阿替普酶溶栓后橋接替羅非班治療進(jìn)展性缺血性腦卒中的效果

劉富麗

(鄭州市第七人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

進(jìn)展性缺血性腦卒中(progressive ischemic stroke,PIS)患者發(fā)病時首先出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能缺失癥狀,治療2～3 d后病情仍呈進(jìn)行性加重,直至神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損[1]。隨社會結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化,PIS發(fā)病人數(shù)也隨之增加,并具有病情重、致殘率、致死率高等特點。因此,臨床應(yīng)給予PIS患者及時有效的治療,以控制病情進(jìn)展[2]。阿替普酶是一種常用的溶栓藥,含有約526個氨基酸,主要成分為糖蛋白,主要于人體肝中代謝,其他通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合,使纖溶酶原擇性地轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,被臨床用于治療急性心肌梗死和冠狀動脈再通等[3-4]。替羅非班為抗血小板藥物,通過抑制纖維蛋白、GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,減少血小板聚集及形成,縮短出血時間,對顱內(nèi)血管血栓性閉塞引起的腦梗死安全有效,甚至可縮小腦梗死的體積[5]。本研究納入72例PIS患者作為研究對象,旨在探討阿替普酶溶栓后橋接替羅非班治療進(jìn)展性缺血性腦卒中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性選取2021年2月至2022年2月就診于鄭州市第七人民醫(yī)院的72例PIS患者為研究對象,根據(jù)治療方案分為兩組,每組36例。對照組男16例,女20例;年齡61～77(68.27±3.67)歲;糖尿病6例,高血壓15例。觀察組男17例,女19例;年齡58～76(67.49±3.79)歲;糖尿病8例,高血壓13例。兩組上述資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):PIS患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)檢查確診;病程<1周;可堅持按本研究方案進(jìn)行治療,且簽署知情同意書;有完整的臨床病歷資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):對本研究使用藥物過敏;有嚴(yán)重的精神障礙,無法配合溝通;肝、腎等器官功能不全;合并惡性腫瘤;凝血功能異常;合并出血性疾病如顱內(nèi)出血、活動性內(nèi)臟出血等。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 根據(jù)患者的個體差異,給予常規(guī)的對癥支持治療,如腦神經(jīng)保護、擴血管、他汀類降脂、降糖、維持水和電解質(zhì)平衡等。對照組患者接受注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,國藥準(zhǔn)字SJ20160054)靜脈溶栓,劑量為0.9 mg·kg-1,第1分鐘內(nèi)靜脈推注總劑量的10%,剩余的藥物在1 h內(nèi)靜脈滴注,最大劑量則應(yīng)不超過90 mg,治療1次。

1.3.2觀察組 在對照組給藥的基礎(chǔ)上,采用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183523)靜脈泵入給藥治療,劑量為9 mL·h-1,持續(xù)28 h,治療1次。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估患者患腦梗死以后的神經(jīng)缺損程度。量表包含意識、語言、運動、共濟運動、眼球運動、感覺、視野等。NIHSS評分?jǐn)M定為無效(改善率<40%)、進(jìn)步(改善率≥40%)、顯著進(jìn)步(改善率≥70%)、痊愈(改善率≥90%)。治療總有效率為痊愈率、顯著進(jìn)步率與進(jìn)步率的和;改善率為治療前后NIHSS評分之差占治療前NIHSSS評分的百分比。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)凝血功能和血清因子水平。治療前和治療2個月后,采集患者的清晨空腹時候的肘部靜脈血4 mL。以2 500 r·min-1的速率離心10 min(離心半徑10 cm),收集上清液并保存于-70 ℃?zhèn)溆?。以凝固酶法檢測兩組患者活化部分凝血激酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT),采用免疫速率散射比濁法檢測兩組患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,Lp-PLA2)、高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,ox-LDL)。(3)神經(jīng)功能缺損情況。采用NIHSS量表評價兩組入院時、治療后1、2、3、7 d神經(jīng)功能缺損變化情況。NIHSS總分 0～42分。得分越低,表明患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)越好。(4)并發(fā)癥。牙齦出血、消化道出血、惡心嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n,%)

