圍術(shù)期降壓藥物應(yīng)用研究進(jìn)展

于靖

圍術(shù)期高血壓一般指包括手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,大致3～7 d過程中,患者基礎(chǔ)血壓正常但圍術(shù)期血壓顯著升高30%以上,或收縮壓(SBP)>140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90 mmHg[1]。據(jù)2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國≥18歲居民高血壓發(fā)生率達(dá)27.9%,且高血壓屬于需要終身治療的疾病,治愈很難[2-3]。各種嚴(yán)重的心腦血管類并發(fā)癥會(huì)隨著高血壓病程的發(fā)展而出現(xiàn),更是圍術(shù)期血壓升高的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[4-5]。而良好的圍術(shù)期高血壓管理在有效減輕并發(fā)癥、提高患者的預(yù)后水平、減少病死率及降低住院總成本等方面均有重要意義[6]。本文通過探討圍術(shù)期血壓變化主要影響因素及熟悉和全面了解圍術(shù)期可使用的降壓藥物,結(jié)合患者身體狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型及預(yù)后改善水平,為臨床治療方案提供建議,制定個(gè)體化血壓管理方案。現(xiàn)綜述如下。

1 圍術(shù)期高血壓患者降壓藥物選擇原則

圍術(shù)期高血壓患者降壓藥物選擇方向與內(nèi)科臨床高血壓治療藥物選擇不同[6]。內(nèi)科臨床高血壓的治療方案以控制血壓達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)為主,宜選擇中、長效降壓藥物;而圍術(shù)期高血壓的控制有如下要求[2]：(1)首選靜脈途徑給藥,以最快速度達(dá)到目標(biāo)血壓;(2)要求速效,半衰期短,易于及時(shí)調(diào)整血壓水平;(3)降壓效果平穩(wěn),不會(huì)過度;(4)不易引起其他心腦血管方面的并發(fā)癥;(5)避免減少重要的臟器(如心、腦、腎)的血液灌注;(6)不會(huì)引起心力衰竭;(7)無明顯不良反應(yīng)等。

歐美及我國高血壓的管理指南均推薦：(1)β受體拮抗劑適用于手術(shù)前的血壓控制,首選艾司洛爾,還可選擇拉貝洛爾。術(shù)前患者應(yīng)盡量避免突然停用β受體拮抗劑,以防術(shù)中心率反跳,注意圍術(shù)期繼續(xù)此類藥物的使用及劑量的維持,無法口服的高血壓患者可選擇腸道外給藥。高血壓患者進(jìn)行大手術(shù)時(shí),長期使用β受體拮抗劑者在圍術(shù)期繼續(xù)使用,減少術(shù)后房顫、非心臟手術(shù)心血管等并發(fā)癥。如用藥后心率下降不達(dá)標(biāo),可重復(fù)或增加劑量,但如心率下降至70 次/min以下,需謹(jǐn)慎使用。(2)鈣離子通道拮抗劑可用于β受體拮抗劑不能耐受的患者,可有效改善心肌氧供需平衡,不影響血流動(dòng)力學(xué),同時(shí)能使手術(shù)過程的麻醉用藥有增強(qiáng)效果,故圍術(shù)期可繼續(xù)使用。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)容易引起圍術(shù)期血壓過度降低和血管性休克,因此,要求ACEI類藥物手術(shù)前謹(jǐn)慎使用,必要時(shí)禁用或酌減;ARB手術(shù)當(dāng)天停藥即可,待患者體液容量恢復(fù)后再繼續(xù)使用。(4)利尿藥可降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性,易發(fā)生圍術(shù)期滲透壓變低及低血鉀,導(dǎo)致圍術(shù)期血壓管理更加困難,手術(shù)相關(guān)體液缺失,因此,手術(shù)前停止使用利尿藥[7-9]。

