱骨延長。術(shù)后7個月截骨端完全愈合?；颊呒缰饣顒臃秶词苡绊憽ammouda等[33]回顧了應(yīng)用Precice釘治療5例患者中的6例肱骨延長病例;平均延長5.1 cm;僅1例患者肩關(guān)節(jié)活動范圍輕度受限;其余患者肩肘關(guān)節(jié)活動范圍與術(shù)前相同;上肢功能運(yùn)動評分(QuickDASH評分)較術(shù)前明顯改善。Morrison等[34]比較了6例Precice釘與7例外架進(jìn)行肱骨延長的治療結(jié)果,認(rèn)為髓內(nèi)延長釘肱骨延長術(shù)安全性、耐受性較高,可避免外架釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。

髓內(nèi)延長釘也可應(yīng)用于矮小癥患者的增高手術(shù)。Havitcioglu等[35]使用髓內(nèi)延長釘對9例矮小癥患者進(jìn)行了增高手術(shù)?；颊咂骄挲g28.3歲,術(shù)前平均身高151 cm?；颊咝g(shù)后平均增高8.7 cm。并發(fā)癥包括2例骨愈合不良、1例股四頭肌攣縮和1例近端鎖釘脫落。由此可見,髓內(nèi)釘延長增高術(shù)是安全有效的,但應(yīng)術(shù)前與患者充分溝通并發(fā)癥情況和相關(guān)風(fēng)險。

髓內(nèi)延長釘還可用于特殊情境下的肢體延長。Metikala等[36]全部采用體內(nèi)裝置改良了Ilizarov髖重建技術(shù)。該技術(shù)分為兩期。一期行股骨頭切除和骨盆支撐截骨雙鋼板內(nèi)固定術(shù);二期行股骨遠(yuǎn)端截骨和逆行Precice髓內(nèi)延長釘置入術(shù)。采用該技術(shù)治療的8例患者平均隨訪19個月,早期臨床療效滿意。Kuruoglu等[37]使用Precice釘對1例創(chuàng)傷性肢體離斷患者進(jìn)行了殘余股骨延長,方便患者佩戴義肢,增加了殘肢的義肢控制能力。

2.利用髓內(nèi)延長釘自身短縮特性的適應(yīng)證:磁力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘可在醫(yī)生操作下雙向活動,因其自身短縮提供持續(xù)加壓作用的特點(diǎn)可被用于治療骨折不愈合、脛距跟融合術(shù)等。Mierke等[38]應(yīng)用第4代合成骨Sawbones比較了Precice釘與加壓鋼板對截骨端的加壓作用,發(fā)現(xiàn)Precice釘可以提供更強(qiáng)大、分布更均勻的壓力。大量文獻(xiàn)報道髓內(nèi)延長釘在脛骨、股骨、肱骨骨折不愈合中的良好療效[39-40]。Fragomen等[41]使用Precice釘治療的14例骨折不愈合患者中,13例愈合良好;平均愈合時間24.5周。髓內(nèi)延長釘也被用于某些不愈合風(fēng)險較高骨干骨折的一期加壓固定。Watson等[42]推薦使用基于Precice釘設(shè)計的UNYTE肱骨加壓釘對保守治療失敗等高風(fēng)險肱骨干骨折進(jìn)行一期內(nèi)固定,獲得了良好臨床效果。

3.不限髓內(nèi)延長釘活動方向的適應(yīng)證:不限髓內(nèi)延長釘活動方向的適應(yīng)主要指骨運(yùn)輸術(shù)。Barinaga等[43]使用鋼板輔助髓內(nèi)延長釘骨運(yùn)輸術(shù)治療了1例51歲創(chuàng)傷后脛骨骨缺損患者。他們用內(nèi)側(cè)鋼板固定脛骨近端和遠(yuǎn)端,使用Precice釘運(yùn)輸骨節(jié)段。術(shù)后18個月截骨端完全愈合。Wright等[44]使用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定股骨兩端,應(yīng)用Precice釘分階段進(jìn)行骨運(yùn)輸,成功治療了3例股骨骨缺損患者,均獲得滿意療效。然而,髓內(nèi)延長釘結(jié)合鋼板骨運(yùn)輸技術(shù)雖然避免了外架相關(guān)的釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)僵硬、舒適度和美觀性差等問題,但大范圍的剝離和對截骨端血運(yùn)的破壞使人不免擔(dān)心截骨端的愈合。為了解決這一難題,Krettek等[45]設(shè)計了一款CKTST組件,該組件是一個有滑槽的套筒。進(jìn)行脛骨骨運(yùn)輸術(shù)時,將Precice釘活動端插入CKTST組件內(nèi)。將Precice釘固定端與脛骨近端固定,CKTST組件與脛骨遠(yuǎn)端固定,即可髓內(nèi)固定脛骨兩端。骨節(jié)段通過鎖釘與Precice釘活動端固定,運(yùn)輸時鎖釘可在CKTST組件的滑槽內(nèi)滑動。使用該技術(shù)治療了1例74歲創(chuàng)傷后脛骨骨缺損患者的療效滿意。

