氯吡格雷在尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中的應(yīng)用效果

邱琳蕊,張睿健,廖麗萍

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是尿毒癥等腎病終末期患者常采用的一種永久性血管通路建立方式,可保障患者的生存質(zhì)量,但部分患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后受多因素的影響易誘發(fā)血栓形成,導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)堵塞,不利于后續(xù)的血液透析治療[1]。因此,如何保障尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后內(nèi)瘺暢通是臨床仍在探究的重要課題。臨床針對(duì)尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后多采用抗血小板聚集藥物阿司匹林,但其干預(yù)效果有限,不同抗血小板聚集藥物的臨床療效也存在較大差異。氯吡格雷是臨床中較為常用的一種抗凝藥物,其對(duì)血小板聚集具有較好的抑制效果[2]?，F(xiàn)觀察氯吡格雷在尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月—2021年12月福建省龍巖人民醫(yī)院收治的62例尿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,每組31例。研究組中男18例,女13例;年齡46～73(58.76±4.13)歲;原發(fā)病:高血壓腎病12例,糖尿病腎病10例,慢性腎小球腎炎9例。對(duì)照組中男19例,女12例;年齡47～72(59.11±4.06)歲;原發(fā)病:高血壓腎病12例,糖尿病腎病10例,慢性腎小球腎炎9例。2組患者臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床檢查確診為尿毒癥;(2)接受尿毒癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)治療;(3)入組前1個(gè)月未發(fā)生感染事件;(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者;(2)對(duì)本研究所涉及藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者;(3)合并嚴(yán)重的潰瘍性損傷者;(4)臨床資料缺失者。

1.3 治療方法 2組患者均在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后接受調(diào)脂、控壓等對(duì)癥支持治療[3]。其中對(duì)照組患者術(shù)后服用阿司匹林腸溶片300 mg/次,1次/d,同時(shí)皮下注射肝素鈉5 000 U,2次/d,連續(xù)治療7 d。研究組患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)),初次服用劑量為300 mg,之后控制在75 mg/次,1次/d,連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)記錄患者內(nèi)瘺血流量、術(shù)后內(nèi)瘺首次使用時(shí)間。(2)血管情況:采用多普勒超聲血流檢測(cè)儀檢測(cè)患者反應(yīng)性充血狀態(tài)下的血管情況,檢測(cè)指標(biāo)包括血管壁厚度、血管內(nèi)徑。(3)凝血功能指標(biāo):分別于治療前及治療7 d后抽取患者清晨空腹靜脈血4 ml,將血液樣本送至離心機(jī)進(jìn)行離心處理,通過(guò)凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及纖維蛋白原(Fib)水平。(4)并發(fā)癥:記錄患者術(shù)后感染、出血、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 用藥7 d后,患者經(jīng)穿刺內(nèi)瘺血流量為>250 ml/min,血管雜音、震顫與充盈度均恢復(fù)正常評(píng)價(jià)為顯效;用藥7 d后,患者經(jīng)穿刺內(nèi)瘺血流量180～250 ml/min,血管雜音、震顫與充盈度基本恢復(fù)正常評(píng)價(jià)為有效;患者血管雜音、震顫與充盈度均無(wú)明顯變化甚至惡化評(píng)價(jià)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者中顯效13例(41.94%)、有效16例(51.61%)、無(wú)效2例(6.45%),治療總有效率為93.55%;對(duì)照組患者中顯效7例(22.58%)、有效14例(45.16%)、無(wú)效10例(32.26%),治療總有效率為67.74%。研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.613,P=0.010)。

2.2 內(nèi)瘺血流量與術(shù)后內(nèi)瘺首次使用時(shí)間比較 研究組患者內(nèi)瘺血流量高于對(duì)照組,術(shù)后內(nèi)瘺首次使用時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與研究組內(nèi)瘺血流量與術(shù)后內(nèi)瘺首次使用時(shí)間比較

2.3 血管情況比較 治療前,研究組患者血管壁厚度、血管內(nèi)徑與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后,2組患者血管壁厚度與血管內(nèi)徑均大于治療前,且研究組大于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與研究組治療前后血管壁厚度、血管內(nèi)徑比較

2.4 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,研究組患者PT、APTT、PLT及Fib水平與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后,對(duì)照組患者PT、APTT短于治療前,Fib水平低于治療前,2組PLT高于治療前,但研究組PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組,PLT、Fib水平高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與研究組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%,與對(duì)照組的12.90%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.185,P=0.668),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

