擴張型心肌病短期預后的影響因素

耿紅亮,張正偉,鄭鵬帥,張憲明

(安陽市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 安陽 455000)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是以心臟一側(cè)或雙側(cè)心腔擴大,心肌收縮功能減低,常發(fā)生心律失常、栓塞或猝死等并發(fā)癥為特征的心肌病,既有遺傳因素又有非遺傳因素參與其發(fā)病[1]。近年來不斷有新的藥物和方法用于DCM的治療,但其預后仍較差,給社會及家庭帶來沉重負擔,因此對DCM患者的預后進行危險分層并早期規(guī)律治療顯得至關(guān)重要[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,釓增強心臟磁共振成像和基因檢測已成為預測DCM心源性猝死發(fā)生的有效方法[3],但其有檢查成本高及基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展等缺點。半乳糖凝集素3(galectin-3,Gal-3)屬于β-半乳糖凝集素家族成員之一[4]。有研究表明,Gal-3在心肌成纖維細胞內(nèi)水平較高,但在正常心肌層心肌細胞內(nèi)的水平很低,幾乎不能檢測到[5]。Sharma等[6]的研究發(fā)現(xiàn),將外源性Gal-3注射至正常大鼠血液中后,心臟成纖維細胞明顯增殖,其能促進心肌纖維化并參與心室重塑的進程,提示Gal-3可能參與DCM的發(fā)生發(fā)展,對預后有一定的影響,可能成為新的治療靶點。本研究旨在探討DCM短期預后的影響因素,重點探討Gal-3對DCM短期預后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2018年5月至2020年7月安陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的197例確診為DCM的患者,隨訪18個月,根據(jù)是否出現(xiàn)心源性死亡或心力衰竭再入院分為有事件組和無事件組。納入標準:參照2018年發(fā)布的《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[7]的診斷標準。具體如下:(1)有心力衰竭的臨床表現(xiàn);(2)超聲心動圖具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù),①左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性);②左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除標準:(1)合并有高血壓、心臟瓣膜病、酒精性心肌病、先天性心臟病或缺血性心肌病等能引起的心力衰竭;(2)合并有肝、腎、肺等重要器官功能受損;(3)合并有免疫性疾病、慢性炎癥、腫瘤等能引起心肌纖維化。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過,受試者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1資料收集 收集入選患者的年齡、性別、體重指數(shù)、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Disease Association,NYHA)心功能分級、收縮壓、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、實驗室檢查結(jié)果和心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果及治療藥物等臨床資料。

1.2.2實驗室檢查結(jié)果測定 (1)Gal-3的測定:入院后24 h內(nèi)采集空腹狀態(tài)下肘靜脈血5～6 mL,置于含有分離膠促凝劑的采血管中,以3 000 r·min-1離心10 min,室溫靜置1 h后取上層血清,置于-80 ℃冰柜冷藏備檢,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Gal-3水平,Gal-3試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司,實驗步驟嚴格按說明書操作。(2)血白細胞計數(shù)、血紅蛋白、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、白蛋白、肌酐等指標采用本院化驗室結(jié)果。

1.3 隨訪對所有入選患者進行為期18個月的隨訪,隨訪方式包括電話隨訪、門診復查、再住院資料收集,每月隨訪1次,記錄患者在隨訪期間出現(xiàn)終點事件情況,隨訪終點定義為心源性死亡或因心力衰竭再入院,隨訪截止時間為2022年1月3日。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果經(jīng)過18個月隨訪,納入的197例患者無失訪情況,共93例患者發(fā)生終點事件,其中心源性死亡9例,因心力衰竭再入院患者84例;未發(fā)生終點事件患者104例。根據(jù)是否發(fā)生終點事件,將入組患者分為有事件組(n=93)和無事件組(n=104)。

2.2 臨床資料有事件組患者年齡更大、NYHA分級更高、腎小球濾過率(growth factor receptor,GFR)更低(P<0.05),而性別、體重指數(shù)、收縮壓、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、心房顫動比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);實驗室檢查結(jié)果對比,有事件組患者BNP、Gal-3更高(P<0.05),血紅蛋白、白蛋白較低(P<0.05),白細胞計數(shù)、糖化血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);心電圖指標中,兩組QRS波寬度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);心臟彩超指標中,有事件組LVEF更低(P<0.05),LVEDD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療情況對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DCM患者有事件組和無事件組臨床資料對比