四、并發(fā)癥

髓內(nèi)延長釘手術(shù)的并發(fā)癥可分為裝置相關(guān)并發(fā)癥和非裝置相關(guān)并發(fā)癥。裝置相關(guān)并發(fā)癥與置入的髓內(nèi)延長釘有關(guān),如疼痛、延長速率不可控、未達(dá)到延長目標(biāo)、機(jī)械故障、骨溶解等。非裝置相關(guān)并發(fā)癥與采用髓內(nèi)延長釘進(jìn)行的術(shù)式(如骨延長術(shù)、持續(xù)性加壓治療骨折不愈合、脛距跟融合術(shù)、骨搬運(yùn)等)相關(guān),如感染、出血、神經(jīng)血管損傷等。這些并發(fā)癥與使用的髓內(nèi)延長釘無關(guān)。

裝置相關(guān)并發(fā)癥的分布與置入髓內(nèi)延長釘?shù)念愋兔芮邢嚓P(guān)。疼痛是機(jī)械型髓內(nèi)延長釘?shù)闹饕l(fā)癥,嚴(yán)重限制了其使用。除疼痛外,ISKD釘延長速率相對不可控也是一個重要問題,過快或過慢可引起成骨痂強(qiáng)度較差或延長困難,影響最終療效。Lee等[46]統(tǒng)計了使用ISKD釘進(jìn)行骨延長的35個節(jié)段,發(fā)現(xiàn)延長速率異常發(fā)生率高達(dá)60%,其他并發(fā)癥率為53%,包括踝關(guān)節(jié)活動受限、延遲愈合和機(jī)械故障。電力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘?shù)闹饕l(fā)癥包括牽張達(dá)到目標(biāo)長度后再縮短、骨溶解以及電線斷裂、皮下接收器失效等機(jī)械故障;其總體并發(fā)癥率較低。Accadbled等[23]行26例Fitbone釘置入術(shù),并發(fā)癥率為15.4%。磁力驅(qū)動型髓內(nèi)延長釘療效穩(wěn)定,并發(fā)癥率低。Haider等[47]報道的20例Precice釘骨延長術(shù)患者中有6例進(jìn)行了翻修手術(shù);其中4例不愈合,2例斷釘。Fragomen等[41]應(yīng)用Precice釘加壓治療了2例脛骨近端不愈合,均發(fā)生內(nèi)翻屈曲畸形;其中1例未愈合。因此,在脛骨延長或加壓中,由于髓內(nèi)延長釘對近端骨段把持較差,在延長或加壓過程中存在內(nèi)外翻畸形風(fēng)險。Stryde釘與Precice釘相比,雖然增加了機(jī)械強(qiáng)度,但術(shù)后骨溶解發(fā)生率高達(dá)77%[21],也因此退市。大量研究顯示,在取出體內(nèi)的Stryde釘中發(fā)現(xiàn)腐蝕主要發(fā)生在套管接觸界面和釘孔處;腐蝕主要金屬元素為鉻;患者局部骨皮質(zhì)增厚和骨溶解嚴(yán)重程度與套管接觸界面處腐蝕程度密切相關(guān)[48-50]。Sax等[51]發(fā)現(xiàn)置入Stryde釘后骨膜反應(yīng)和骨溶解發(fā)生率分別為39%和57%;其中8例取出Stryde釘患者的完整資料中2例患者取出Stryde釘1年后骨溶解現(xiàn)象部分緩解;6例患者術(shù)后18個月影像顯示骨溶解現(xiàn)象完全緩解。這進(jìn)一步證實(shí)了患者術(shù)后骨膜反應(yīng)、骨溶解與Stryde釘相關(guān)。

Black等[52]將髓內(nèi)延長釘術(shù)后并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度分為4型。Ⅰ型:治療目標(biāo)達(dá)成,僅需微小干預(yù);Ⅱ型:治療目標(biāo)達(dá)成,治療方案需要實(shí)質(zhì)性改動;ⅢA型:治療目標(biāo)未達(dá)成,未引發(fā)新疾病或永久性并發(fā)癥;ⅢB型:治療目標(biāo)未達(dá)成,同時引發(fā)新疾病或永久性并發(fā)癥。Frost等[53]發(fā)表的系統(tǒng)性綜述納入了782例患者的983個髓內(nèi)骨延長節(jié)段,其髓內(nèi)延長釘總并發(fā)癥率為34%;Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型并發(fā)癥發(fā)生率分別為11%、15%、5%和3%。Frost等[54]還回顧性分析了271例擇期髓內(nèi)延長釘取出術(shù)并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥率分別為3%和13%;其中術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛18例,術(shù)后骨折4例。故強(qiáng)調(diào)了髓內(nèi)延長釘取出術(shù)后規(guī)律隨訪的重要性。

