DRG支付方式改革與集采政策相結(jié)合用于冠脈支架植入術(shù)費(fèi)用管理的嘗試

吳洲,邢建國(guó)

(安陽(yáng)市醫(yī)療保障局,河南 安陽(yáng) 455000)

2021年,安陽(yáng)市作為全國(guó)疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group,DRG)支付改革試點(diǎn)城市[1],全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式開(kāi)始進(jìn)行DRG支付,2021年1月10日,國(guó)家集采冠脈支架也正式在安陽(yáng)市落地執(zhí)行,原本均價(jià)是13 000元左右的支架,降價(jià)至700塊左右,但是在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中,出現(xiàn)藥物球囊異常增長(zhǎng)的問(wèn)題[2]。針對(duì)支架降價(jià)后球囊使用量異常增長(zhǎng)的問(wèn)題,通過(guò)DRG支付方式的改革和執(zhí)行七省聯(lián)盟(廣東省、江西省、河南省、廣西壯族自治區(qū)、陜西省、青海省、寧夏回族自治區(qū))的藥物球囊集采結(jié)果來(lái)抑制其過(guò)快增長(zhǎng)。如何將二者更好地結(jié)合起來(lái),安陽(yáng)市進(jìn)行了積極的探索。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源通過(guò)DRG付費(fèi)系統(tǒng)調(diào)取全安陽(yáng)市2020年1月10日至11月24日,2021年1月10日至11月24日數(shù)據(jù)(因醫(yī)保新系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)行,無(wú)法調(diào)取2021年11月24日至12月31日數(shù)據(jù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 支付方法2021年3月1日,安陽(yáng)市開(kāi)始執(zhí)行七省聯(lián)盟的冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張導(dǎo)管類(lèi)醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)。此次七省聯(lián)盟的藥物球囊中選品種歷史均價(jià)為每個(gè)23 748.09元,集采后藥物球囊均價(jià)在每個(gè)12 000元左右,平均降幅44.45%,最高降幅達(dá)52.84%。雖然較集采前有大幅度降價(jià),但仍有較大利潤(rùn)空間。針對(duì)這種情況,安陽(yáng)市醫(yī)療保障局對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù)的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整,調(diào)整后權(quán)重為3.411 1,基礎(chǔ)費(fèi)率為8 046.094 0,調(diào)整后PCI手術(shù)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為30 495.29元(注:該金額不含支架費(fèi)用)。同時(shí),依據(jù)《安陽(yáng)市醫(yī)療保障局 安陽(yáng)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)安陽(yáng)市藥品集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用工作方案(試行)的通知》(安醫(yī)保辦〔2021〕9 號(hào))[3]和 DRG付費(fèi)政策[4]有關(guān)規(guī)定,心臟支架按照集采后結(jié)余醫(yī)保資金的50%對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付,支付方法如下。(1)月度預(yù)付:按基礎(chǔ)權(quán)重確定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用加上支架支付費(fèi)用。DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支架支付費(fèi)用為2020年度支架平均費(fèi)用乘以醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)比例乘以50%乘以試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟支架月使用個(gè)數(shù);(2)年終清算:DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支架年度支付費(fèi)用為2020年度支架平均費(fèi)用乘以醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)比率乘以50%乘以試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟支架使用平均個(gè)數(shù)乘以人次(超過(guò)全市2020年度支架使用平均個(gè)數(shù)的按全市2020年度平均個(gè)數(shù)計(jì)算)。支架支付費(fèi)用根據(jù)年終清算結(jié)果多退少補(bǔ)。

1.3 分析方法對(duì)比不同時(shí)間段PCI手術(shù)中支架、藥物球囊植入術(shù)人次占比,對(duì)比不同時(shí)間段藥物球囊人均使用數(shù)量,對(duì)比不同時(shí)間段支架植入手術(shù)人均使用數(shù)量及費(fèi)用,分析DRG支付方式改革對(duì)此類(lèi)手術(shù)的影響。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段支架、藥物球囊植入術(shù)人次占比實(shí)施支架集采后,全市PCI手術(shù)數(shù)量大幅增加(增幅83.04%),支架、藥物球囊植入手術(shù)數(shù)量小幅增加(增幅3.34%)。實(shí)行支架集采前,心臟造影檢查后有93.00%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術(shù),集采后有52.51%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術(shù),手術(shù)指征更加嚴(yán)格。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段PCI手術(shù)中支架、藥物球囊植入術(shù)人次占比

2.2 不同時(shí)間段藥物球囊人均使用數(shù)量實(shí)行集采支架后到集采藥物球囊之前,全市藥物球囊手術(shù)人均使用藥物球囊數(shù)量增加,達(dá)到集采前的1.5倍,支架集采的紅利被藥物球囊使用的增加所抵消,2021年3月1日后,藥物球囊七省聯(lián)盟集采和DRG支付改革開(kāi)始執(zhí)行后,藥物球囊人均使用數(shù)量回調(diào)到接近2020年的水平。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間段藥物球囊人均使用數(shù)量

