護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在老年七氟醚全麻患者麻醉復(fù)蘇期的應(yīng)用效果

盧允娜,齊慧,孫賀

(商丘市第一人民醫(yī)院 麻醉科,河南 商丘 476100)

七氟醚屬于揮發(fā)性吸入全麻藥,具有誘導(dǎo)平穩(wěn)且迅速、血/氣分配系數(shù)較低等特點(diǎn),臨床較易調(diào)整麻醉深度,同時(shí)對(duì)呼吸道與循環(huán)系統(tǒng)無(wú)顯著影響,患者耐受性較好,因此在全麻中得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。但相關(guān)研究顯示,采用七氟醚全麻后,患者在麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動(dòng),且易發(fā)生墜床、引流管及靜脈通道脫落等現(xiàn)象,因此,做好全麻蘇醒期不良事件的預(yù)防具有臨床價(jià)值[3]。同時(shí)老年患者生理功能較低、代謝能力下降,其接受手術(shù)治療后更易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)和認(rèn)知障礙等不良事件的發(fā)生。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種應(yīng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的管理模式,可對(duì)護(hù)理中可能存在的各類不良事件進(jìn)行規(guī)范化管理,進(jìn)而采取預(yù)防措施,提升護(hù)理安全性,減少不良事件的發(fā)生[4]。本研究以老年七氟醚全麻患者為例,主要探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在老年七氟醚全麻患者麻醉蘇醒期的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年3月至2022年2月商丘市第一人民醫(yī)院收治的120例老年七氟醚全麻患者作為研究對(duì)象,將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(60例)與觀察組(60例)。其中對(duì)照組男39例,女21例;年齡63～76(69.49±5.47)歲;體重50～74(61.34±7.43)kg;婦產(chǎn)科手術(shù)13例,胃腸類手術(shù)11例,胸外科手術(shù)8例,泌尿系統(tǒng)手術(shù)15例,骨科手術(shù)13例。觀察組男37例,女23例;年齡63～77(69.58±5.52)歲;體重51～75(62.56±7.19)kg;婦產(chǎn)科手術(shù)14例,胃腸類手術(shù)11例,胸外科手術(shù)9例,泌尿系統(tǒng)手術(shù)14例,骨科手術(shù)12例。兩組一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲;無(wú)近期手術(shù)史;無(wú)手術(shù)禁忌證;均接受氣管插管全身麻醉行擇期手術(shù);ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);病歷資料完整;依從性良好;術(shù)前清醒,無(wú)精神障礙,可正常溝通交流;術(shù)程順利,術(shù)中未發(fā)生呼吸系統(tǒng)障礙和大出血等;術(shù)后留有氣管插管,入麻醉復(fù)蘇室內(nèi)蘇醒。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有吸毒史,藥物濫用史;心、肝、肺、腎功能不全;伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;伴精神疾病,無(wú)法正常交流;凝血功能障礙;入麻醉復(fù)蘇室時(shí)已拔除氣管插管;合并急慢性感染。

1.3 研究方法

1.3.1麻醉方法 患者入室后,開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等,并接受咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041)0.04～0.06 mg·kg-1、舒芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713)0.4 μg·kg-1、順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.15～0.2 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)成功后行氣管插管連接麻醉機(jī),潮氣量8～10 mL·kg-1,呼吸頻率10～15次·min-1,吸入純氧速率2.0 mL·min-1,呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度98%～100%。以3.0%～3.5%七氟醚(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681)進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓等適當(dāng)調(diào)整七氟醚吸入速度,并在術(shù)前10 min停用。術(shù)畢,待患者自主呼吸恢復(fù)送麻醉復(fù)蘇室。拔管后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵:舒芬太尼1 μg·kg-1、曲馬多(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023785)2 mg·kg-1、昂丹司瓊(吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20059317)16 mg與9 g·L-1氯化鈉溶液(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H33021772)稀釋至100 mL,負(fù)荷量2 mL,持續(xù)2 mL·h-1。