2 常用抗高血壓藥物

2.1 β受體拮抗劑 β受體拮抗劑作為圍術(shù)期血壓控制的一線藥物,已被證實(shí)在各類心腦血管疾病、老年患者及圍術(shù)期降壓過程中有很好的效果,但支氣管哮喘、心率<45 次/min、嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)禁用,其降壓作用機(jī)制是通過降低心輸出量、抑制兒茶酚胺、降低心臟對各種刺激的反應(yīng)、改善心率、減少心肌耗氧量、改善缺氧缺血狀態(tài)、抑制RAAS、抑制腎臟交感神經(jīng)活性、抑制交感神經(jīng)中樞系統(tǒng)發(fā)揮作用[10]。β受體拮抗劑中美托洛爾等較常用,利于機(jī)體糖脂代謝,可促進(jìn)血管內(nèi)皮擴(kuò)張,降低心力衰竭發(fā)生率[11]。

2.1.1 美托洛爾：美托洛爾適用于圍術(shù)期高血壓、誘導(dǎo)麻醉或麻醉過程中發(fā)生的竇性心動(dòng)過速。3～5 mg靜脈推注,間隔5 min重復(fù),最大劑量為15 mg。起效時(shí)間5～10 min,持續(xù)時(shí)間5～10 h,主要的不良反應(yīng)包括血壓下降、心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等,因此,房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重、心源性休克、心率<45 次/min的患者禁用美托洛爾。

2.1.2 艾司洛爾：艾司洛爾通過選擇性拮抗心肌β1受體發(fā)揮作用,是臨床常用的圍術(shù)期降壓藥物之一,用于圍術(shù)期高血壓、竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)時(shí)控制心室率,由于半衰期短,可更迅速控制血壓變化及防范心血管風(fēng)險(xiǎn)。艾司洛爾0.15～0.3 mg·kg-1·min-1泵入,迅速達(dá)到降壓效果,1 min有效,5 min達(dá)峰,半衰期短,持續(xù)時(shí)間十幾分鐘。支氣管哮喘患者慎用,是因?yàn)榇祟愃幬镆讓?dǎo)致支氣管痙攣發(fā)生。艾司洛爾在房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重、心源性休克及心率<45 次/min的患者中相對禁忌。

2.1.3 拉貝洛爾：拉貝洛爾同時(shí)拮抗α、β受體,用于圍術(shù)期降壓不會(huì)引起心率或心臟指數(shù)的大幅變化,可治療高血壓危象及外科術(shù)前降低血壓。使用25～50 mg 靜脈注射,15 min后可重復(fù)使用,最高劑量可達(dá)200 mg;也可1～4 mg/min靜脈泵入,根據(jù)血壓調(diào)整用藥。起效時(shí)間5～10 min,維持時(shí)效3～6 h。不良反應(yīng)主要包括惡心、哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯及血壓降低等。支氣管哮喘、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯重度及心力衰竭重度患者等禁用。

2.2 α2腎上腺素受體激動(dòng)劑 可樂定可激動(dòng)腦干α2腎上腺受體,是圍術(shù)期可使用的降壓藥之一,其作用機(jī)制即抑制交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出,降低外周阻力、腎血管阻力、心率及血壓。這些藥物由于可抑制中樞神經(jīng),可有效緩解圍術(shù)期患者身體精神方面的緊張、焦慮、疼痛[12]。一項(xiàng)血管外科手術(shù)患者的研究表明,術(shù)前開始并使用至術(shù)后3 d,α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可減少心血管方面的并發(fā)癥,可有效改善手術(shù)的預(yù)后[13]。

2.3 α受體拮抗劑 α受體拮抗劑是嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前抗高血壓首選藥物,如非選擇性α受體拮抗劑酚芐明,用法為0.5～1 mg·kg-1·d-1;或選擇性α1受體拮抗劑哌唑嗪,用法為1～3 mg,每天3次[14]。

2.3.1 烏拉地爾：烏拉地爾是高血壓危象、難治性高血壓及外科手術(shù)中的重要降壓藥物之一,通過擴(kuò)張血管、降低外周阻力達(dá)到降壓效果,此外可改善冠脈痙攣,降低肌鈣蛋白T峰值,同時(shí)降低心血管不良事件發(fā)生率,激動(dòng)中樞5-羥色胺A1受體,降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)能力[15-16]。烏拉地爾作用平緩,耐藥性較硝酸甘油好,且烏拉地爾可擴(kuò)張血管,但不影響心率及心肌耗氧量,從而降低心律失常發(fā)生率,心力衰竭、冠心病和心律失常患者較適用。用法為25 mg靜脈注射,2 min即可再次重復(fù)使用,總劑量可達(dá)100 mg,或采取靜脈連續(xù)泵入5～40 mg/h,根據(jù)患者臨床癥狀、血壓改變情況進(jìn)行調(diào)整。起效時(shí)間0.5～3 min,臨床中應(yīng)密切觀察血壓變化,持續(xù)時(shí)間40～90 min,有低血壓、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。

