蔡麗娟,紀(jì)媛媛,胡松佳
(1.河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鄭州 450006;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100053)
閉合性顱腦創(chuàng)傷是臨床神經(jīng)外科常見的外傷性顱腦損傷,具有較高的致殘率以及死亡率,其中顱內(nèi)壓增加是顱腦創(chuàng)傷病情加重的常見表現(xiàn)[1]。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測是目前臨床廣泛用于監(jiān)測神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓的常用方法,雖通過ICP 監(jiān)測對指導(dǎo)患者治療以及判斷預(yù)后有著重要作用,但該方法仍存在一定滯后效應(yīng),且有時無法準(zhǔn)確提示預(yù)后[2-3]。而波幅(AMP)、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)(RAP)作為ICP 相關(guān)參數(shù),已被發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)代償空間、顱內(nèi)血管狀態(tài)、腦順應(yīng)性生理指標(biāo)存在重要聯(lián)系[4]。目前AMP、RAP 逐漸成為臨床研究重點,但是否能夠有效、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者預(yù)后生存狀況需進(jìn)一步論證。因此,本研究擬分析RAP 對我院神經(jīng)外科收治的202 例閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值,為后續(xù)閉合性顱腦創(chuàng)傷診治提供參考。
1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2020 月10 月經(jīng)我院神經(jīng)外科收治的202 例閉合性顱腦創(chuàng)傷患者作為本研究對象。其中男性108 例,女性94 例;年齡25~76 歲,平均(54.66±5.78)歲;入院時GOS評分(8.22±1.68)分。所有出院患者均進(jìn)行隨訪,并采用格拉斯哥預(yù)后評級(GOS)評估其預(yù)后生存狀況,同時根據(jù)出院時GOS 評分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組(GOSⅢ~Ⅳ級,120 例),預(yù)后不良組(GOSⅠ~Ⅱ級,82 例)[5]。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的閉合性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],同時符合ICP探頭置入手術(shù)指征;(2)獲得患者及家屬的知情同意,并簽署知情同意書;(3)留置腦室外引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙疾病者;(2)伴有凝血功能障礙疾病者;(3)顱內(nèi)感染者以及腦部癲癇史患者;(4)妊娠期或哺乳期婦女者;(5)既往具有精神病史;(6)臨床資料不完整或不能完全配合本研究者;(7)腦室引流過程中不通暢的患者。
1.2 方法 (1)收集記錄本次研究患者的性別、年齡、入住NICU 時間(進(jìn)入NICU 至離開NICU 的時間)、ICP 相關(guān)參數(shù)監(jiān)測時間、入院時合并腦疝、入院時GCS 評分、出院時GOS 評分、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 等基本資料。(2)所有患者入院后均進(jìn)行急診行腦室穿刺、ICP 探頭置入術(shù),并在術(shù)中記錄ICP 初值,同時術(shù)后即刻連接Neumatic DCR 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),根據(jù)操作流程,記錄、監(jiān)測ICP、AMP、RAP 等相關(guān)參數(shù)。同時術(shù)后給予規(guī)范的神經(jīng)外科臨床治療方案。(3)腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100β)水平檢測:術(shù)前、術(shù)后7 d 通過腰穿或是引流管分別采集其腦脊液2 mL 作為檢測標(biāo)本,實施15 min 2 500 r/min 離心后提取上清液,放置在-20℃冰箱內(nèi)保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腦脊液內(nèi)NSE、S100β 水平,所有試劑盒產(chǎn)自廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司,具體操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用IBM 公司SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗比較;計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述,采用χ2檢驗比較;通過受試者工作特性曲線(ROC)評估RAP 對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值,采用多因素Logistic 回歸分析判斷影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素,雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床基線資料比較兩組患者的性別、年齡、入住NICU 時間、ICP 相關(guān)參數(shù)監(jiān)測時間、入院時GOS 評分比較無明顯差異(P>0.05);預(yù)后不良組患者入院時合并腦疝所占比例、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05),而出院時GOS 評分明顯低于預(yù)后良好組 (P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床基線資料比較
2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d 腦脊液NSE、S100β 水平比較 術(shù)前,預(yù)后良好組、預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平比較無明顯差異(P>0.05);術(shù)后7 d,預(yù)后良好組、預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平均降低(P<0.05),但預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β水平仍高于預(yù)后良好組(P<0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)
注:# 表示與預(yù)后良好組術(shù)后7 d 比較,P<0.05。
組別時間預(yù)后良好組(n=120)NSE(μg/L)S100β(μg/L)術(shù)前術(shù)后7 d預(yù)后不良組(n=82)tp術(shù)前術(shù)后7 d tp 28.65±4.20 11.36±2.28 39.633<0.001 28.44±4.36 20.45±3.33#13.188<0.001 1.52±0.36 0.65±0.06 26.113<0.001 1.55±0.33 1.12±0.21#9.955<0.001