1.3.2護(hù)理干預(yù)方法 (1)對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。由手術(shù)室護(hù)士完成術(shù)前訪視,評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及耐受能力,并對(duì)手術(shù)方式及注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教;術(shù)中為患者實(shí)施常規(guī)保溫措施;術(shù)畢進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、心電圖等,及時(shí)評(píng)估其恢復(fù)情況并對(duì)出現(xiàn)的不良事件及時(shí)處理等;患者蘇醒后,給予去枕平臥位、常規(guī)吸痰、拔管、鎮(zhèn)痛,同時(shí)給予保暖、導(dǎo)管護(hù)理等措施。(2)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。①評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。科室護(hù)士均參加麻醉復(fù)蘇期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范化培訓(xùn),整理多年來(lái)七氟醚全麻患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及隱患,調(diào)查患者既往發(fā)生的不良事件的原因或潛在不安全因素,并制訂護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè),詳細(xì)介紹麻醉復(fù)蘇期護(hù)理、健康教育及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量。歸納全麻術(shù)后蘇醒期患者可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,包括以下。手術(shù)失敗:切口裂開、縫合線斷裂、胃腸吻合口漏等。意外傷害:患者自傷、墜床致傷、軟組織損傷等。管道脫落:患者自行拔除氣管插管、輸液管、引流管等。再出血:患者躁動(dòng)、掙扎,導(dǎo)致切面再出血等。通過(guò)多渠道有針對(duì)性地對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、操作技能等培訓(xùn),并定期進(jìn)行考核,以提高其專業(yè)知識(shí)與技能,增加預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的能力。②分析存在的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者術(shù)前對(duì)自身疾病和手術(shù)、麻醉過(guò)程過(guò)于擔(dān)心,可能產(chǎn)生焦慮情緒,使心理應(yīng)激增加,從而導(dǎo)致蘇醒期的焦慮不安;疼痛為蘇醒期躁動(dòng)最常見的原因;合并腦部疾病、呼吸、循環(huán)障礙者或藥物依賴;兒童和年輕人發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的比率要高于其他年齡段的患者,且男性多于女性,而老年人由于對(duì)外界的反應(yīng)能力下降及其痛閾較高,其相對(duì)年輕人較少見;氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和尿潴留等不良刺激也可導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件;舌根后墜、拔管過(guò)早、肺組織通氣/血流比值降低是低氧血癥的常見原因。③實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略。制定相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,如蘇醒期躁動(dòng)、墜床及導(dǎo)管滑脫等的應(yīng)急預(yù)案;同時(shí)加強(qiáng)科室護(hù)士對(duì)應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí),要求人人知曉、掌握,明確不良后果。術(shù)中保障良好的氧合和通氣,以維持患者呼吸功能穩(wěn)定;選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行留置導(dǎo)尿,可選擇在麻醉術(shù)前用藥15 min后、全麻誘導(dǎo)前行導(dǎo)尿既可保持患者清醒,又因鎮(zhèn)靜藥的作用而降低留置導(dǎo)尿應(yīng)激過(guò)強(qiáng)產(chǎn)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件;加強(qiáng)防護(hù),安置床欄,避免蘇醒期躁動(dòng)損傷肌體產(chǎn)生其他不必要的意外事件;妥善固定引流管,防止導(dǎo)管脫落,保持引流管通暢;若患者發(fā)生躁動(dòng),用約束帶約束四肢時(shí)要松緊適宜,防止患者躁動(dòng)時(shí)約束部位約束過(guò)緊影響局部血液循環(huán),而約束帶過(guò)松則起不到約束作用;術(shù)后最好不要立即給予拮抗藥物,如需使用也應(yīng)小劑量分次給予,避免引起患者過(guò)度興奮導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng),對(duì)老年危重患者更應(yīng)謹(jǐn)慎使用;一些胸腹手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后疼痛難忍,且疼痛還易引起躁動(dòng)等,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物,疼痛加重、情緒激動(dòng)者使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛;采取保暖措施,滿足患者溫度需求,防止術(shù)后低溫而導(dǎo)致各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件;及時(shí)清理患者口、鼻及氣管內(nèi)的分泌物,確保呼吸通暢,有痰液滯留者及時(shí)給予吸痰處理。

