我院門診兒科處方用藥分析

占三妹,劉家平

幼兒屬特殊的群體,各組織器官、生理內(nèi)分化及免疫功能均處在不斷發(fā)育階段,對藥物的吸收、清除等方面與成人有明顯差異,因此藥物使用不當(dāng)更易發(fā)生蓄積中毒[1]。因此小兒用藥慎之又慎,避免使用對各個(gè)階段發(fā)育有損害的藥物,盡量選擇療效確切、不良反應(yīng)少的藥物,用藥治療過程密切注意藥物不良反應(yīng)發(fā)生。為促使兒科醫(yī)師更合理用藥,對廈門弘愛醫(yī)院2019年的兒科用藥情況做出綜合調(diào)查和分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取廈門弘愛醫(yī)院2019年的門診兒科處方5 460張,采用回顧性分析對患兒性別、年齡、疾病診斷、每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)及金額、不合理處方的種類等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì),按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》、藥品說明書及其他有關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)等作為分析依據(jù),評價(jià)用藥合理性,對不合理處方使用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 性別與年齡分布 5 460張門診兒科處方中,男3 282張(60.11%),女2 178張(39.89%),其中<3歲1 096張(20.07%),4～6歲2 563張(46.94%),7～9歲1 056張(19.34%),>10歲745張(13.64%),見表1。

表1 性別與年齡分布 [張(%)]

2.2 疾病診斷分布 抽查的5 460張?zhí)幏街?位居前三的疾病依次是上呼吸道感染、支氣管炎及鼻炎,分別占43.26%、24.18%、12.12%,均為呼吸系統(tǒng)疾病,說明兒童常見疾病發(fā)病率最高的是呼吸系統(tǒng)疾病,具體見表2。

2.3 處方品種數(shù)分布 5 460張?zhí)幏街惺褂玫乃幤菲贩N數(shù)為18 845種,平均每張品種數(shù)為3.45種,處于合理平均水平,具體見表3。

表2 5 460張?zhí)幏街屑膊≡\斷分布

表3 處方品種數(shù)分布 (n=5 460)

2.4 使用數(shù)量排序前10位的藥物 調(diào)查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),使用數(shù)量前十的藥物均屬呼吸系統(tǒng)用藥,使用次數(shù)最多的前三種藥物分別是吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液及西替利嗪滴劑,具體見表4。

表4 使用數(shù)量排序前10的藥物

2.5 給藥途徑分布 我院兒科藥物給藥途徑主要以口服+霧化為主,占46.17%,具體見表5。

表5 5 460張?zhí)幏浇o藥途徑分布

2.6 不合理處方分析 5 460張?zhí)幏街?合理用藥處方4 953張,占90.71%,不合理處方507張,占9.29%,具體見表6。

表6 5 460張?zhí)幏街胁缓侠硖幏椒治?/p>

3 分析與討論

由表1得知,年齡段在<3歲和4～6歲的患病兒童較多,占調(diào)查總數(shù)的67.01%,年齡越小越容易患病,可能與抵抗力差,容易受到病毒、細(xì)菌侵害有關(guān),隨著年齡增長,兒童抵抗力及對疾病的防御能力隨之增強(qiáng),患病率也隨之下降。

由表2可得知,位居前三位患病率最高的分別是呼吸系統(tǒng)常見疾病(上呼吸道感染、支氣管炎、哮喘、鼻炎)、消化系統(tǒng)常見疾病(胃腸功能紊亂、腸炎)和皮膚疾病(濕疹、蕁麻疹等),兒童呼吸系統(tǒng)免疫功能較差,易患感染性疾病的同時(shí)也影響消化系統(tǒng)功能,易造成食欲不良、嘔吐或腹瀉。小兒皮膚較薄,屏障功能差,易受到外界的刺激造成皮膚受損。兒科感染性疾病以呼吸道、消化道感染為主,尤其是急性上呼吸道感染是兒科常見的社區(qū)獲得性感染[2]。

由表3得出,我院兒科門診開具處方品種數(shù)最多的是4種藥品,與發(fā)病率較高呼吸系統(tǒng)疾病用藥密切相關(guān)。兒童用藥品種要少,在使用藥物應(yīng)遵循“可用1種藥物治療時(shí)就不用2種藥物”的原則[3]。廈門第一醫(yī)院和福建省第二人民醫(yī)院每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)分別為3.24[4]和3.87[5]。我院兒科每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為3.45種,處于基本合理的平均水平。但還是有相當(dāng)比例的大處方存在,有出現(xiàn)5種甚至達(dá)到6種藥物的處方,這時(shí)應(yīng)提示醫(yī)師在選擇藥物時(shí),首先應(yīng)充分了解患兒的主要病癥、明確診斷[4];另外還要了解各種藥物的特性及不良反應(yīng),掌握藥物的相互作用等,為患兒選擇最合適的藥物,避免由于選擇不當(dāng)而引發(fā)藥品不良反應(yīng)。