2.3.2 酚妥拉明：酚妥拉明是短效非選擇性α受體拮抗劑,拮抗腎上腺素和去甲腎上腺素,擴(kuò)張血管,降低血壓。成人常用量為1～5 mg,不可超過 15 mg。靜脈注射即刻起效,藥效持續(xù)15 min,必要時(shí)可連續(xù)靜脈滴注。

2.4.1 尼卡地平：尼卡地平是短效二氫吡啶類鈣阻滯劑,常用于手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置、高血壓急癥[19]。尼卡地平選擇性降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張動(dòng)脈作用更強(qiáng),有效改善心腦缺血,不會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈竊血的異?，F(xiàn)象,尤其適用于伴有心臟和大腦缺血的高血壓急癥(HE)患者。鐘遠(yuǎn)鳴等[20]研究數(shù)據(jù)表明,尼卡地平在骨科圍術(shù)期中的表現(xiàn)為減少術(shù)中出血量同時(shí)降低不良反應(yīng),控制性降壓時(shí)較安全。用法為0.5～10 μg·kg-1·min-1靜脈滴注,根據(jù)患者血壓進(jìn)行調(diào)整。起效時(shí)間5～10 min,維持時(shí)間1～4 h。尼卡地平的不良反應(yīng)包括心動(dòng)過速、頭痛、頭暈、面色潮紅、惡心及水腫等。重度主動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)出血、腦卒中急性期顱內(nèi)壓增高及對本藥過敏者禁用。

2.4.2 硝苯地平：硝苯地平也是目前圍術(shù)期常用的鈣通道阻滯劑。普通速釋片和控緩釋片較常用,緊急降壓用藥可使用速釋制劑,舌下含服,起效迅速,30 min內(nèi)起效。口服10 mg,30 min后可再次使用,常規(guī)使用建議選用長效制劑。緩釋片20 mg口服,每天1～2次,控釋片每天口服30～60 mg。妊娠期急性、重度高血壓緊急治療可選擇舌下含服硝苯地平作為備選方案。圍術(shù)期無法使用靜脈藥物時(shí),可選擇硝苯地平片10 mg舌下含服作為替代方案[5]。

2.4.3 氯維地平：氯維地平是新型二氫吡啶類鈣通道阻滯劑[21],可作為圍術(shù)期降壓藥物使用,與尼卡地平一樣選擇性降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張動(dòng)脈作用更強(qiáng)。氯維地平可使血漿和血管外酯酶快速代謝,在較短時(shí)間內(nèi)降低血壓,5～10 min內(nèi)即可起效,適合于腎和肝功能障礙的患者,但相關(guān)資料證據(jù)表明,氯維地平可顯著提高心率[22],增加患者不良反應(yīng),需格外注意。

2.5 硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物發(fā)揮降壓作用的機(jī)制原理是通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮,從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管降低血壓[22]。硝普鈉和硝酸甘油是典型的硝酸酯類藥物,增加一氧化氮(NO)含量直接作用于血管平滑肌擴(kuò)張血管,增加血管的容量,降低心室壁張力,減少心肌耗氧量,進(jìn)而降低血壓,改變心肌血液的分布,有利于缺血區(qū)供血。

2.5.1 硝普鈉：硝普納常用于圍術(shù)期陣發(fā)性高血壓緊急降壓,通過擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,減輕心臟前后負(fù)荷,降壓效果較好,起效迅速,數(shù)秒鐘之內(nèi)即可發(fā)揮效應(yīng),建議用藥中進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測。靜脈泵入劑量為6.25～12.5 μg/min,使用劑量根據(jù)血壓變化調(diào)整。藥效持續(xù)時(shí)間2～10 min。硝普鈉若用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期過程中的降壓治療容易引起冠脈竊血,故不建議使用。使用注射用硝普鈉容易發(fā)生氰化物或硫氰酸鹽中毒,因此大劑量、輸注時(shí)間長和肝腎功能不全的患者謹(jǐn)慎使用,否則會(huì)出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、呼吸衰竭、心律不齊和心血管不穩(wěn)定等癥狀[23]。主要不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過速等。硝普鈉會(huì)增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn),是因?yàn)槠淇山档湍X血管灌注壓及腦血流量,由于引起顱內(nèi)壓上升,故硝普鈉禁用于顱腦病變圍術(shù)期患者[24]。

