肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其影響因素

陳向東,譚風(fēng)雷

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.肝膽胰脾外科;b.感染性疾病科,河南 駐馬店 463000)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指有關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風(fēng)險(xiǎn),肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高,目前已成為肝硬化患者不容忽視的要素[1],失代償期肝硬化及肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可高達(dá)50%～90%[2]。研究表明,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],肝硬化患者伴腹水、肝腎綜合征、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張、感染等并發(fā)癥可增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響患者的生活和工作[4]。因此,早期評(píng)估肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,可為后期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療提供重要依據(jù),對(duì)改善肝硬化患者的預(yù)后至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)學(xué)常用的評(píng)估指標(biāo)有體重指數(shù)(body mass index,BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total lymphocyte count,TLC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,Alb)等,因?yàn)榇蟛糠指斡不颊呖赡芎喜⑷绺顾⒏腥?、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥,因此其在肝硬化患者中應(yīng)用有一定的局限性[5]。而不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具使用的參數(shù)及對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估能力不同,目前常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)、主觀全面評(píng)定法(subjective global assess-ment,SGA)、肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(the liver disease undernutrition screening tool,LDUST)[6]等評(píng)價(jià)方法。NRS-2002是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[7],基于128項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證,證明了NRS-2002的可靠性和可行性,其敏感性達(dá)62%、特異度為93%,臨床上常使用NRS-2002對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。本研究綜合應(yīng)用NRS-2002評(píng)估肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并結(jié)合肝硬化患者肝功能分級(jí)、血清學(xué)指標(biāo)、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥等相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期為臨床診療提供指導(dǎo),在早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,并為患者制定合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象為駐馬店市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科、感染性疾病科2019年3月至2021年3月入院的151例肝硬化患者。本研究通過(guò)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為18～85歲;(2)住院2 d以上;(3)神志清,愿意配合,并簽署知情同意書;(4)符合肝硬化診斷[7],即各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不配合;(2)神志模糊;(3)除肝硬化的急性肝病;(4)資料不全。入組患者145例,其中男75例(52%),女70例(48%),年齡20～81歲,平均(55.03±13.40)歲。入組患者運(yùn)用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,Child-Pugh A級(jí)54例,Child-Pugh B級(jí)56例,Child-Pugh C級(jí)35例。

1.2 觀察指標(biāo)按照NRS-2002方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,以生化指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。入院當(dāng)天即對(duì)患者進(jìn)行NRS-2002的調(diào)查評(píng)定,NRS-2002≥3為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS-2002<3為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。入院次日查晨起空腹血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括血鈉(Na+)、血氨、總膽固醇(tatal cholesterol,TC)、Alb、PA、總膽紅素(total bilirubin,T-Bil)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(total protein,TP)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)。調(diào)查采用統(tǒng)一的表格進(jìn)行評(píng)定,專職人員一對(duì)一地以調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)符合入組患者收集其并發(fā)癥:脾功能亢進(jìn)、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張。

2 結(jié)果

2.1 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者肝功能比較145例患者總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.3%(57/145)。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級(jí),進(jìn)一步評(píng)估A、B、C級(jí)患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。隨著肝硬化程度加重,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率升高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況[n(%)]

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者血清學(xué)指標(biāo)比較有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、TLC、Hb、RBC的測(cè)量值均低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組血氨和PT測(cè)量值均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同血清學(xué)指標(biāo)間患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況的比較

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)間患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況的比較

2.4 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組并發(fā)癥的比較肝硬化伴并發(fā)癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于無(wú)并發(fā)癥的肝硬化患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic回歸分析以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量(無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)=0,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)=1),將上段有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(BMI、Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、Hb、RBC、HG、TSF、MAC、脾功能亢進(jìn)、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張)作為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,Na+、T-Bil、血氨、Hb、食管胃底靜脈曲張是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素(P<0.05),Na+、Hb是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素,T-Bil、血氨、食管胃底靜脈曲張是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,說(shuō)明T-Bil越低、食管胃底靜脈曲張程度越輕、Na+與Hb越高,肝硬化患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越小。見(jiàn)表5。

表5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic回歸分析

3 討論

歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是現(xiàn)存的或者潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機(jī)會(huì)[8],并建議對(duì)肝硬化患者常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的過(guò)程,通過(guò)篩查并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),并給予制訂符合個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

本研究中應(yīng)用NRS-2002對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,其中145例符合篩查標(biāo)準(zhǔn),總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為39.3%,其中根據(jù)不同肝功能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Child-Pugh C級(jí)患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者占65.7%,而即便在肝功能良好的Child-Pugh A級(jí)的患者中也有18.5%的患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率:Child-Pugh C級(jí)>Child-Pugh B級(jí)>Child-Pugh A級(jí),隨著肝功能下降營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。有研究認(rèn)為,在早期的肝硬化患者中,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者若未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),其1 a內(nèi)的病死率高達(dá)20%[3],提示在肝硬化早期,也應(yīng)注重其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查,系統(tǒng)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),早期、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)提高肝硬化患者的預(yù)后及生活質(zhì)量至關(guān)重要。

不同血清學(xué)指標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況的比較分析結(jié)果提示:各項(xiàng)指標(biāo)均顯示NRS-2002風(fēng)險(xiǎn)篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、TLC、Hb、RBC能準(zhǔn)確地反映肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

本研究通過(guò)分析人體測(cè)量學(xué)各指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),人體測(cè)量學(xué)指標(biāo),如BMI、握力、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估常用指標(biāo)。部分肝硬化患者,尤其是終末期患者,合并腹水等水鈉潴留因素等情況,可能會(huì)影響B(tài)MI、上臂肌圍等某些指標(biāo)的可靠性。本研究在對(duì)不同人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況的比較中發(fā)現(xiàn),BMI、握力、上臂圍、上臂肌圍在不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果和國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[10-12]一致。此次研究發(fā)現(xiàn),在國(guó)內(nèi)外研究中很少提及三頭肌皮褶厚度是反映患者肌肉及脂肪儲(chǔ)備的敏感指標(biāo),研究表明三頭肌皮褶厚度是人體測(cè)量學(xué)中評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最有效的參數(shù),且與肝硬化的病死率相關(guān)[13]。三頭肌皮褶厚度不受水鈉潴留的影響,且與肝硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān),是臨床判斷肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)[14]。

肝硬化患者常伴隨各種并發(fā)癥的發(fā)生,主要是由于血清Alb的降低可導(dǎo)致膠體滲透壓降低及門靜脈高壓從而引起腹水[15],及肝硬化患者活動(dòng)量減少、飲食攝入減少、胃腸蠕動(dòng)減慢可引起腸道菌群失調(diào),常并發(fā)腹膜炎。在肝硬化失代償期由于門靜脈側(cè)支循環(huán)開放,常常會(huì)引起胃底食管靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)[16]。本研究結(jié)果提示肝硬化患者伴脾功能亢進(jìn)、腹水、腹膜炎、食管胃底靜脈曲張并發(fā)癥的患者,其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于無(wú)伴隨并發(fā)癥的肝硬化患者。因此對(duì)于肝硬化患者,尤其是失代償期患者,需注意監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,改善患者預(yù)后[17-19]。

綜上所述,肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高,臨床工作中需重視肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,肝功能分級(jí)、血清學(xué)指標(biāo)、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥等因素有助于早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)制定干預(yù)方案,改善肝硬化患者的預(yù)后。