不同氣囊上滯留物沖洗間隔時(shí)間預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP的效果及其對(duì)氣道菌群、氣道黏膜損傷情況的影響

李向陽,李小玉,陳香亞慧,楊 利,徐月夏,楊喜慶

機(jī)械通氣是呼吸科、麻醉科、急危重癥醫(yī)學(xué)科常用的一種呼吸支持技術(shù),指通過借助機(jī)械裝置,產(chǎn)生一定壓力和呼吸頻率,給呼吸功能不全的病人提供呼吸支持,避免病人因呼吸衰竭而出現(xiàn)窒息。當(dāng)病人通過自主呼吸仍不能維持足夠的氧合指數(shù)時(shí),運(yùn)用機(jī)械裝置為病人提供足夠的肺泡通氣,可改善氧合指數(shù),糾正呼吸衰竭,改善二氧化碳潴留,滿足機(jī)體呼吸功能的需要[1]。但機(jī)械通氣為侵入性操作,可破壞下呼吸道、咽部屏障功能,降低氣道功能,使氣囊上方、聲門下方聚集分泌物,并通過氣管壁進(jìn)入下呼吸道,進(jìn)而誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[2]。因此,應(yīng)采用有效的干預(yù)措施預(yù)防VAP發(fā)生。間斷性聲門下吸引能夠在氣囊導(dǎo)管內(nèi)壁設(shè)置引流管路,對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行間斷負(fù)壓引流,清除氣囊上方、聲門下方分泌物[3]。但臨床針對(duì)氣囊上滯留物沖洗間隔時(shí)間存在較大爭(zhēng)議,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究者認(rèn)為,間歇3 h進(jìn)行沖洗最佳[4];還有研究者認(rèn)為,間歇6 h進(jìn)行沖洗更為合適[5]。鑒于此,本研究給予機(jī)械通氣病人間隔6 h、3 h沖洗氣囊上滯留物,并分析對(duì)預(yù)防VAP的效果及其對(duì)氣道黏膜及氣道菌群的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月—2022年2月選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)收治的91例氣管插管行機(jī)械通氣治療的病人作為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法分組。間隔長(zhǎng)時(shí)間組45例;男27例,女18例;年齡45～79(64.58±9.71)歲;急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分14～28(21.13±4.58)分;腦血管意外16例,惡性腫瘤5例,腎臟疾病5例,急性心力衰竭4例,心肺復(fù)蘇后6例,肝膽胰疾病5例,休克4例。間隔短時(shí)間組46例;男26例,女20例;年齡45～79(64.04±9.89)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分14～29(20.75±4.67)分;腦血管意外18例,惡性腫瘤4例,腎臟疾病6例,急性心力衰竭3例,心肺復(fù)蘇后5例,肝膽胰疾病7例,休克3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理批號(hào):20200821。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;②行機(jī)械通氣治療,并使用可沖洗式氣管插管導(dǎo)管;③病人知情同意;④氣管插管前未使用免疫抑制劑、抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并慢性、急性呼吸道感染病人;②合并免疫缺陷疾病、凝血功能異常病人;③合并氣管、咽部、食管損傷病人。

1.3 干預(yù)方法 間隔短時(shí)間組給予間隔3 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引,間隔長(zhǎng)時(shí)間組給予間隔6 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引。常規(guī)抬高床頭并使病人保持半臥位,采用一次性呼吸機(jī)螺紋管路、物理加熱濕化罐,每3 h對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管套管壓力進(jìn)行檢測(cè)。沖洗前監(jiān)測(cè)氣囊壓力,使其保持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),采用凱德負(fù)壓設(shè)備有限公司生產(chǎn)的中心負(fù)壓吸引系統(tǒng),將恒定負(fù)壓設(shè)為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),沖洗前將兩組病人氣囊上滯留物、口咽部分泌物吸凈,然后進(jìn)行沖洗吸引。采用無菌注射器將5～10 mL沖洗液注入沖洗管道內(nèi),使其在聲門下間隙、氣囊上保留3～5 s,后采用沖洗液行多次負(fù)壓沖洗,重復(fù)多次操作,直至吸出沖洗液保持澄清為宜。兩組病人均干預(yù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAP發(fā)生情況 參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)導(dǎo)讀》[6]制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),記錄兩組病人VAP發(fā)生時(shí)間、VAP發(fā)生例數(shù)。

1.4.2 氣道菌群株數(shù) 于干預(yù)前1 d、干預(yù)第7天清晨,采用抗菌藥物前,采用痰液采集器吸引病人聲門下分泌物5 mL,留存5 mL分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),比較真菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌株數(shù)。

1.4.3 氣道黏膜損傷情況 比較兩組病人氣道黏膜肉眼可見出血、氣囊上滯留物隱血試驗(yàn)情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人VAP發(fā)生情況比較

表2 兩組病人氣道菌群株數(shù)比較 單位:株

表3 兩組病人氣道黏膜損傷情況比較 單位:例(%)