2.5.2 硝酸甘油：硝酸甘油尤其適用于老年或冠心病患者,可有效降低血壓的同時(shí),還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供血,加強(qiáng)心臟的保護(hù),通過擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷及心輸出量,降低心肌耗氧量,增加心肌供血,但容易引起反射性心率加快[25]。硝酸甘油開始5～10 μg/min,可泵入,根據(jù)血壓變化遞增用量,個(gè)體差異大,最大可達(dá)200～400 μg/min。起效時(shí)間2～5 min,作用持續(xù)時(shí)間5～10 min。常見的有低血壓、頭暈、頭痛、快速耐受性等不良反應(yīng)。服用磷酸二酯酶5抑制劑(PDE5)如西地那非的患者一般禁用硝酸甘油,后者可增強(qiáng)硝酸甘油降壓效果,易引起血壓驟降[26]。早期心肌梗死患者伴嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速、急性循環(huán)衰竭、嚴(yán)重低血壓(SBP<90 mmHg)、重癥腦出血或頭顱外傷等患者禁用。

2.6 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷類藥物 ACEI是臨床治療中廣泛用于慢性高血壓和心力衰竭的口服藥物,可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶,進(jìn)而減少血管緊張素Ⅱ的生成,抑制血管收縮。有研究資料證明,在高血壓急癥治療過程中使用ARB和螺內(nèi)酯可能有利于控制血壓和保護(hù)靶器官,改善血壓和肌酐[27]。靜脈用藥依那普利可用于圍術(shù)期且是唯一可用的ACEI類藥物,15 min內(nèi)起效,3～4 h達(dá)峰,可持續(xù)12～24 h。依那普利起始劑量為0.625～1.25 mg,每天不宜超過10 mg,依據(jù)患者血壓水平調(diào)整用量,主要不良反應(yīng)有血管神經(jīng)性水腫、腎衰、高鉀血癥及咳嗽等,妊娠期禁用。

2.7 噻嗪類利尿劑 噻嗪類利尿劑是內(nèi)科降壓的一線用藥,但在圍術(shù)期會(huì)有很多影響因素,尤其是體液的變化,電解質(zhì)的影響,許多手術(shù)中并發(fā)癥是由此類影響因素引起,如圍術(shù)期患者可能會(huì)出現(xiàn)低血容量,可能無法很好地耐受代謝紊亂[28]。

綜上所述,外科及麻醉科醫(yī)師可能更專注于患者手術(shù)從而更易忽略用藥問題,如不同情況下高血壓患者如何進(jìn)行降壓藥物的遴選。圍術(shù)期常用降壓藥物與日常內(nèi)科患者降壓所選藥物有所不同,如此可能使圍術(shù)期患者血壓控制達(dá)標(biāo)率及預(yù)后情況不佳。圍術(shù)期高血壓管理應(yīng)了解血壓影響因素并對其進(jìn)行預(yù)防和控制,同時(shí)應(yīng)掌握各降壓藥物選擇原則并對患者進(jìn)行規(guī)范化藥物治療。影響手術(shù)的高危人群注意血壓監(jiān)測,特別是肥胖、糖尿病、吸煙酗酒患者,嚴(yán)格監(jiān)控圍術(shù)期此類人群的血壓。易引起圍術(shù)期高血壓的患者,應(yīng)加強(qiáng)健康教育、樹立健康觀念、戒煙戒酒、飲食規(guī)律并維持血壓平穩(wěn),充分評估患者的情況選用適宜的藥物針對圍術(shù)期血壓提供規(guī)范化治療方案,減少并發(fā)癥,減少住院費(fèi)用,改善遠(yuǎn)期預(yù)后水平等。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。