1.4 觀察指標(biāo)(1)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間。(2)分別在拔管后5、15 min采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表(Rieker sedation-agitation scale,SAS)[5]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)情況。該量表包括7個(gè)選項(xiàng),1分為不能喚醒,2分為非常鎮(zhèn)靜,3分為鎮(zhèn)靜,4分為安靜合作,5分為躁動(dòng),6分為非常躁動(dòng),7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)。(3)分別在拔管后5、15 min采用譫妄指數(shù)[6]評(píng)估患者譫妄程度,分值0～100分,>20分表示有譫妄出現(xiàn),>40分表示重度譫妄。(4)記錄患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況,包括低氧血癥、墜床、輸液滲漏等。(5)采用醫(yī)院自制問(wèn)卷調(diào)查,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)處理,每個(gè)維度100分,分值越高越好。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量觀察組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的蘇醒質(zhì)量對(duì)比

2.2 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜情況拔管后5、15 min,觀察組的SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的SAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 譫妄指數(shù)拔管后5、15 min,觀察組的譫妄指數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的譫妄指數(shù)對(duì)比分)

2.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況觀察組的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況對(duì)比

2.5 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)處理觀察組的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)處理評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)處理評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

全麻患者在麻醉復(fù)蘇期可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙、躁動(dòng)反應(yīng)、寒戰(zhàn)等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,極大損害了患者的身體健康,影響手術(shù)治療效果,再加上老年人機(jī)體器官功能減弱、代謝能力下降,術(shù)前常伴有心腦血管疾病或其他器質(zhì)疾病,其在術(shù)后更易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件[7]。相關(guān)研究顯示,七氟醚全麻后患者在麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)50%～80%[8],嚴(yán)重會(huì)發(fā)生窒息、墜床等意外事件。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式作為一項(xiàng)新型管理方式,通過(guò)對(duì)護(hù)理中現(xiàn)有和潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理,以預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生,維護(hù)患者的生命健康[9]。

本研究中觀察組的蘇醒質(zhì)量指標(biāo)(自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后語(yǔ)言應(yīng)答時(shí)間)均短于對(duì)照組,表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效提高老年七氟醚全麻患者麻醉復(fù)蘇期間的蘇醒質(zhì)量。這可能是由于科室護(hù)士通過(guò)查閱資料并培訓(xùn),了解復(fù)蘇期患者在護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,提前做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防,并將預(yù)防措施應(yīng)用于護(hù)理中,可有效抑制中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)超敏化,改善蘇醒質(zhì)量。本研究中觀察組的SAS評(píng)分、譫妄指數(shù)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率均低于對(duì)照組,表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效減少老年七氟醚全麻患者麻醉復(fù)蘇期間的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,與Slemon等[10]的研究結(jié)果一致。這可能是由于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可全面管理風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)臨床潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效甄別,出臺(tái)針對(duì)性強(qiáng)護(hù)理干預(yù)方案,從而能夠獲得良好的護(hù)理效果,進(jìn)而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[11]。本研究中觀察組的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)處理評(píng)分均高于對(duì)照組,表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效提高老年七氟醚全麻患者麻醉復(fù)蘇期間的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)防及處理。這可能是由于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能通過(guò)技能培訓(xùn),增強(qiáng)護(hù)士的技能和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),增進(jìn)對(duì)患者的安全教育;還可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及查閱資料等對(duì)潛在安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和歸類,提出風(fēng)險(xiǎn)處理方法,規(guī)范護(hù)理流程,達(dá)到預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的,最后評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理效果,從而提高護(hù)理效果[12-13]。

綜上所述,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效改善老年七氟醚全麻患者麻醉復(fù)蘇期間的蘇醒質(zhì)量,從而有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。