從表4看出,使用數(shù)量排前兩位的分別是吸入用布地奈德混懸液和吸入用異丙托溴銨溶液。吸入用糖皮質(zhì)激素在我院廣泛應(yīng)用,因?yàn)榛純汉粑到y(tǒng)處于薄弱期,免疫功能不健全,抗病能力低,易直接受到外界環(huán)境的影響,而吸入用糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是治療氣道炎性反應(yīng)最有效的藥物,在治療過程中吸入用糖皮質(zhì)激素的霧化療法有助于緩解氣道癥狀和氣道的高反應(yīng)性,控制哮喘癥狀,改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能[6]。(1)吸入用布地奈德混懸液屬呼吸道局部用藥,作用部位直接,局部藥物濃度高,減少了藥物全身應(yīng)用帶來的不良反應(yīng)[7],也是目前美國FDA批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下兒童的霧化糖皮質(zhì)激素藥物;抗膽堿藥異丙托溴銨主要作用于支氣管平滑肌的M1膽堿受體,拮抗乙酰膽堿的支氣管痙攣?zhàn)饔?使氣管松弛;兩種藥物聯(lián)合使用對支氣管能產(chǎn)生快速持久的擴(kuò)張作用。(2)使用數(shù)量排第三的是第2代抗組胺藥西替利嗪滴劑,療效快速,持續(xù)時(shí)間相對較長,可顯著地改善鼻瘙癢、打噴嚏和流淚等局部癥狀,對合并眼部癥狀也有效,常作為呼吸系統(tǒng)疾病的輔助用藥。第2代抗組胺藥對急慢性哮喘及其他疾病伴發(fā)的鼻炎、皮炎或蕁麻疹具有一定的治愈療效和良好的耐受性;所有的抗組胺藥均可防止組胺誘發(fā)的支氣管痙攣,其中第2代抗組胺藥西替利嗪的作用最強(qiáng),同時(shí)可將西替利嗪作為抑制高敏感、高危險(xiǎn)嬰兒哮喘發(fā)作的一個(gè)基本的藥物治療[8]。(3)孟魯司特鈉是高選擇性的白三烯受體拮抗劑,對氣道高反應(yīng)性有一定輔助作用,是治療中重度變應(yīng)性鼻炎的重要藥物,尤其適用過敏性鼻炎伴支氣管哮喘的患兒,常與西替利嗪、鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用改善哮喘癥狀及擴(kuò)張氣道,這也是在我院兒科使用量位居第五的原因。(4)中成藥柴黃顆粒和肺力咳合劑及鎮(zhèn)咳祛痰藥氨溴特羅口服溶液和福爾可定口服溶液也在我院兒科使用數(shù)量較多,我院兒科藥房中成藥品種較單一,常與西藥制劑聯(lián)合使用,作用于呼吸系統(tǒng)方面的藥品能滿足廣大患兒的需求。但中成藥絕大多數(shù)為復(fù)方制劑,成分較復(fù)雜,使用期間不僅要特別注意各種中成藥成分的配伍禁忌,還應(yīng)辯證用藥,同時(shí),還應(yīng)特別注意中成藥與其西藥成分之間的相互作用。(5)排第九的糠酸莫米松鼻噴霧劑為吸入用糖皮質(zhì)激素,鼻用糖皮質(zhì)激素作為治療兒童過敏性鼻炎的一線治療藥物,具有抗炎、止癢、收縮血管、抗過敏及減少滲出等作用,經(jīng)鼻給藥主要用于治療成人、青少年和3～11歲兒童的季節(jié)性或常年性鼻炎,常與孟魯司特鈉聯(lián)合用于治療變應(yīng)性鼻炎且療效明顯。(6)排在第十的是抗生素阿奇霉素干混懸劑,抗生素使用方面我院兒科醫(yī)師根據(jù)患兒病情制訂個(gè)體化給藥方案,在劑量、療程和給藥方法上做到了正確使用抗菌藥物。統(tǒng)計(jì)中未見使用喹諾酮類和氨基糖苷類藥物,在本次調(diào)查中使用率是較高的是大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素,可能因?yàn)榘⑵婷顾貙贊舛纫蕾囆涂咕幬?生物利用度高,抗菌藥物后效應(yīng)強(qiáng),不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),且又可提高患兒依從性。

