單節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎間孔胸腰椎椎間融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效

鐘華璋,田大勝,陳磊,朱斌,荊玨華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科,安徽合肥 230601)

胸腰椎爆裂性骨折常導(dǎo)致脊柱的生物力學(xué)及神經(jīng)功能不穩(wěn)定,常需手術(shù)治療[1],以改善受損神經(jīng)功能、恢復(fù)脊柱序列,預(yù)防進(jìn)行性后凸畸形[2]。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定并椎間融合治療胸腰椎爆裂性骨折,可顯著改善脊髓神經(jīng)功能、即刻恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性,臨床療效滿意[3]。但單椎體A3型胸腰椎爆裂性骨折僅累及單節(jié)段,即使短節(jié)段內(nèi)固定仍難免多固定一個(gè)正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段,增加了遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。因此,本研究應(yīng)用椎弓根釘行單節(jié)段內(nèi)固定并結(jié)合椎間植骨融合術(shù)治療35例A3型胸腰椎爆裂性骨折患者,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例,均為2018年1月～2020年12月收治入院的患者,男23例,女12例;年齡21～64歲,平均(43.9±9.5)歲;致傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷14例,重物砸傷5例。損傷節(jié)段:T114例、T1210例、L118例、L23例;既往均無胸腰椎外傷史或手術(shù)史。其中6例伴神經(jīng)功能損傷,表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)大腿麻木或疼痛,肌力輕度減弱,改良Frankel分級均為D級;30例腰背部局部后凸畸形明顯。所有患者均為單一椎體爆裂性骨折,累及一側(cè)終板,AO分型均為A3型,傷椎殘留正常骨質(zhì)不少于1/3,雙側(cè)椎弓根均完整;均無明顯骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉,患者俯臥位,腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。以骨折終板所對應(yīng)間隙為中心,取后正中入路,剝離雙側(cè)椎旁肌,顯露傷椎和鄰椎的關(guān)節(jié)突及橫突。按Weinstein定位法確認(rèn)各入釘點(diǎn),在傷椎經(jīng)椎弓根斜向健側(cè)終板置入椎弓根釘,側(cè)位透視下確保螺釘走行于傷椎未骨折區(qū)域,鄰椎平行上下終板或斜向終板置入椎弓根釘 (椎弓根釘棒系統(tǒng)由常州康輝公司提供)。伴神經(jīng)損傷癥狀或椎管占位超過50%者,沿椎板間隙行一側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓。根據(jù)骨折部位的正常生理弧度,預(yù)彎連接鈦棒并安裝,然后撐開復(fù)位傷椎并鎖緊各釘尾,透視確認(rèn)椎弓根釘位置良好、復(fù)位滿意。拆除一側(cè)連接棒,切除該側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突,打開椎間孔,摘除髓核,刮除上下軟骨終板,將已咬除的椎板、關(guān)節(jié)突等剪成小顆粒狀,與同種異體骨一同植入椎間隙。打壓夯實(shí)骨粒,確保椎間隙植骨充分,去除對側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨,將剩余骨塊置于關(guān)節(jié)突之間,再次安裝連接棒。透視證實(shí)螺釘及植骨材料位置滿意,放置引流管1根,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h,引流量<30 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后48 h開始行腰背肌功能鍛煉,術(shù)后1個(gè)月佩戴腰部支具逐步下地行走。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年各復(fù)查一次,以后每隔1年復(fù)查一次。

1.4 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí),進(jìn)行以下指標(biāo)評價(jià):采用VAS評分評價(jià)腰背部疼痛;于側(cè)位X線片上,測量矢狀面Cobb角 (傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板垂線的夾角)及傷椎前緣高度,傷椎前緣高度壓縮率=(上下鄰椎的前緣高度平均值-傷椎前緣高度)/上下鄰椎的前緣高度平均值×100%。椎間融合情況采用三維CT檢查,依據(jù)Suk等[6]標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間75～165 min,平均 (116.8±20.8) min;術(shù)中出血量180～410 mL,平均(276.3±57.2) mL;6例伴神經(jīng)損傷患者,術(shù)后2周內(nèi)均痊愈,改良Frankel分級由D級恢復(fù)至E級。1例患者術(shù)后下肢腿痛癥狀加重,考慮術(shù)中減壓時(shí)牽拉神經(jīng)所致,予以甘露醇對癥治療1周后明顯改善。2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊損傷,1例系減壓時(shí)咬骨鉗誤傷,另1例系植骨融合時(shí)操作器械擠壓所致,因破口均較小,未縫合,逐層嚴(yán)密縫合切口,術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液等對癥治療,常壓引流4～5 d,待引流液清亮后予以拔除,并加壓包扎2 d,均獲得治愈。1例術(shù)后切口感染,予以換藥治療后痊愈。無一例患者發(fā)生椎弓根螺釘拔出、松動(dòng)、斷裂,或螺帽松脫、連接鈦棒斷裂等并發(fā)癥。

隨訪時(shí)間14～50個(gè)月,平均 (32.7±8.7) 個(gè)月。與術(shù)前相比,患者術(shù)后和末次隨訪時(shí)的VAS評分、矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均顯著改善(P<0.05);與術(shù)后相比,患者末次隨訪時(shí)的椎體矯正效果無明顯丟失(P>0.05),但VAS評分則進(jìn)一步改善(P<0.05),見表1。所有患者均達(dá)到骨性融合,融合時(shí)間4～9個(gè)月,平均(6.0±1.2) 個(gè)月。典型病例見圖1。

