質(zhì)子泵抑制劑使用情況及用藥合理性分析

伍珊珊

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是一種新型抑酸劑,其主要作用于胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶,可有效阻斷細(xì)胞泌酸,具有穩(wěn)定、有效、持久的抑酸作用,目前廣泛用于治療急慢性消化系統(tǒng)相關(guān)性疾病,包括胃食管反流病、卓—艾綜合征、消化性潰瘍、上消化道出血及相關(guān)疾病,根除幽門螺桿菌感染及預(yù)防和治療應(yīng)激性胃黏膜病變。近年來(lái),PPIs的臨床應(yīng)用存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程及聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)?可能增加患者用藥的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PPIs不合理使用是一個(gè)全球性問(wèn)題,一項(xiàng)對(duì)歐美國(guó)家PPIs使用的文獻(xiàn)分析顯示,平均PPIs不合理使用率高達(dá)57%[1]。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示,67%以上使用PPIs的住院患者屬于預(yù)防性用藥[2],門診處方中符合PPIs適應(yīng)證者亦不足40%[3]。為進(jìn)一步提高用藥合理性,規(guī)范PPIs的臨床應(yīng)用,2020年12月3日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4](2020年版)(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則)的通知。南寧市中醫(yī)醫(yī)院為規(guī)范PPIs臨床合理用藥,促進(jìn)臨床用藥安全,有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),自2021年來(lái)以該《指導(dǎo)原則》為主要依據(jù)開(kāi)展PPIs臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,并將使用情況及點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行階段性總結(jié)分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng),分析南寧市中醫(yī)醫(yī)院2021年1—6月PPIs使用率排名前五的科室藥品使用情況,以及現(xiàn)有PPIs每月使用率。從每月固定某一周中抽取30份使用PPIs的住院病歷與100份門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)(不含兒科),共抽取180份住院醫(yī)囑,600份門診處方。兒科住院病歷和門診處方采用全樣本點(diǎn)評(píng),其中住院病歷19份,門診處方110份。

1.2 方法 對(duì)抽取的處方與病歷采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《指導(dǎo)原則》《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》[5](2018)、《兒童質(zhì)子泵抑制劑合理使用專家共識(shí)》[6](2019)等相關(guān)指導(dǎo)原則及指南共識(shí)、藥品說(shuō)明書(shū)為參考依據(jù),對(duì)使用PPIs的情況進(jìn)行分析,并對(duì)抽取的處方醫(yī)囑主要圍繞預(yù)防性用藥選藥適應(yīng)性、有無(wú)適應(yīng)證、聯(lián)合用藥適宜性等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng),分析與總結(jié)不合理情況。

2 結(jié) 果

2.1 使用情況 2021年1—6月PPIs門診使用率為6.20%,人均使用藥品費(fèi)用56.95元,門診排名前五科室分別為消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科、內(nèi)分泌科及神經(jīng)內(nèi)科。PPIs住院使用率為33.21%,人均使用藥品費(fèi)用131.52元,住院排名前五科室分別為ICU、消化內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科,其中雷貝拉唑腸溶膠囊使用人次最高,其次為蘭索拉唑腸溶片、泮托拉唑腸溶膠囊。見(jiàn)表1、表2。

表1 2021年1—6月質(zhì)子泵抑制劑使用率及人均使用藥品費(fèi)用情況

2.2 用藥合理性點(diǎn)評(píng) 抽取的180份住院病歷和600份門診處方中,不合理病歷和處方77份,占比9.87%,門診不合理率為4.83%(29/600),住院不合理率為26.67%(48/180),住院不合理率高于門診不合理率(χ2=74.184,P<0.001)。預(yù)防性用藥選藥不適宜42例,占比5.38%;無(wú)適應(yīng)證用藥27例,占比3.46%;用法用量不適宜4例,占比0.51%;聯(lián)合用藥不適宜3例,占比0.38%;給藥時(shí)機(jī)不適宜1例,占比0.13%,見(jiàn)表3。

表2 2021年1—6月PPIs每月使用率 (%)

表3 2021年1—6月不合理病歷、處方情況 [份(%)]

