腰椎手術(shù)前MSSA篩查對(duì)手術(shù)部位感染率的影響

楊玉峰,徐基濤,齊廣明

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科,河南新鄉(xiāng) 453000)

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是包括腰椎手術(shù)在內(nèi)的骨科手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥[1],既往研究顯示,部分骨科SSI病原菌來自患者自身的金黃色葡萄球菌菌株,金黃色葡萄球菌的鼻腔定植是SSI的風(fēng)險(xiǎn)因素[2-3]。內(nèi)源性甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)在正常人群中定植率較高,可增加金黃色葡萄球菌菌血癥的發(fā)生率,與骨科手術(shù)患者切口和假體深部感染相關(guān),抑制MSSA已被證明是減少骨科手術(shù)患者術(shù)后SSI的有效方式[4]。英國(guó)許多醫(yī)院從2016年即開始對(duì)骨科擇期手術(shù)患者進(jìn)行MSSA常規(guī)篩查和去定植治療[5],但國(guó)內(nèi)研究中較少見報(bào)道。本研究觀察了MSSA篩查和去定植治療對(duì)腰椎手術(shù)患者SSI發(fā)生率的影響,探討其應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年1月起,本院對(duì)腰椎手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)MSSA篩查。現(xiàn)選擇2019年1月～2021年12月在本院接受擇期腰椎手術(shù)的587例患者作為研究組,患者為確診明確的腰椎退行性疾病,術(shù)前無泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染;患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。抽取2014年1月～2018年12月在本院接受腰椎后路手術(shù)的734例腰椎退行性疾病患者作為對(duì)照組,術(shù)前未進(jìn)行MSSA篩查,且無其他部位感染。兩組均排除術(shù)前合并感染患者;合并其他部位聯(lián)合手術(shù)患者;惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者通過電子病歷獲得患者資料,收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(bodymass index,BMI)、吸煙、飲酒、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、合并疾病、激素類藥物應(yīng)用史、手術(shù)原因、手術(shù)類型、是否翻修手術(shù)、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、縫合方式;術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間、留置尿管時(shí)間、是否輸血等資料。BMI以<18.0 kg/m2為消瘦,18.0～23.9 kg/m2為正常,24～27.9 kg/m2為超重,≥28 kg/m2為肥胖[4];ASA分級(jí)包括1～6級(jí),其中1～2級(jí)為手術(shù)和麻醉耐受力良好,本研究以1～2級(jí)和>2級(jí)進(jìn)行分級(jí);合并疾病包括糖尿病、高血壓、心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病等。

觀察組除收集患者資料外,于術(shù)前開展MSSA篩查和去定植,用無菌生理鹽水棉拭子對(duì)患者雙側(cè)鼻前庭采樣,涂片查菌,如發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn),用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法抑制菌群生長(zhǎng),如菌群圈直徑≤21 mm,或MecA基因聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)于310 bp處出現(xiàn)條帶鑒定為甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA),反之為MSSA。對(duì)陽(yáng)性患者應(yīng)用2%莫匹羅星軟膏涂鼻,2次/d,每個(gè)鼻孔涂藥豌豆大小,同時(shí)按壓鼻孔數(shù)次以使藥膏涂抹均勻,用藥5 d后手術(shù)治療;術(shù)前用藥不到5 d者,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用莫匹羅星直至應(yīng)用莫羅匹星達(dá)到10次。所有金黃色葡萄球菌陽(yáng)性患者術(shù)前一晚均需淋浴,除面部和生殖器外,所有皮膚應(yīng)用葡萄糖洗必泰消毒液,手術(shù)前應(yīng)用洗必泰進(jìn)行局部皮膚準(zhǔn)備。MRSA陽(yáng)性患者,術(shù)前2 h接受萬古霉素(萬古霉素1000 mg加入0.9%氯化鈉注射液)靜脈滴注治療。所有金黃色葡萄球菌陽(yáng)性患者術(shù)后1 h內(nèi)給予頭孢唑啉(頭孢唑啉2.0 g,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL)靜脈滴注治療,12 h一次,術(shù)后24 h停藥。

1.3 SSI定義[6]

SSI分為淺表SSI和深部SSI。淺表SSI定義為:術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)部位感染;深部SSI定義為:未放置內(nèi)置物30 d內(nèi)、放置植入物1年內(nèi)出現(xiàn)的深部感染。淺表SSI綜合臨床癥狀、體征、穿刺結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確診;深部SSI綜合臨床癥狀、體征、穿刺結(jié)果、手術(shù)探查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)等結(jié)果確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SSI發(fā)生率