表1 35例患者手術(shù)前后的觀察指標(biāo)分析

圖1 47歲女性,高處墜落致T12椎體爆裂性骨折,無神經(jīng)損傷癥狀。A:術(shù)前側(cè)位X線顯示T12椎體骨折,椎體塌陷明顯;B-C:CT顯示T12椎體上終板骨折明顯,骨折累及椎體后壁上緣,椎管內(nèi)輕度占位;D-E:術(shù)前MRI顯示T11-12間隙椎間盤損傷,硬膜囊輕度受壓;F:術(shù)后1周側(cè)位X線顯示T12椎體高度恢復(fù)明顯,椎間植骨位置良好;G:術(shù)后1年側(cè)位X線顯示T12椎體高度無明顯丟失。

3 討論

脊柱功能單元由相鄰兩節(jié)椎骨及其周圍椎間盤、關(guān)節(jié)突和韌帶等結(jié)構(gòu)構(gòu)成,是脊柱最小生理學(xué)運(yùn)動(dòng)單元。盡量保留脊柱運(yùn)動(dòng)單元是脊柱外科的基本原則,單節(jié)段固定融合多用于治療胸腰椎退行性疾病,既可達(dá)到治療目的,又可盡量保留正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)度,預(yù)防鄰近節(jié)段退變。鑒于此,僅行損傷運(yùn)動(dòng)節(jié)段的椎弓根釘內(nèi)固定,在理論上更適用于治療胸腰椎骨折。但其生物力學(xué)強(qiáng)度是否足夠,仍是臨床顧慮的重點(diǎn)。Wei等[7]在新鮮小牛脊柱標(biāo)本上測試了單節(jié)段內(nèi)固定與短節(jié)段內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折的力學(xué)強(qiáng)度,結(jié)論認(rèn)為,單節(jié)段內(nèi)固定可提供有效的即刻穩(wěn)定性,僅在側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)的抗疲勞性能稍差,但對螺釘?shù)陌殉至τ绊懖淮?。魏富鑫等[8]認(rèn)為,A3型胸腰椎爆裂性骨折僅累及一側(cè)終板及部分椎體,只要雙側(cè)椎弓根保持完整,通過調(diào)整螺釘植入時(shí)的角度,保證螺釘通過椎弓根走行于傷椎未骨折區(qū)域,即可保證固定后的生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組35例術(shù)中透視下均確保傷椎置釘位于正常骨質(zhì)區(qū)域,無一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔出以及斷釘斷棒等現(xiàn)象,且術(shù)后隨訪均達(dá)到骨性融合,無一例出現(xiàn)椎體高度明顯丟失及嚴(yán)重后凸畸形,說明單節(jié)段內(nèi)固定用于此類患者,可提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

在療效方面,Ibrahim等[9]應(yīng)用單節(jié)段內(nèi)固定治療40例胸腰椎骨折患者,術(shù)后矢狀面Cobb角及椎體高度壓縮率均明顯改善,術(shù)中通過經(jīng)椎間孔入路椎間融合實(shí)現(xiàn)了前柱重建并聯(lián)合單節(jié)段內(nèi)固定達(dá)到360°融合,認(rèn)為單節(jié)段固定融合可保留正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段,獲得足夠的脊柱穩(wěn)定性和良好的功能預(yù)后。Maida等[10]通過比較單節(jié)段與雙節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果,認(rèn)為兩者具有相似的臨床療效,并指出單節(jié)段內(nèi)固定是一種安全、可靠、有效的固定方式。魯世保等[11]認(rèn)為,對于輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折,單節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定均能較好地恢復(fù)椎體高度和Cobb角,且雙節(jié)段手術(shù)時(shí)間較長、出血量較多。本組35例患者的治療結(jié)果與上述研究類似,術(shù)后VAS評分、矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均明顯改善,傷椎矯正效果理想,且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少,手術(shù)創(chuàng)傷小,腰背部僵硬疼痛感輕,可作為治療胸腰椎爆裂性骨折的一種常規(guī)手段。

術(shù)中注意事項(xiàng):①術(shù)中應(yīng)保證髓核、軟骨終板等軟組織充分清除,確保軟骨終板清理妥善,必要時(shí)可將軟骨終板連同骨折塊一同取出,清理軟組織后迅速回植,以減少出血、防止骨量缺失,并且可輔助對側(cè)關(guān)節(jié)突植骨融合,以提高融合成功率。②保證椎弓根釘在傷椎內(nèi)走行路徑位于正常骨質(zhì)內(nèi),以確保術(shù)中撐開復(fù)位及術(shù)后前中柱未達(dá)骨性融合時(shí),釘-骨界面存在足夠的力學(xué)強(qiáng)度[17]。③術(shù)前應(yīng)仔細(xì)把握單節(jié)段內(nèi)固定融合的適應(yīng)證,骨質(zhì)疏松患者選擇單節(jié)段固定時(shí)應(yīng)慎重,必要時(shí)結(jié)合骨水泥增加釘?shù)赖牧W(xué)強(qiáng)度;此外,骨折椎體雙側(cè)椎弓根及一側(cè)終板必須完整,殘留正常骨質(zhì)應(yīng)大于1/3,以確保提供正常的置釘路徑。④因相關(guān)文獻(xiàn)證明,單節(jié)段固定在側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)的抗疲勞強(qiáng)度弱于短節(jié)段固定[7],本組患者均囑術(shù)后臥床1個(gè)月,以預(yù)防內(nèi)固定失敗。