金黃色葡萄球菌所致尿膿毒癥1例的抗感染藥物選擇及用藥體會(huì)

李另另,喬偉振,蔡思慧,周薇,張淵

患者,男,55歲,因左腰部酸脹伴發(fā)熱于2019年9月9日入院就診?；颊?0 d前出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.5 ℃,伴左腰部酸脹不適,患者自行口服退燒藥可降至正常。入院檢查：體溫37.8 ℃,左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)26.547×109/L,中性粒細(xì)胞占比(N%)87.3%,C反應(yīng)蛋白(CRP)195.6 mg/L;腎功能指標(biāo)：尿素氮(BUN)16.6 mmol/L、肌酐(Cr)311.2 μmol/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞：32.50/μl、白細(xì)胞：11 638.3/μl、尿潛血陽(yáng)性、尿膽原陽(yáng)性。泌尿系彩超提示左腎集合系統(tǒng)分離7 mm,左輸尿管上段擴(kuò)張伴結(jié)石。腹部CT提示左輸尿管上段結(jié)石,繼發(fā)上泌尿系積水?dāng)U張,左腎體積增大,腎實(shí)質(zhì)密度欠均勻,腎周滲出性改變,右腎結(jié)石?；颊呒韧刑悄虿∈?未使用藥物控制血糖,未監(jiān)測(cè)血糖。入院診斷：(1)泌尿道結(jié)石合并感染;(2)2型糖尿病。

患者轉(zhuǎn)入ICU第1天予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g靜脈滴注,每天3次)抗感染,仍有發(fā)熱,體溫最高39.1 ℃,氧飽和度進(jìn)行性下降,最低為83.1%,考慮梗阻導(dǎo)致感染,行左側(cè)腎盂穿刺造瘺引流。泌尿系彩超提示左腎集合系統(tǒng)分離較前增大,X線胸片提示肺部感染加重,予亞胺培南西司他丁(0.5 g靜脈滴注,每天4次)抗感染。入ICU第3天,患者左腎叩擊痛陽(yáng)性,體溫38.0 ℃,WBC計(jì)數(shù)31.879×109/L,N% 89.8%,CRP 132.6 mg/L,PCT 3.18 ng/ml,Cr 111.9 μmol/L,BUN 10.5 mmol/L。入ICU第4天,患者出現(xiàn)氧合下降,血壓下降,最低80/60 mmHg,行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。尿膿液培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌,對(duì)萬(wàn)古霉素等敏感,予萬(wàn)古霉素(0.5 g靜脈滴注,每天3次)抗感染。ICU第5天,患者雙腎無(wú)叩擊痛,體溫37.8 ℃,WBC計(jì)數(shù)21.53×109/L,N% 86.3%,CRP 121.5 mg/L,PCT 1.33 ng/ml,Cr 92.0 μmol/L,BUN 9.9 mmol/L;查胸片、泌尿系彩色超聲提示感染未加重,停用亞胺培南西司他丁,改用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g靜脈滴注,每天3次)抗感染。ICU第7天,患者體溫38.4 ℃,WBC計(jì)數(shù)15.02×109/L,N% 82.8%,CRP 77.1 mg/L;尿液檢查顯示紅細(xì)胞13 529.5/μl、白細(xì)胞365.5/μl、蛋白質(zhì)陽(yáng)性(+)、病理性管型檢查陽(yáng)性;血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。膿液、血液培養(yǎng)均為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA),臨床藥師建議將萬(wàn)古霉素改為頭孢唑啉,但醫(yī)師擔(dān)心金黃色葡萄球菌可能會(huì)產(chǎn)生耐藥,未采納該建議。ICU第12天,患者體溫37.7 ℃,WBC計(jì)數(shù)12.85×109/L,N% 81.4%,CRP 70.8 mg/L,尿液檢查白細(xì)胞973.60/μl、紅細(xì)胞68 211.10/μl、潛血陽(yáng)性(+++)、蛋白質(zhì)陽(yáng)性(++)。臨床藥師再次建議將萬(wàn)古霉素為頭孢唑林(2 g靜脈滴注,每天3次),醫(yī)師采納。ICU第19天,患者雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,體溫36.8 ℃,WBC計(jì)數(shù)11.48×109/L,N% 76.8%,CRP 38.8 mg/L;尿液檢查白細(xì)胞36.70/μl,潛血陽(yáng)性,停用頭孢唑啉。入院第23天,患者體溫連續(xù)正常9 d后出院。

