局部枸櫞酸鈉抗凝在重癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代療法中的應用效果及對炎癥的影響

劉德鳳,武鳳玉

重癥急性腎損傷(AKI)具有易感染、發(fā)病率高等特點,臨床治療以連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)為主,但在治療過程中為確保循環(huán)管道通暢,需使用抗凝劑[1]。低分子肝素是現(xiàn)階段常用的抗凝劑,該藥物含有抗凝血酶Ⅲ,可達到抑制凝血酶及凝血活性因子Xa活性的作用,但該藥物對黏附因子表達的抑制效果相對較差,因此其對減輕機體炎癥的效果不夠明顯[2]。局部枸櫞酸鈉抗凝(RCA)是在局部發(fā)揮作用,以降低對機體凝血系統(tǒng)造成的影響。該藥物具有較好的生物相容性,且因枸櫞酸能螯合鈣離子,能抑制白細胞脫顆粒及補體的激活,進一步抑制黏附因子表達[3]?；诖?現(xiàn)觀察RCA在重癥AKI患者CRRT中的應用效果及其對機體炎癥的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月—2022年2月臨沂市中心醫(yī)院收治的50例經(jīng)CRRT治療的重癥AKI患者作為對照組,另選取本院同期經(jīng)CRRT+RCA治療的50例重癥AKI患者作為研究組。對照組:男35例,女15例;年齡41～72(57.22±13.51)歲;腎臟病病程4～10(6.36±1.22)年;合并癥:高血壓31例,糖尿病22例,重癥感染18例;病因:腎前性23例,腎后性17例,腎實質(zhì)性10例。研究組:男30例,女20例;年齡41～72(56.96±12.99)歲;腎臟病病程3～10(6.77±1.08)年;合并癥:高血壓34例,糖尿病25例,重癥感染23例;病因:腎前性24例,腎后性14例,腎實質(zhì)性12例。2組患者性別、年齡、腎臟病病程、合并癥、病因比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)經(jīng)CRRT治療者;(2)符合《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[4]中的AKI診斷標準;(3)透析時間>24 h/次。排除標準:(1)對枸櫞酸鈉或低分子肝素存在禁忌證者;(2)自身免疫性疾病者;(3)臨時靜脈穿刺置管者。

1.3 治療方法 所有患者均進行股靜脈穿刺,并留置非滌綸套雙腔導管,隨后采用床旁血濾機及空心纖維血液濾過器進行血液透析,血濾器膜面積為1.4 m2,設置治療模式為CVVHDF后稀釋治療,將血流速率調(diào)整為160～200 ml/h,置換液量設置為40～50 ml·kg-1·h-1,確保置換液鈣離子濃度維持在0.75 mmol/L,溫度維持在37 ℃。

對照組患者予以低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))抗凝治療,首次劑量為60～80 U/kg,隨后按照10～20 U/kg的劑量進行追加。

研究組患者采用RCA治療:于血濾開始前,將抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))泵入動脈端血管通路,泵速設置為160～180 ml/h,同時在外周靜脈端輸注葡萄糖酸鈣注射液,速度為10 ml/h,并根據(jù)機體游離鈣濃度調(diào)整葡萄糖酸鈣及枸櫞酸鈉的輸注速度,確保游離鈣濃度維持在1.0～1.2 mmol/L,確保濾器后離子鈣濃度維持在0.25～0.40 mmol/L,并根據(jù)電解質(zhì)及血氣調(diào)節(jié)治療方案中各離子濃度。

2組均觀察至透析24 h后。

1.4 觀察指標與方法 (1)炎性因子水平:透析前、透析24 h后分別采集患者靜脈血液12 ml,經(jīng)離心處理后取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平及白細胞計數(shù)(WBC)。(2)腎功能指標:透析前、透析24 h后分別采集患者靜脈血液5 ml,采用離心機進行離心,取上清液,采用脲酶電極法檢測血清尿素氮(BUN)水平,采用苦味酸法檢測血肌酐(SCr)水平。另采集患者24 h尿液,采用乳膠顆粒增強比濁法檢測24 h尿微量白蛋白(mAlb)。(3)不良反應:觀察患者用藥期間發(fā)熱、血小板減少、腹瀉等不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準[5]顯效:血液透析24 h后,患者腎功能、炎性因子、凝血功能指標等均處于參考范圍;有效:血液透析24 h后,患者腎功能、炎性因子、凝血功能指標均有一定改善,但未達到參考范圍;無效:未達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 療效比較 研究組總有效率為90.00%,高于對照組的72.00%(χ2=5.263,P=0.022),見表1。