2.3 兒科用藥合理性點(diǎn)評(píng) 兒科129份住院病歷和處方點(diǎn)評(píng)中,不合理用藥12份(均為門診處方),不合理率為10.91%(12/110),高于全院門診(不含兒科)不合理率(4.83%)(χ2=6.307,P=0.012),其中無(wú)適應(yīng)證用藥7例,占比6.36%,用法用量不適宜5例,占比4.55%。

3 討 論

3.1 PPIs使用情況分析 本研究結(jié)果顯示,我院PPIs應(yīng)用符合用藥規(guī)律,即多為內(nèi)科系統(tǒng)且有用相對(duì)應(yīng)的用藥診斷適應(yīng)證,無(wú)濫用、泛用PPIs的現(xiàn)象。通過(guò)統(tǒng)計(jì),使用PPIs平均費(fèi)用,門診為56.95元,住院為131.52元,門診使用率為6.20%,住院使用率為33.21%。其中使用PPIs門診排名前五的科室中除急診科外均為內(nèi)科系統(tǒng),住院排名前五的科室中分別為3個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)、ICU、普外科,通過(guò)查閱病歷與處方,我院門診使用PPIs的病例主要為診斷明確如患有慢性胃炎患者;住院使用PPIs除一部分有明確診斷的病歷外,有很大部分病歷以預(yù)防使用為主,如預(yù)防非甾體類消炎藥(NSAIDs)引起的相關(guān)性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等,因此住院使用率較門診使用率高。住院用PPIs主要以注射劑為主,因此費(fèi)用相對(duì)較高(131.52元),門診主要以口服藥為主,因此PPIs平均費(fèi)用較低(56.95元)。

我院使用比率最高的PPI為雷貝拉唑腸溶膠囊,分析主要原因：雷貝拉唑?yàn)樾乱淮鶳PIs,是部分可逆的H+-K+-ATP酶抑制劑,其體外抑酸活性是奧美拉唑2～10倍,與H+-K+-ATP酶有多個(gè)結(jié)合位點(diǎn),起效及解除癥狀較其他PPI速度更快、更持久,其硫醚衍生物可抑制對(duì)克拉霉素耐藥的Hp的生長(zhǎng)活性,作用強(qiáng)于其他PPIs和常用抗生素,是最強(qiáng)的殺滅Hp作用[7]。其部分通過(guò)非酶代謝,個(gè)體差異較小。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑的藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大,與其他藥物作用明顯,起效慢[8]?？梢?jiàn)雷貝拉唑是目前我院現(xiàn)有PPIs中抑酸作用最強(qiáng)的藥物。

使用率變化幅度較大的藥物為奧美拉唑腸溶膠囊(1.80%升至8.14%)與泮托拉唑腸溶膠囊(7.82%降至0.38%)。分析主要原因：奧美拉唑是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的PPIs,由于其強(qiáng)力抑酸作用,使一些以前需要手術(shù)治療的潰瘍經(jīng)過(guò)藥物治療可治愈?！吨笇?dǎo)原則》指出奧美拉唑在腎功能異常及老年人用藥中不需要更改劑量,且是妊娠期、哺乳期兒童的首選用藥,是預(yù)防NSAIDs引起的相關(guān)性潰瘍首選藥物。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng),設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)懲,規(guī)范PPI使用情況后,奧美拉唑的使用率相應(yīng)的提高。

3.2 用藥合理性分析

3.2.1 預(yù)防用藥選藥不適宜：住院不合理占比最高為17.78%(32/180)。首先我院住院使用PPIs以預(yù)防NSAIDs引起的相關(guān)性潰瘍或消化不良為主。其次醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》相關(guān)內(nèi)容的不熟悉在預(yù)防用藥中選藥欠規(guī)范統(tǒng)一。再者因?yàn)槔棕惱虻膹?qiáng)效作用,臨床實(shí)際診療中會(huì)優(yōu)先使用該類藥物,所以在預(yù)防用藥中以使用該藥的比例也相對(duì)居多。根據(jù)《指導(dǎo)原則》,預(yù)防NSAIDs引起的相關(guān)性潰瘍或消化不良,應(yīng)選奧美拉唑20 mg餐前服用,每天1次。在臨床實(shí)踐治療中,方案的選擇也應(yīng)權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性,制定個(gè)體化治療方案。然而在醫(yī)保政策中只有奧美拉唑口服常釋劑型屬于國(guó)家醫(yī)保甲類,其他類PPIs口服及注射劑型均為國(guó)家乙類[9]。因此我院在用藥合理性點(diǎn)評(píng)時(shí),預(yù)防NSAIDs引起的相關(guān)性潰瘍用藥中未使用奧美拉唑均為不合理用藥。