本例患者社區(qū)發(fā)病,入院后立即送檢膿液和血培養(yǎng),入ICU第4天、第7天,膿液和血培養(yǎng)均檢出金黃色葡萄球菌。判斷金黃色葡萄球菌是否是致病菌主要從4方面分析：(1)患者是否有金黃色葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素：患者2型糖尿病,具有金黃色葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究中,Smit等[5]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者感染社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌的幾率較非糖尿病患者顯著增高,校正比值比為2.8。Bassetti等[6]發(fā)現(xiàn)糖尿病明顯增加了社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)危險(xiǎn)度為10.6。糖尿病患者金黃色葡萄球菌檢出率增高可能與患者體內(nèi)高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞,使其趨化性、黏附和細(xì)胞內(nèi)殺傷功能受損有關(guān)[7-9]。(2)樣本是否可靠：該患者膿性液、血培養(yǎng)均檢出金黃色葡萄球菌,2次培養(yǎng)一致,且為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌,血液樣本假陽(yáng)性幾率低。(3)現(xiàn)有臨床表現(xiàn)與培養(yǎng)菌感染特點(diǎn)是否一致：患者有高熱、全身乏力等癥狀;WBC、N%、CRP及PCT均升高,與金黃色葡萄球菌感染特點(diǎn)一致。(4)針對(duì)金黃色葡萄球菌,目標(biāo)治療是否有效：頭孢唑啉應(yīng)用4 d后,患者WBC計(jì)數(shù)、N%及PCT降至正常,CRP明顯下降,體溫恢復(fù)正常,感染得到控制。

尿膿毒癥一旦明確病原菌應(yīng)立即縮窄抗菌譜,從經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)病原菌治療[2]?！稛岵?48版)》和《國(guó)家抗微生物治療指南(第2版)》推薦MSSA首選頭孢唑啉、萘夫西林或苯唑西林[10-11]。該患者初始選擇萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗MSSA治療,但萬(wàn)古霉素較抗MSSA一線藥物效果差。Eljaaly等[12]對(duì)接受萬(wàn)古霉素治療的MSSA患者和接受頭孢唑啉治療的患者進(jìn)行對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頭孢唑啉的患者感染復(fù)發(fā)率更低(相對(duì)危險(xiǎn)度為0.386,95%CI：0.155～0.963),病死率更低(相對(duì)危險(xiǎn)度為0.473,95%CI：0.253～0.883)。McDanel等[13]發(fā)現(xiàn)與萬(wàn)古霉素相比,接受頭孢唑林或抗葡萄球菌青霉素治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降(風(fēng)險(xiǎn)比率為0.57,95%CI：0.46～0.71)。在一線抗MSSA藥物中,頭孢唑啉具有優(yōu)勢(shì)。在一項(xiàng)包括3 167例患者的多中心研究中,有1 163例(37%)患者接受了頭孢唑啉的明確治療。與奈夫西林和苯唑西林相比,接受頭孢唑啉的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)性感染率及不良反應(yīng)發(fā)生率均更低[14]。Twilla等[15]對(duì)277例MSSA患者的抗感染方案進(jìn)行對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)頭孢唑啉組臨床治愈率為93.4%,奈夫西林組臨床治愈率為83.3%。應(yīng)用頭孢唑啉可減輕患者和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān),主要體現(xiàn)在兩方面：頭孢唑林劑量用藥頻次較少,而奈夫西林和苯唑西林劑量用藥頻次更高、給藥更復(fù)雜;頭孢唑林的經(jīng)濟(jì)性更好,有更高的成本效益。

在治療過(guò)程中,敏感的金黃色葡萄球菌可能產(chǎn)生耐藥,這主要是因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌易變異,導(dǎo)致SCCmec元件所攜帶的甲氧西林抗性基因mecA基因開(kāi)始活躍表達(dá),其表達(dá)產(chǎn)物與青霉素結(jié)合蛋白PBP2α而產(chǎn)生耐藥[16-19]。因此金黃色葡萄球菌尿膿毒癥,首先應(yīng)判斷是MSSA還是MRSA。臨床藥師建議治療過(guò)程中注意復(fù)查膿液和血培養(yǎng)結(jié)果,為是否需要調(diào)整藥物提供依據(jù)?；颊呷朐旱?天、第9天,復(fù)查血培養(yǎng)仍為MSSA,未出現(xiàn)變異。在抗菌藥物的選擇上,確定頭孢唑啉抗MSSA具有優(yōu)勢(shì),且頭孢唑啉能提高患者依從性、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。