表1 對照組與研究組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 炎性因子水平比較 透析前,2組血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。透析24 h后,2組血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC低于透析前,且研究組低于對照組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組透析前后炎性因子水平比較

2.3 腎功能指標比較 透析前,2組血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。透析24 h后,2組血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb均明顯低于透析前,且研究組低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組透析前后腎功能指標比較

2.4 不良反應比較 研究組用藥期間不良反應總發(fā)生率(10.00%)與對照組(14.00%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.379,P=0.538),見表4。

表4 對照組與研究組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

CRRT是臨床治療重癥AKI患者的常用方式,但因CRRT為侵入性治療,會增加感染風險,同時需要避免管道凝血情況發(fā)生,因此在透析過程中需要加入適量的抗凝劑[6]。臨床以低分子肝素抗凝為主,該藥物的主要作用機制是與機體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ相結合,抑制凝血酶及凝血因子以產(chǎn)生凝血效果,但由于該藥物在治療過程中需要隨時監(jiān)測凝血因子的活性,難以保證CRRT的連續(xù)性,對改善機體腎功能的效果不佳[7]。RCA現(xiàn)已逐漸應用于CRRT中,因其為局部抗凝劑,可減少全身用藥引起的抗凝不良反應,且生物相容性較高,可確保CRRT的連續(xù)性[8],若將其用于重癥AKI患者或許可改善機體腎功能。

本研究結果顯示,透析24 h后研究組總有效率(90.00%)高于對照組(72.00%),且血清IL-6、TNF-α、CRP水平及WBC均低于對照組,說明RCA用于重癥AKI患者的CRRT治療中可有效減輕機體炎癥,提高臨床療效,分析原因可能是:常規(guī)血液透析所誘導的血小板脫顆粒與多形核細胞不需要依賴補體激活,該過程主要是鈣依賴過程[9],采用RCA治療期間,因鈣離子濃度降低,多形核細胞脫顆粒會消失,髓過氧化物酶的釋放能完全被枸椽酸鹽廢除以減輕氧化應激反應[10]。此外,有研究表明,因血小板、白細胞活化的減少,枸椽酸鹽能進一步產(chǎn)生抗炎、抗凝血等作用,并能有效保護氧化應激與內(nèi)皮細胞因子的炎癥機制,鈣離子與枸櫞酸的結合可產(chǎn)生穩(wěn)定的可溶物質(zhì),從而降低血中鈣離子濃度,降低炎性因子分泌,減輕炎性反應,提高治療效果[11]。

本研究結果還顯示,研究組透析24 h后血清BUN、SCr水平及24 h尿mAlb低于對照組,且研究組不良反應總發(fā)生率(10.00%)與對照組(14.00%)間無統(tǒng)計學差異,表明RCA用于重癥AKI患者CRRT中可更有效地改善機體腎功能,且不增加不良反應,這可能是因為CRRT是將機體血液引流至體外,以減少體外循環(huán)過程血液中鈣離子濃度,同時血液中鈣離子與枸櫞酸根離子的結合可形成更加難以解離的可溶性枸櫞酸鈣,進一步減少血中鈣離子濃度,促進機體SCr、BUN等有害物質(zhì)排出,緩慢并持續(xù)性清除有害物質(zhì),減輕腎臟受損,從而改善腎功能[12]。RCA是通過體外抗凝形式給藥,確?？鼓齽┎粫竭_體內(nèi),極大程度地減少了機體出血的發(fā)生風險。相比于低分子肝素全身抗凝治療,此方式在CRRT治療重癥AKI患者中的優(yōu)勢更明顯,可保障CRRT的順利進行,改善腎功能。由于機體吸收櫞酸鈉后可代謝為碳酸氫鹽,隨尿液排出,因此不會增加機體不良反應癥狀。

綜上所述,RCA用于重癥AKI患者CRRT治療中可增強療效,減輕機體炎癥,改善腎功能,且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。