3 討論

機(jī)械通氣是救治急危重癥病人以及呼吸衰竭病人的主要手段,指利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方案,能夠有效改善病人缺氧狀態(tài),緩解呼吸肌肉疲勞,保持呼吸道通暢,提高病人生存率[7-8]。但機(jī)械通氣為有創(chuàng)操作,可破壞病人咽喉、氣管正常生理結(jié)構(gòu)及防御機(jī)制,導(dǎo)致呼吸道分泌物難以排出或氣囊上滯留物誤吸,并滯留于下呼吸道,從而誘發(fā)VAP[9-10];同時(shí)長(zhǎng)期分泌物的滯留可誘發(fā)細(xì)菌滋生,嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染,甚至危及病人生命健康。因此,采用有效的干預(yù)措施清除病人氣囊上滯留物具有重要意義。間斷性聲門下吸引指在氣管導(dǎo)管壁內(nèi)設(shè)置引流管,對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行間斷負(fù)壓引流的一項(xiàng)操作技術(shù),能夠?qū)饽疑蠝粑镞M(jìn)行負(fù)壓引流,有效清除氣囊上滯留物[11],避免細(xì)菌沿氣囊周圍下移進(jìn)入下呼吸道,有效防止病人發(fā)生VAP。但目前對(duì)氣囊上滯留物沖洗間隔時(shí)間存在一定爭(zhēng)議,本研究給予機(jī)械通氣病人間隔6 h、3 h的氣囊上滯留物沖洗,均取得一定效果。

3.1 不同氣囊上滯留物沖洗間隔時(shí)間對(duì)病人VAP發(fā)生情況及氣道菌群的影響 VAP指氣管插管、氣管切開病人接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。機(jī)械通氣病人行氣管插管后,其氣管插管反射受到抑制,可導(dǎo)致病人口咽分泌物、上呼吸道分泌物聚集在氣道導(dǎo)管上方[12-13],長(zhǎng)期的分泌物聚集可導(dǎo)致細(xì)菌繁殖,在球囊氣壓下降、病人翻身時(shí)細(xì)菌可順氣管間隙進(jìn)入肺部,誘發(fā)VAP[14]。研究結(jié)果顯示,間隔短時(shí)間組VAP發(fā)生時(shí)間短于間隔長(zhǎng)時(shí)間組,VAP發(fā)生例數(shù)及真菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌株數(shù)均少于間隔長(zhǎng)時(shí)間組。說明間隔3 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引能夠有效預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生,抑制氣道菌群滋生,優(yōu)于間隔6 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引,與范寶梅等[15]研究結(jié)果一致。間隔對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引能夠減少氣囊上方分泌物,防止聲門下出現(xiàn)積液。通過可吸引氣管導(dǎo)管對(duì)分泌物間歇恒定地負(fù)壓吸引,可有效清除氣囊上分泌物,減少細(xì)菌含量,防止呼吸道出現(xiàn)細(xì)菌定植,有效減少分泌物因病人翻身、氣囊氣壓下降等通過氣管間隙進(jìn)入肺部,降低VAP發(fā)生率[16]?？赡茉?沖洗吸引間隔時(shí)間過長(zhǎng),可能導(dǎo)致氣囊上方、聲門下方分泌物未得到及時(shí)清除,從而加重誤吸風(fēng)險(xiǎn),提高VAP發(fā)生率[17]。

3.2 不同氣囊上滯留物沖洗間隔時(shí)間對(duì)病人氣道黏膜損傷情況的影響 對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引在清除病人分泌物的同時(shí),也可造成黏膜纖毛斷裂,影響局部血液循環(huán),加重病人黏膜損傷,提高黏膜損傷發(fā)生率[18-19]。研究結(jié)果顯示,兩組病人氣道黏膜肉眼可見出血、氣囊上滯留物隱血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且發(fā)生率較低,提示間隔3 h、6 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗對(duì)機(jī)械通氣病人氣道黏膜損傷率均較低,與預(yù)期研究結(jié)果一致。分析其原因:采用間隔3 h或6 h沖洗的方式,病人氣道黏膜間歇期均較長(zhǎng),氣道濕度、溫度變化程度較低,氣道黏膜均能夠得到充足的休息,故兩組病人氣道黏膜損傷率均低。同時(shí),在對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗時(shí)嚴(yán)格控制恒定負(fù)壓,對(duì)氣道黏膜刺激程度較低,減輕負(fù)壓吸引對(duì)氣道黏膜的損傷,能夠有效減少氣道黏膜的損傷[20-21]。既往針對(duì)氣囊上滯留物沖洗間隔的研究多為預(yù)防VAP,少有關(guān)于對(duì)氣道黏膜損傷情況、氣道菌群株數(shù)影響的研究,本研究詳細(xì)分析不同間隔時(shí)間沖洗氣囊上滯留物對(duì)氣道黏膜損傷情況、氣道菌群株數(shù)的影響。

綜上所述,間隔3 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引能夠有效預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生,抑制氣道菌群滋生,優(yōu)于間隔6 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗吸引;但間隔3 h、6 h對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行沖洗對(duì)病人氣道黏膜損傷程度相當(dāng),臨床針對(duì)機(jī)械通氣病人應(yīng)給予間隔3 h氣囊上滯留物沖洗吸引,此外間隔3 h進(jìn)行沖洗吸引能夠緩解對(duì)氣道黏膜的損傷,防止嗆咳、堵管發(fā)生,減輕護(hù)理人員的工作壓力,節(jié)約醫(yī)療資源和時(shí)間。本研究主要不足為,所納入病人均為同一所醫(yī)院,在后期研究中我們將納入多個(gè)地區(qū)的病人,以驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性。