經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎融合術(shù)后癥狀性鄰近節(jié)段退變的早期療效

谷千江,趙冠武,付高峰

(河南省洛陽市中醫(yī)院,河南洛陽 471000)

鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)是脊柱融合手術(shù)后的常見并發(fā)癥,其中約1/4～1/3的患者可進展為癥狀性ASD(adjacent segment disease,ASDis)[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的新型微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷輕微、最大限度保留了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、減少了住院時間和圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短了術(shù)后康復(fù)周期等諸多優(yōu)點[2,3]。但目前,有關(guān)PTED手術(shù)在腰椎融合術(shù)后并發(fā)ASDis患者的臨床應(yīng)用較少見報道。本研究納入本院2017年4月～2020年8月開展PTED手術(shù)治療的26例ASDis患者作為研究對象,并納入同時期行PTED手術(shù)治療的26例單純LDH患者作為對照人群,旨在通過分組對照研究探討該技術(shù)在ASDis患者的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院于2017年4月～2020年8月開展PTED手術(shù)的26例ASDis患者作為研究對象,納入ASDis組。26例中,男16例,女10例;年齡43～71歲,平均(57.2±9.8)歲;原手術(shù)類型:PLIF手術(shù)17例,TLIF手術(shù)8例,微創(chuàng)TLIF手術(shù)1例;原手術(shù)至本次就診時間:1.6～7.3年,平均(4.1±2.2)年;ASDis病程:6～32個月,平均(19.5±6.3)個月;ASDis分布節(jié)段:L3-43例,L4-516例,L5-S17例。

另按照1:1的原則,隨機抽取同時期于本院開展PTED手術(shù)的26例LDH患者作為研究對象,納入LDH組。26例中,男15例,女11例;年齡39～68歲,平均(54.8±11.5)歲;病程:7～35個月,平均(21.4±7.2)個月;突出節(jié)段:L3-44例,L4-512例;L5-S110例。兩組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究對象的選擇

ASDis患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎既往有接受椎間融合固定手術(shù);②與首次術(shù)前相比,融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)ASD變化,經(jīng)CT和MRI檢查證實為鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出,且存在與之相應(yīng)的單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀、伴或不伴腰痛;③本次行PTED手術(shù)前,曾接受過至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在ASD節(jié)段的失穩(wěn)、滑脫或峽部裂,或局部腫瘤、椎間隙感染等情況,或L5-S1突出伴髂嵴過高等解剖異常;②伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;③椎間盤游離或鈣化;④因首次手術(shù)失敗所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀和體征。

單純LDH患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①存在典型的腰痛伴下肢根性痛,經(jīng)CT、MRI檢查證實有相應(yīng)節(jié)段的椎間盤突出表現(xiàn);②既往有接受過至少6周的正規(guī)保守治療,但緩解不明顯或有所加重;③不伴嚴重的內(nèi)科合并癥,符合PTED的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腰椎手術(shù)史或骨折史,或伴椎管狹窄、不穩(wěn)及腰椎滑脫;②腰椎局部有腫瘤或椎間隙感染灶,或L5-S1突出但伴髂嵴過高等解剖異常;③伴馬尾神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變;④椎間盤游離,伴中央管或側(cè)隱窩狹窄。

1.3 手術(shù)方法

由同一組醫(yī)師開展PTED手術(shù)?；颊吒┡P,腹部懸空,經(jīng)C臂透視確認擬手術(shù)節(jié)段并作體表標(biāo)記后,選擇棘突中線旁開8～14 cm穿刺,透視見穿刺針的針尖抵達下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部后,將針尖稍后退,增加其頭傾和背傾角度,參照針下感覺隨時作調(diào)整,以免觸及內(nèi)固定、髂骨或L5橫突等。確認穿刺針進入理想位置,正位未越過棘突、側(cè)位未越過椎體后緣為宜。置入導(dǎo)絲,作0.8 cm左右的皮膚切口,逐級置入軟組織擴張?zhí)坠?必要時置入環(huán)鉆作關(guān)節(jié)突打磨、椎間孔擴大成形處理,建立工作通道。連接內(nèi)鏡系統(tǒng),將突出變性的髓核組織摘除干凈,可見神經(jīng)根充血、松弛,硬膜囊恢復(fù)搏動,作纖維環(huán)皺縮成形和止血處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計所有患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)中X線透視次數(shù),以及圍術(shù)期并發(fā)癥情況。(2)對所有患者術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月的療效指標(biāo)進行評定。①疼痛:對腰痛和下肢痛采用視覺模擬評分(visual analog score,VAS)進行評價。②腰腿功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)進行評價。③末次隨訪時,采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]進行臨床療效評價,根據(jù)其臨床癥狀改善程度和工作、學(xué)習(xí)等日常生活恢復(fù)情況,分為優(yōu)、良、可、差4個等級,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與LDH組患者比較,ASDis組患者的X線透視次數(shù)顯著增加(P<0.05);兩組的手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。其中,ASDis組發(fā)生一過性神經(jīng)根麻痹2例、患側(cè)踇背伸肌肌力下降至3級1例;LDH組發(fā)生下肢麻木2例。上述并發(fā)癥均經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)或針刺、推拿等對癥治療后緩解。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 VAS評分與ODI指數(shù)