2.2 血清因子水平治療前,兩組Lp-PLA2、hs-CRP、ox-LDL水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組Lp-PLA2、hs-CRP、ox-LDL水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后Lp-PLA2、hs-CRP、ox-LDL表達(dá)水平比較

2.3 凝血功能治療前,兩組APTT、D-D、PT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組APTT、PT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組D-D低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后APTT、D-D、PT比較

2.4 神經(jīng)功能缺損兩組不同時間、組間、交互作用下NIHSS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療后1、2、3、7 d,觀察組NIHSS評分降低,并且低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間NIHSS評分的比較分)

2.5 并發(fā)癥觀察組發(fā)生1例消化道出血、1例惡心嘔吐、2例牙齦出血;對照組發(fā)生1例消化道出血、3例惡心嘔吐、3例牙齦出血。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.966,P=0.356)。

3 討論

PIS是一種常見的神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病,臨床癥狀多表現(xiàn)為胸悶氣短、缺血缺氧,其致病因素復(fù)雜多樣,起病緊急,病情發(fā)展迅猛,若未能得到及時有效的治療,將危及患者生命[7]。PIS主要發(fā)病機制之一是血栓形成,因而調(diào)節(jié)血小板的功能、預(yù)防血栓在PIS治療中非常重要[8]。

阿替普酶治療PIS效果良好,可改善患者腦組織循環(huán),恢復(fù)神經(jīng)功能,改善患者的預(yù)后,但是溶栓后血管再通率較低,再閉塞率較高,且單獨使用效果不佳[9-10],血管再閉塞后患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力增加,因而預(yù)防溶栓后再閉塞十分關(guān)鍵。替羅非班為受體拮抗劑,可抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,切斷血小板聚集通路,達(dá)到抑制血小板聚集的效果[11]。替羅非班起效較快,可快速促進(jìn)微循環(huán),提高血管的再通率,在高效溶解血栓的同時,預(yù)防機體內(nèi)再次形成血栓[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組高,NIHSS評分低于對照組,提示替羅非班氯化鈉聯(lián)合阿替普酶治療PIS效果確切,且可有效緩解PIS患者的神經(jīng)功能缺損程度。這可能與替羅非班對于阿替普酶溶栓后再閉塞可以起到再通作用,可以改善神經(jīng)功能有關(guān)。

血清因子Lp-PLA2、hs-CRP、ox-LDL水平、凝血功能APTT、D-D、PT與PIS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[14]。Lp-PLA2由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌,為新型的炎性標(biāo)志物,產(chǎn)生致動脈粥樣硬化作用,包括內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常,刺激黏附因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生,這些物質(zhì)可通過趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步自我強化,生成更多促炎物質(zhì)。hs-CRP作為眾所周知的炎癥標(biāo)志物,在動脈粥樣硬化的形成過程中起促進(jìn)作用,且可影響斑塊的穩(wěn)定性。ox-LDL為動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中的重要因子,它不像LDL 那樣容易降解,而是易于聚集在巨噬細(xì)胞內(nèi)形成泡沫細(xì)胞,影響患者的凝血系統(tǒng)功能。有研究顯示,PIS患者ox-LDL含量水平高于健康人群[15-17]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組D-D、Lp-PLA2、hs-CRP、ox-LDL低于對照組,提示聯(lián)合治療后可有效降低機體炎癥水平,改善患者的凝血功能。

綜上所述, PIS患者采用替羅非班氯化鈉注射液、阿替普酶聯(lián)合治療的效果顯著,可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損情況,可以在一定程度上修復(fù)患者的凝血系統(tǒng)功能,降低炎性水平的同時實現(xiàn)抗炎、抗血栓功效,推薦臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實際病情,酌情使用該治療方案。本研究也有不足之處,樣本量不大,且未對患者進(jìn)行隨訪,無法獲得患者的預(yù)后情況,未來研究可觀察患者的短期和長期預(yù)后。