2.3 ICP 相關(guān)參數(shù)對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值 經(jīng)ROC 曲線結(jié)果顯示:ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896,敏感度分別為76.3%、66.5%、67.0%、88.9%,特異度分別為80.6%、69.4%、68.7%、94.3%。RAP 對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值效果更好,ICP 初值預(yù)測價值中等,ICP、AMP 預(yù)測價值較低(P<0.05),見表3、圖1。
圖1 ICP 相關(guān)參數(shù)對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值ROC 曲線
表3 ICP 相關(guān)參數(shù)對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值
2.4 影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析 本研究以閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后是否出現(xiàn)預(yù)后不良為因變量(0=否,1=是),以ICP 初值、ICP、AMP、RAP 為自變量,經(jīng)Logistic 回歸析結(jié)果顯示:ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均是影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05),見表4。
表4 閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后影響因素多因素Logistic 回歸分析
顱內(nèi)壓(ICP)主要是顱腦內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力,是顱腦損傷后的常見癥狀之一[7-8]。當(dāng)ICP 增加時能夠通過引起腦組織移位、腦供血減少以及繼發(fā)腦缺血性損傷,增加患者死亡率與致殘率[9]。因此,為了降低死亡率,急需能夠反映顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化的監(jiān)測方法。既往臨床主要是通過患者神經(jīng)癥狀、體征等判斷患者ICP,但準(zhǔn)確率較低。隨著我國ICP 監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展,該技術(shù)已成為臨床反應(yīng)顱腦重型損傷患者顱內(nèi)壓的常見手段,且早期連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓能夠幫助醫(yī)生及時掌握病情,改善患者預(yù)后[10],但I(xiàn)CP 相關(guān)參數(shù)中哪些與患者不良預(yù)后相關(guān)目前尚未達(dá)成共識。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),出院時GOS 評分明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05),說明預(yù)后良好組出院時神經(jīng)功能改善。既往研究證實,顱腦損傷預(yù)后不良患者ICP 升高[11];ICP 初值能夠預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后[12]。腦脊液具有調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓,參與腦組織物質(zhì)代謝作用,當(dāng)腦組織出現(xiàn)損傷或病變時,腦脊液壓力與成分均出現(xiàn)相應(yīng)改變,因此臨床檢測腦脊液相關(guān)指標(biāo)可評估病情。AMP 是可以通過收縮期和舒張期ICP 值進(jìn)行計算的變量。RAP 能夠反映機(jī)體顱內(nèi)的代償儲備能力,主要是指AMP 與ICP 間的相關(guān)系數(shù)脈沖波幅與1~3 min 監(jiān)測的平均顱內(nèi)壓之間的關(guān)系[13]。本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良組入院時ICP 初值、ICP、AMP、RAP 高于預(yù)后良好組 (P<0.05),表示ICP 初值、ICP、AMP、RAP 越高顱腦損傷患者預(yù)后越差。同時ROC 曲線結(jié)果顯示:ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896,由此可見RAP 對閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價值效果更好,ICP 初值預(yù)測價值中等,ICP、AMP 預(yù)測價值較低。預(yù)后多因素分析顯示,RAP 是影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素,證實RAP 與閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后存在明顯關(guān)系,且能夠作為早期預(yù)測患者預(yù)后的最有效指標(biāo)。進(jìn)一步分析,可能是由于RAP 一般在-1~1 之間,當(dāng)RAP 值為0 時,表示代償空間良好,預(yù)后良好;RAP 值為1 時表示患者顱內(nèi)代償儲備能力受損,其預(yù)后不良;RAP 低于0 時,出現(xiàn)腦血管最終反應(yīng)性受損[14-15]。而本研究中RAP≧0.42,表示隨著ICP 明顯升高,AMP 變化范圍逐漸變大,其機(jī)體腦代償能力開始下降,導(dǎo)致預(yù)后不良。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d,兩組腦脊液NSE、S100β 水平相較術(shù)前降低,但預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平仍高于預(yù)后良好組 (P<0.05),說明顱腦損傷患者腦脊液NSE、S100β 水平在入院時均處于升高狀況,經(jīng)手術(shù)治療后雖有明顯下降,但預(yù)后不良患者仍保持在較高水平??赡苁怯捎陲B腦損傷導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞受損,從而釋放出呈游離狀態(tài)的NSE,而NSE 可進(jìn)入腦脊液中,因此可導(dǎo)致腦脊液中水平明顯上升;而S100β 能反映神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞損傷情況,當(dāng)細(xì)胞損傷后,能夠釋放到腦脊液,導(dǎo)致水平升高[16]。手術(shù)能夠改善患者顱腦損傷,從而改善腦脊液NSE、S100β 水平。
綜上所述,ICP 初值、ICP、AMP、RAP 在閉合性顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良中均升高,且均是預(yù)后的相關(guān)因素,但RAP 對患者預(yù)后的預(yù)測價值更準(zhǔn)確。