血液透析是臨床治療尿毒癥等腎病終末期患者的重要治療措施,其能有效清除患者血液中的有害物質(zhì),為維持患者生命提供可靠保障。但血液透析治療對(duì)患者的血管具有一定要求,由于多數(shù)尿毒癥患者為老年人,多因年齡、高血壓、動(dòng)脈硬化等的影響導(dǎo)致血管彈性較差、管腔狹窄等問(wèn)題,不利于血液透析治療。因此,為保證患者血液透析的治療效果,改善患者的血管狀態(tài)十分重要[4-5]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是尿毒癥患者在血液透析治療前常用的血管改善方案,通過(guò)將外周動(dòng)脈與淺表靜脈相吻合,將動(dòng)脈血液引導(dǎo)至淺表靜脈,以為血液透析治療患者體外循環(huán)系統(tǒng)的構(gòu)建提供有利條件,能提高患者的血流量,降低感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。但有研究表明,目前臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率為50%～80%,極易導(dǎo)致血栓形成[7]。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中,受術(shù)中牽拉操作的影響,患者術(shù)后動(dòng)脈血管容易發(fā)生血管痙攣、內(nèi)膜損傷、血流量下降等問(wèn)題,極易導(dǎo)致血栓形成。此外,由于在血液透析治療過(guò)程中需要反復(fù)對(duì)患者的內(nèi)瘺血管進(jìn)行穿刺,導(dǎo)致內(nèi)瘺血管損傷,因此血管內(nèi)膜的修復(fù)對(duì)患者內(nèi)瘺血管的暢通具有重要影響。因此,血栓防治也是尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中的重要內(nèi)容。

阿司匹林為臨床治療中較常用的一種抗血栓藥物,其能夠抑制血栓素A與血小板氧化酶活性,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗血小板聚集效果[8]。但有研究表明,阿司匹林對(duì)尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后的干預(yù)效果有限,難以減輕患者血管內(nèi)膜損傷[9]。氯吡格雷是臨床上較為常用的一種血小板聚集抑制劑,具有便于吸收的特點(diǎn),機(jī)體對(duì)氯吡格雷的吸收速度較快,能有效抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合,從而降低血小板聚集發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。除此之外,氯吡格雷在臨床治療中還能夠?qū)Χ姿嵯佘账l(fā)的血小板活化擴(kuò)增起到阻斷作用,進(jìn)而抑制其他激動(dòng)藥誘發(fā)的血小板聚集問(wèn)題。在本研究中,研究組患者治療7 d后PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組,PLT、Fib水平高于對(duì)照組,且研究組治療前后的PT、APTT與Fib水平比較無(wú)明顯差異,表明氯吡格雷用于尿毒癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后患者對(duì)機(jī)體凝血功能造成的影響較小。

血管損傷是血栓形成的重要影響因素,因此針對(duì)患者血管狀態(tài)的檢測(cè)也是尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示,研究組患者治療后的血管壁厚度與血管內(nèi)徑均大于對(duì)照組,表明將氯吡格雷用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中有利于改善患者的血管狀態(tài)。血管內(nèi)皮功能是血管狀態(tài)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo),一氧化氮作為血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的輸血管物質(zhì),能夠維持血管舒縮因子間的平衡,抑制血小板聚集;內(nèi)皮素-1則可評(píng)估血管平滑肌細(xì)胞增殖與血管收縮情況。有研究表明,在臨床治療中長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷可對(duì)患者的血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生保護(hù)作用[12],但目前臨床關(guān)于尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中應(yīng)用氯吡格雷對(duì)血管內(nèi)皮功能影響的研究較少,有待對(duì)其展開(kāi)進(jìn)一步的探究。

本研究結(jié)果顯示,研究組患者內(nèi)瘺血流量高于對(duì)照組,且術(shù)后內(nèi)瘺首次使用時(shí)間短于對(duì)照組,表明氯吡格雷可提高內(nèi)瘺血流量,縮短內(nèi)瘺首次使用時(shí)間,有利于降低血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促使患者盡早接受血液透析治療。此外,研究組患者治療總有效率為93.55%,有2例患者的血管雜音、震顫等癥狀未能得到改善;對(duì)照組患者治療總有效率為67.74%,有10例患者的血管雜音、震顫等癥狀未能得到改善,研究組治療總有效率高于對(duì)照組,表明在尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后維護(hù)中應(yīng)用氯吡格雷可提高療效,促使血管恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)氯吡格雷與貝前列腺素鈉聯(lián)合治療后,尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)成功率高于常規(guī)治療,其原因在于貝前列素鈉具有t1/2長(zhǎng)與藥物結(jié)構(gòu)穩(wěn)定等特點(diǎn),其對(duì)血栓素A2生成與鈣離子內(nèi)流具有抑制作用,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗血小板聚集與擴(kuò)張血管的效果[12]。由此推測(cè),將氯吡格雷與其他抗血小板聚集藥物聯(lián)合應(yīng)用于尿毒癥患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維護(hù)中,有助于進(jìn)一步保障患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建效果。此外,該研究中還指出,氯吡格雷在臨床治療中還具有一定的抗炎作用。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)既往尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥有感染、出血與栓塞。在本研究中,研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%,與對(duì)照組的12.90%比較無(wú)明顯差異,可見(jiàn)氯吡格雷用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中的安全性良好,不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但有研究指出,對(duì)于術(shù)后出血患者,氯吡格雷會(huì)導(dǎo)致患者出血恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),因此在面對(duì)具有出血傾向的患者,需慎用氯吡格雷[13]。

綜上所述,將氯吡格雷用于尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后維護(hù)中的效果較好,有利于增加內(nèi)瘺血流量,改善血管狀態(tài),降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),且不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能產(chǎn)生較大影響,也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有一定安全性。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。