對(duì)照組734例中,發(fā)生淺表SSI 21例、深部SSI 6例,SSI發(fā)生率為3.81%;研究組587例中,發(fā)生淺表SSI 6例、深部SSI 2例,患者SSI發(fā)生率為1.36%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.396;P<0.05)。

2.2 研究組MSSA篩查結(jié)果

研究組共采集鼻拭子樣本587份,從101例患者標(biāo)本中分離出101株金黃色葡萄球菌。101株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 46例,占45.54%;檢出MSSA 55例,占54.46%。

2.3 MSSA篩查和去定植對(duì)SSI發(fā)生的影響

首先對(duì)擬納入的自變量賦值,以是否發(fā)生SSI為應(yīng)變量,分別引入單因素和多因素Logistic分析,結(jié)果顯示:在剔除性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、ASA分級(jí)、合并疾病、激素類藥物應(yīng)用史、手術(shù)原因、手術(shù)類型、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、縫合方式、術(shù)后引流時(shí)間、尿管留置時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、輸血等混雜因素后,MSSA篩查和去定植是腰椎后路手術(shù)后SSI的保護(hù)性因素(OR=0.605,95%CI=0.526～0.760,P=0.006)。見表1。

表1 影響術(shù)后SSI發(fā)生的相關(guān)因素分析

3 討論

腰椎手術(shù)后SSI的發(fā)生,通常與住院時(shí)間延長(zhǎng)、固定物取出風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后不良及住院費(fèi)用增加相關(guān),甚至導(dǎo)致死亡率升高[7]。因此,加強(qiáng)對(duì)腰椎術(shù)后SSI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知,針對(duì)這些因素進(jìn)行干預(yù),對(duì)降低腰椎術(shù)后SSI并發(fā)癥和改善患者預(yù)后具有重要意義。

金黃色葡萄球菌是骨科感染的主要病原體,20%～30%的骨科患者是MSSA攜帶者,其中1%～5%是MRSA攜帶者[8]。前鼻腔是MSSA定植的主要部位,文獻(xiàn)表明,在共生菌群中攜帶MSSA患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。有證據(jù)表明,發(fā)生在手術(shù)部位感染的金黃色葡萄球菌與鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌分離株之間存在高度一致性[8]。與年齡等因素不同,金黃色葡萄球菌鼻腔定植是可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素,在擇期全髖關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)研究中,接受術(shù)前MSSA篩查和去定植治療可降低SSI發(fā)生率[9]。Kim等[10]對(duì)7338例擇期骨科手術(shù)患者的研究顯示,與非金黃色葡萄球菌攜帶者比較,MSSA患者手術(shù)部位感染率升高,根除MSSA和MRSA可顯著降低術(shù)后SSI發(fā)生率。Bode等[11]對(duì)多個(gè)科室住院≥4 d患者的隊(duì)列研究顯示,去定植患者的金黃色葡萄球感染率低于安慰劑患者。本研究顯示,MSSA篩查和去定植處理的患者SSI發(fā)生率顯著降低,即使去除混雜因素后,MSSA篩查和去定植仍是腰椎術(shù)后SSI的保護(hù)性因素,與上述研究結(jié)果一致。

早期MSSA去定植的方案主要是莫匹羅星鼻腔用藥,研究顯示,莫羅匹星鼻腔內(nèi)用藥去MSSA定植可降低骨科手術(shù)后的手術(shù)部位感染[12]。但臨床實(shí)踐考慮到鼻腔MSSA與其他部位定植的相關(guān)性,術(shù)前治療方案不應(yīng)僅包括鼻腔局部治療,還應(yīng)包括全身洗必泰淋浴。Ribau等[13]對(duì)32篇全關(guān)節(jié)置換文獻(xiàn)的研究顯示,鼻腔和全身相結(jié)合的去定植方式,對(duì)于降低骨科患者術(shù)后的金黃色葡萄球菌感染率有效。因此,本研究采用鼻腔和全身相結(jié)合的去定植方式。

綜上所述,本研究顯示,腰椎手術(shù)前篩查MSSA及去定植可降低患者術(shù)后SSI發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。