與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI指數(shù)均呈顯著的持續(xù)改善趨勢,手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但上述指標(biāo)的兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)分析

2.3 臨床療效

兩組患者術(shù)后12個月的臨床療效均較滿意,ASDis組中,優(yōu)17例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率為88.46%;LDH組中,優(yōu)19例,良6例,可1例,優(yōu)良率為96.15%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來,隨著全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,PTED手術(shù)在ASDis的臨床處理中也逐漸得以應(yīng)用,但相關(guān)報道很少。Chen等[5]對43例復(fù)發(fā)性LDH和ASDis患者分別采用PTED(n=18)和開放手術(shù)(n=25)治療,經(jīng)分組比較,PTED手術(shù)的出血量少、手術(shù)時間和住院時間短、術(shù)后即可疼痛改善顯著,優(yōu)勢明顯;Telfeian[6]對9例ASDis患者采用PTED手術(shù)治療,患者下肢根性痛VAS評分從術(shù)前8.4分降至術(shù)后1年的1.3分,腰痛VAS評分從8.0分降至術(shù)后的4.2分,均獲顯著改善。目前,仍缺乏該手術(shù)在ASDis與單純LDH患者中的橫向比較,難以客觀評價該手術(shù)在ASDis的應(yīng)用價值。本次研究對26例ASDis患者開展PTED手術(shù),并對術(shù)后腰痛VAS、下肢痛VAS評分和ODI指數(shù)等療效指標(biāo)隨訪觀察了12個月,獲得了較客觀的數(shù)據(jù);同時,本研究對ASDis患者的PTED手術(shù)獲益情況與單純LDH患者進行比較,發(fā)現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),說明PTED手術(shù)在ASDis患者也可獲得與單純LDH相近的療效。

筆者認為,PTED手術(shù)用于治療ASDis有以下優(yōu)點:①手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,安全性高,最大限度降低了對ASDis患者的翻修手術(shù)創(chuàng)傷,改善了手術(shù)體驗,提高了患者對二次翻修手術(shù)的心理接受程度。本文表1中可見,ASDis患者的手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥情況均與單純LDH患者接近,已體現(xiàn)了PTED的應(yīng)用優(yōu)勢。②PTED手術(shù)對脊柱后方椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與黃韌帶等穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)均未造成嚴重破壞[7-9],也未作節(jié)段間融合處理,有效避免了對相鄰節(jié)段退變的不良影響,同時降低了術(shù)后腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率。③PTED僅為精準(zhǔn)靶向微創(chuàng)減壓,無需對原有內(nèi)固定作更換或延長處理,無需置釘,因此避免了內(nèi)固定處置操作以及由此引起的神經(jīng)根、硬膜損傷或內(nèi)固定失敗等諸多問題。④即使此次減壓失敗,不會增加再次行翻修手術(shù)的操作難度。

但PTED在ASDis的應(yīng)用也所局限:①PTED的學(xué)習(xí)曲線陡峭,局麻下置入工作通道時可產(chǎn)生明顯疼痛等不良體驗[10-11],全麻手術(shù)+肌電圖監(jiān)測可能是較理想的改善方法[12];②與單純LDH患者不同,ASDis患者原有的內(nèi)固定物可對術(shù)中X線透視或CT導(dǎo)航造成干擾,甚至增加透視次數(shù)或?qū)е路磸?fù)穿刺,本文表1中已體現(xiàn)了這一點;③PTED可解決的問題不多,在目前可見的相關(guān)報道中,僅可用于鄰近節(jié)段的椎間盤突出、神經(jīng)根管狹窄等問題。

本研究證實,PTED手術(shù)在ASDis的減壓效果與單純LDH相對接近。在術(shù)后1～12個月的隨訪期間,ASDis患者各項指標(biāo)均獲顯著改善,雖然其改善程度略遜于單純LDH患者,且優(yōu)良率也略低于單純LDH,但組間差異不大(P>0.05)。然而,該結(jié)論有一些局限性:①納入的ASDis患者數(shù)量有限。②與單純LDH患者不同,ASDis多發(fā)生于原有融合節(jié)段的上鄰或下鄰節(jié)段,其腰椎活動度已有代償性增加,且椎間盤所承受的生物力學(xué)負荷和傳遞特性也有所變化。在PTED手術(shù)后,其椎間盤內(nèi)的髓核已不再完整,且關(guān)節(jié)突在椎間孔成形過程中也受到一定程度的損傷,這些因素是否會進一步加劇該節(jié)段的退變過程,影響其遠期療效?今后還有待持續(xù)隨訪。