2.3 不良預后二分類logistic回歸分析以是否發(fā)生終點事件為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),以年齡、NYHA分級(NYHA分級≥Ⅲ級=1,NYHA分級<Ⅲ級=0)、GFR、BNP、Gal-3、血紅蛋白、白蛋白、LVEF為自變量進行二分類logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡和NYHA分級≥Ⅲ級、BNP、Gal-3為DCM不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 DCM不良預后的二分類Logistic回歸分析

2.4 Gal-3對DCM患者18個月內(nèi)心源性死亡或因心力衰竭再入院的預測價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析Gal-3對DCM患者18個月內(nèi)心源性死亡或因心力衰竭再入院的預測價值,結(jié)果顯示:曲線下面積為0.752(P<0.001,95% CI:0.702～0.831),敏感度為0.846,特異度為0.815。

3 討論

DCM是一類嚴重威脅人類健康的心肌疾病,發(fā)病隱匿,患者多在臨床癥狀明顯時才就診,確診時大多已呈中、重度心力衰竭,具有致死率高的特點[8]。近年來,DCM的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢,目前尚無簡便、有效的評估預后的手段。因此,尋找更簡單、有效的能對DCM患者進行危險分層的生物標志物,尋找新的治療靶點具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示有事件組患者年齡更大,NYHA分級更高,BNP更高,GFR、LVEF、血紅蛋白、白蛋白相對更低,進一步的二分類logistic回歸分析顯示年齡和NYHA分級≥Ⅲ級、BNP為DCM不良預后的獨立危險因素?？赡艿脑驗槟挲g越大,患者各個器官功能退化,對藥物的反應性差。NYHA分級≥Ⅲ級、BNP反映心臟的功能已是共識,心臟功能越差,患者預后越差。本研究中LVEF未顯示為DCM不良預后的獨立危險因素,可能和樣本量有關(guān)。

研究表明,Gal-3是由活化的巨噬細胞分泌的一種可溶性的β半乳糖苷結(jié)合蛋白,其在心肌炎癥和纖維化患者中升高[9]。Gal-3在包括心在內(nèi)的許多器官組織中表達、釋放,并導致肌成纖維細胞激活,引起心肌組織的纖維化進程,導致心肌重構(gòu)及心功能障礙[10-11]。Gal-3誘導的心肌重塑可能與轉(zhuǎn)化生長因子β/Smad 3信號轉(zhuǎn)導通路的激活有關(guān)。有研究通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子β/Smad 3信號蛋白途徑,發(fā)現(xiàn)由Gal-3誘導的促纖維化和炎癥因子的表達顯著降低,心臟重塑和功能障礙不太明顯[12]。非缺血性擴張型心肌病(nonischemic dilated cardiomyopathy,NIDCM)患者Gal-3水平與心肌纖維化之間的關(guān)系首先由Vergaro等[13]發(fā)現(xiàn),研究中納入了150名NIDCM患者,發(fā)現(xiàn)心臟磁共振成像釓延遲增強的心肌組織Gal-3呈高水平表達,這說明Gal-3參與了NIDCM患者的心肌纖維化和重構(gòu),因此可以用于識別預后不良患者。另一項由Hu等[14]主導的研究證實Gal-3水平聯(lián)合心臟磁共振延遲強化成像技術(shù)比單獨的心臟磁共振延遲強化成像技術(shù)對DCM患者預后的預后評估更加準確,研究中入組了85例DCM患者和107例肥厚型心肌病患者,最終得出結(jié)論,Gal-3直接參與心臟重塑和心力衰竭的進展,此外,該結(jié)論顯示血清Gal-3水平和心臟磁共振延遲強化成像技術(shù)均能夠準確預測DCM患者的預后。童敏等[15]研究證實Gal-3可能通過干擾Ⅰ型膠原代謝過程參與DCM的心肌纖維化以及心肌重構(gòu)過程。這些研究均表明Gal-3與DCM不良預后存在密切聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示,DCM患者有終點事件組的Gal-3水平高于無終點事件組。進一步二分類logistic回歸分析顯示,高Gal-3水平為DCM的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示,Gal-3對于預測DCM不良預后具有較好的預測價值,其敏感性及特異性均較高。

綜上,年齡和NYHA分級≥Ⅲ級、BNP、Gal-3為DCM不良預后的獨立危險因素,Gal-3對于預測DCM不良預后具有較好的預測價值,可為臨床診療提供一定的參考。但本研究只是觀察到上述因素之間的相關(guān)性,并未對具體機制展開研究,有待于進一步探討。同時本研究納入患者例數(shù)少,需要大樣本量的研究進一步驗證。