五、與外架的比較

與傳統(tǒng)的基于外架的骨延長術(shù)相比,髓內(nèi)延長釘骨延長術(shù)在多方面具有顯著優(yōu)勢。Black等[52]比較了環(huán)形外架與髓內(nèi)延長釘(Fitbone釘)在股骨延長方面的效果。他們發(fā)現(xiàn)兩組平均延長量相似,但髓內(nèi)延長釘組患者Ⅰ型術(shù)后并發(fā)癥和總并發(fā)癥的平均數(shù)量遠(yuǎn)小于環(huán)形外架組。Horn等[55]發(fā)現(xiàn)使用髓內(nèi)延長釘進(jìn)行股骨延長術(shù)的礦化指數(shù)和膝關(guān)節(jié)活動范圍顯著優(yōu)于環(huán)形外架,且并發(fā)癥更少。Szymczuk等[56]回顧性分析62例股骨延長術(shù)后也發(fā)現(xiàn),與單邊外架相比,髓內(nèi)延長釘在術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍方面擁有顯著優(yōu)勢,并發(fā)癥更少,并具有相似的牽張速率和愈合指數(shù)。髓內(nèi)延長釘較外架的優(yōu)勢不僅表現(xiàn)在下肢延長的應(yīng)用中,在肱骨延長術(shù)方面,髓內(nèi)延長釘?shù)膬?yōu)勢更加明顯。Galal等[57]比較了單邊外架與髓內(nèi)延長釘(Precice釘)在肱骨延長方面的療效,發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)延長釘組患者DASH評分提高更多,肘關(guān)節(jié)活動范圍損失更少且恢復(fù)更快。

為了比較患者對外架和髓內(nèi)延長釘?shù)臐M意度,Landge等[58]調(diào)查了13位進(jìn)行過兩種術(shù)式的患者?；颊邆冋J(rèn)為髓內(nèi)延長釘術(shù)后疼痛輕、方便進(jìn)行物理治療且更美觀,對髓內(nèi)延長釘?shù)恼w滿意率更高。當(dāng)被問及再次進(jìn)行肢體延長手術(shù)會選擇什么方式時,全部患者均選擇了髓內(nèi)延長釘。有部分學(xué)者擔(dān)心髓內(nèi)延長釘高昂的價格會限制其使用和普及,然而,大量衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究卻顯示髓內(nèi)延長釘手術(shù)與內(nèi)外結(jié)合的肢體延長技術(shù)總體花費(fèi)相似;其原因可能在于進(jìn)行髓內(nèi)延長釘手術(shù)患者的總手術(shù)次數(shù)更少[59-60]。總體而言,髓內(nèi)延長釘手術(shù)延長效果、肢體功能、總體花費(fèi)與外架相似,術(shù)后并發(fā)癥、相鄰關(guān)節(jié)活動范圍、美觀程度、患者滿意度均顯著優(yōu)于外架,更加受患者青睞。

使用外固定架牽張成骨的Ilizarov技術(shù)是進(jìn)行肢體延長的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,由于該技術(shù)仍存在軟組織栓系、關(guān)節(jié)僵硬、針道感染、神經(jīng)血管損傷、舒適度和美觀程度較差等問題,骨科醫(yī)師仍然在積極探索各式肢體延長新技術(shù)。隨著各種內(nèi)外結(jié)合的新技術(shù)逐漸發(fā)展,完全置入體內(nèi)的髓內(nèi)延長釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,給肢體延長領(lǐng)域帶來了希望。髓內(nèi)延長釘臨床療效顯著,并發(fā)癥少,已經(jīng)在國外廣泛應(yīng)用,技術(shù)也相對成熟。然而,我國目前尚未引進(jìn)髓內(nèi)延長技術(shù)。我國原衛(wèi)生部早在2006年就頒布了《衛(wèi)生部關(guān)于對“肢體延長術(shù)”實(shí)施嚴(yán)格管理的通知》。該項通知規(guī)定:“開展肢體延長術(shù)必須嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用適應(yīng)證,該技術(shù)適應(yīng)證為先天畸形、外傷、腫瘤、感染等原因所致的骨缺損或肢體不等長,以及因疾病引起的肢體畸形。不具備上述適應(yīng)證的,嚴(yán)格禁止使用肢體延長術(shù)”。因此,髓內(nèi)延長釘技術(shù)在我國市場較小,引入國內(nèi)成本較高。大力發(fā)展國產(chǎn)化髓內(nèi)延長釘可以促進(jìn)我國骨缺損和肢體不等長患者得到更優(yōu)質(zhì)的治療,降低治療成本,是未來我國肢體不等長治療方面醫(yī)工結(jié)合領(lǐng)域重要的發(fā)展方向。