經(jīng)表5調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院兒科門診給藥途徑以霧化、口服為主,取消了靜脈給藥。因?yàn)殪o脈給藥雖在治療上能更快地達(dá)到一定治療效果,但也存在一些危害,如經(jīng)常輸液或輸液操作不規(guī)范,就容易引發(fā)靜脈炎、過敏反應(yīng)、耐藥性產(chǎn)生及降低患兒免疫力等,因此靜脈給藥途徑在我院兒科門診不推薦使用;肌內(nèi)注射主要是用于高熱驚厥和止吐的患兒,兒童臀部肌肉組織發(fā)育還不夠完善,肌內(nèi)注射易造成兒童臀部肌肉萎縮、包塊等,嚴(yán)重者出現(xiàn)肌攣縮、青蛙腿等癥狀,因此肌內(nèi)注射通常不提倡用于兒童;對能口服不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不靜脈注射的合理用藥原則,我院兒科醫(yī)師能貫徹實(shí)施,確保患兒用藥安全。

從表6看出本次抽查中不合理處方占9.29%。處方中存在的問題如下：(1)臨床診斷不全及不規(guī)范：如臨床診斷只有腸炎,卻開具爐甘石洗劑;臨床診斷不規(guī)范,如使用抗生素,診斷為一般醫(yī)學(xué)檢查等,醫(yī)師解釋,大部分患兒家屬要求開具體檢項(xiàng)目,檢查結(jié)果有感染的開藥后忘記補(bǔ)充診斷。(2)用藥相互作用：如頭孢克洛干混懸劑與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合使用未注明用藥順序,雙歧桿菌三聯(lián)活菌為活菌制劑,而頭孢克洛為β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,對多種菌群均有殺滅作用,兩者聯(lián)合使用活菌制劑的活性被抗生素破壞,反之,抗生素的自身作用也被耗竭。(3)用法用量不適宜：如阿奇霉素干混懸劑治療支原體肺炎,給藥頻次為每天2次,0.1 g,但阿奇霉素進(jìn)入體內(nèi)半衰期為35～48 h,因此每天1次給藥,能維持1 d的血藥穩(wěn)態(tài)濃度,增加給藥次數(shù)不但無法獲得顯著療效,還增加藥物不良事件的發(fā)生。(4)超說明書用藥：如診斷為喉炎,使用鹽酸腎上腺素注射液霧化,腎上腺素注射液為靜脈制劑而非霧化制劑,一般不作為霧化吸入使用,且腎上腺素注射液中含有防腐劑焦亞硫酸鈉,吸入后可能誘發(fā)哮喘發(fā)作,非霧化吸入制劑的藥物無法達(dá)到有效霧化顆粒要求,無法從呼吸道清除,可能沉積在肺部,增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。(5)適應(yīng)證不適宜：如診斷“腹瀉”,使用頭孢克肟顆粒,但腹瀉未必全是細(xì)菌感染所致,比如受涼所致胃腸蠕動加快、高蛋白飲食引起的變態(tài)反應(yīng)、嬰幼兒秋冬季腹瀉和夏季流行性腹瀉系病毒感染引起;兒童的胃腸功能尚未成熟,很多抗菌藥物服用后均可導(dǎo)致不同程度的胃腸道反應(yīng)。(6)重復(fù)用藥：美敏偽麻口服溶液與復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿,兩藥均含有右美沙芬,超劑量濫用右美沙芬后會產(chǎn)生欣快和興奮感、視聽幻覺、妄想、精神分離、心動過速、偏執(zhí)、易怒、傷害及自我傷害行為[10]。

綜上所述,我院門診兒科醫(yī)師開具的處方基本合理,但仍存在一定的不合理情況,藥師應(yīng)積極干預(yù),更大的發(fā)揮作用,以促進(jìn)門診兒科合理用藥。建議如下：(1)醫(yī)院加大臨床醫(yī)師在HIS系統(tǒng)及《處方管理辦法》與《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》等方面的相關(guān)知識培訓(xùn);(2)加強(qiáng)對合理用藥軟件完善,對處方前記缺項(xiàng)或用藥不合理等情況進(jìn)行攔截提示;(3)加強(qiáng)對藥師的培訓(xùn),提升專業(yè)技能,做到事前、事中的干預(yù);(4)醫(yī)院制定超說明書用藥的管理制度及目錄;(5)醫(yī)務(wù)部加大考核力度。相信在相關(guān)部門共同努力下,醫(yī)院門診兒科處方質(zhì)量將進(jìn)一步提升,保障患兒用藥安全。

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