2.3 不同時(shí)間段支架植入手術(shù)人均使用數(shù)量及費(fèi)用2021年3月1日藥物球囊七省聯(lián)盟集采和DRG支付改革開(kāi)始執(zhí)行后,支架植入手術(shù)患者次均費(fèi)用由2020年的45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架集采降價(jià)惠及患者的目的達(dá)到。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間段支架植入手術(shù)人均使用數(shù)量及費(fèi)用

3 討論

通過(guò)上述數(shù)據(jù)可以看出,2021年1月10日實(shí)行冠脈支架集采后,藥物球囊的人均使用數(shù)量呈上升趨勢(shì),2021年3月1日后,DRG支付方式開(kāi)始對(duì)藥物球囊使用量非正常上升進(jìn)行干預(yù),制定了DRG支付不包括支架費(fèi)用及返還支架結(jié)余留用費(fèi)用的政策,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在PCI手術(shù)中根據(jù)患者病情合理選擇手術(shù)方式,減少非正常藥物球囊的使用。2021年3月1日后藥物球囊開(kāi)始執(zhí)行七省聯(lián)盟集采價(jià)格,雙管齊下,遏制了藥物球囊人均使用量非正常上升的趨勢(shì)。心臟造影檢查后,支架集采前有93.00%的患者接受了支架或者藥物球囊植入手術(shù),集采后有52.51%的患者接受了支架或藥物球囊植入手術(shù),下降40.49%,手術(shù)指征更加嚴(yán)格。集采后,因藥物架植入手術(shù)患者次均費(fèi)用由2020年的人均45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架植入手術(shù)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為30 495.29元,同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支架的結(jié)余留用返還,支架集采降價(jià)同時(shí)惠及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸷突颊?三方共贏。但在實(shí)際工作中,仍應(yīng)關(guān)注以下問(wèn)題。

3.1 集采成效被稀釋冠脈支架球囊的價(jià)格虛高,會(huì)存在非正常使用藥物球囊的現(xiàn)象,導(dǎo)致藥物球囊使用量非正常上升,此類(lèi)現(xiàn)象不但在耗材集采中存在,在藥品集采中同樣存在。根據(jù)河南省醫(yī)療保障信息平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[5],安陽(yáng)市2021年使用集采藥品,按照中選前后價(jià)格計(jì)算,可結(jié)余資金7.9億元,但是,根據(jù)河南省醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[6],2021年安陽(yáng)市實(shí)際采購(gòu)金額僅比2020年減少0.7億元,集采的巨大紅利被吞噬,主要原因是非集采藥品的價(jià)格上升和使用量增加。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)余留用政策安陽(yáng)市此次DRG支付和集采相結(jié)合的嘗試之所以能夠取得初步成功,主要是因?yàn)榻Y(jié)余留用政策的實(shí)施到位,根據(jù)安陽(yáng)市DRG支付數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),2021年全市使用集采支架6 198個(gè),按照結(jié)余留用政策,2021年度返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余資金877萬(wàn)元,此項(xiàng)資金可完全用于醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。陽(yáng)光的收入是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重。

3.3 對(duì)集采結(jié)果落地及后續(xù)運(yùn)行加強(qiáng)監(jiān)管隨著藥品耗材集采品種的日益增多,集采結(jié)果落地實(shí)施及后續(xù)運(yùn)行的監(jiān)管已經(jīng)顯得尤為重要[7]。在完成約定采購(gòu)量之后便不再采購(gòu)使用中選產(chǎn)品,轉(zhuǎn)而采購(gòu)使用非中選產(chǎn)品的情況也較集采政策實(shí)行之初有所增加。同時(shí),同類(lèi)可替代品種的使用量也存在非正常增加,這就需要藥品耗材集采部門(mén)加強(qiáng)對(duì)集采工作的日常監(jiān)管、智能監(jiān)管以及同支付方式相結(jié)合的創(chuàng)新監(jiān)管等措施運(yùn)用到實(shí)際工作中[8]。

藥品耗材的集采進(jìn)行到現(xiàn)在已經(jīng)常態(tài)化,取得的降價(jià)成果也是有目共睹的,但是單兵突進(jìn)往往難以取得最后的勝利,就像此次支架集采一樣,支架價(jià)格降低的同時(shí),藥物球囊使用數(shù)量上升,直接導(dǎo)致患者不能明顯享受到國(guó)家集采支架帶來(lái)的降價(jià)益處。所以,安陽(yáng)市此次DRG支付和集采政策相結(jié)合的嘗試有借鑒作用,集采和支付結(jié)合可以取得更大成效。