3.2.2 無(wú)適應(yīng)證用藥：門診占比2.83%(17/600),其中診斷為肺炎(13例)、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎(3例)、焦慮狀態(tài)(1例)均使用了PPIs,且多為呼吸內(nèi)科。這些診斷均無(wú)使用PPIs相對(duì)應(yīng)的診斷,所以均為無(wú)適應(yīng)證用藥。住院占比5.56%(10/180),主要為預(yù)防NSAIDs引起的相關(guān)性潰瘍或消化不良,根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)》[10](2020年版)中指出對(duì)于NSAIDs致胃腸黏膜損傷及潰瘍,無(wú)危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者,不需要預(yù)防使用PPIs。住院病歷中不符合標(biāo)準(zhǔn)使用PPIs均屬無(wú)適應(yīng)證用藥。危險(xiǎn)等級(jí)分類見(jiàn)表4。

表4 服用NSAIDs患者發(fā)生胃腸道不發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)等級(jí)

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜：2例不合理用藥均為住院用藥。1例為使用奧美拉唑的患者聯(lián)用氫氯吡格雷。氯吡格雷易引起胃黏膜損傷,氯吡格雷與奧美拉唑均經(jīng)CYP2C19代謝,且?jiàn)W美拉唑?qū)YP2C19有一定的抑制作用,在PPIs中奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@[11]。泮托拉唑、雷貝拉唑影響較弱,其他PPIs影響不顯著,因此不推薦奧美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用。如必須聯(lián)用,可考慮選用泮托拉唑或雷貝拉唑[12]。另1例為使用PPIs的同時(shí)聯(lián)用H2受體拮抗劑法莫替丁。PPIs抑酸作用強(qiáng)度持久,故用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑[5]。H2受體拮抗劑與PPIs具有藥效拮抗作用,使用PPIs若存在夜間酸突破癥狀,可在睡前或夜間加用H2受體拮抗劑[4],不宜同時(shí)聯(lián)合使用。

3.2.4 用法用量不適宜：1例為預(yù)防應(yīng)激性消化道出血予以使用注射用奧美拉唑鈉40 mg,每天1次,連用3 d,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《指導(dǎo)原則》,為預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥患者,應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注,如奧美拉唑40 mg,每天2次,至少連續(xù)3 d,使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。當(dāng)患者病情穩(wěn)定,可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食,臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn),可逐漸停藥。另外3例為蘭索拉唑腸溶片用法用量不適宜。處方與病歷中蘭索拉唑的用法均為15 mg,每天2次,然而根據(jù)該藥的藥品說(shuō)明書(shū),正確用法用量應(yīng)為每次30 mg,每天1次。

3.2.5 給藥時(shí)機(jī)不適宜：患者行經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù),術(shù)后予以注射用奧美拉唑40 mg靜脈滴注,每天1次,治療1 d,根據(jù)《指導(dǎo)原則》,對(duì)于擬做重大手術(shù)或兼具危險(xiǎn)因素的擇期手術(shù)患者,如果存在應(yīng)激性黏膜病變危險(xiǎn)因素,可在術(shù)前口服或靜脈應(yīng)用抑酸藥(質(zhì)子泵抑制劑或H2RA)以提高胃內(nèi)pH值,預(yù)防應(yīng)激性黏膜病。

3.3 兒科用藥合理性分析

3.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥：無(wú)適應(yīng)證用藥占比6.36%(7/110),其中診斷為咽炎5例,診斷為腹痛2例。腹痛是臨床常見(jiàn)的癥狀,多由腹內(nèi)組織或器官受到某種強(qiáng)烈的刺激或損傷所致。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,可引起兒童腹部疼痛的原因有很多,而胃炎或消化性潰瘍的比例僅占29%,淋巴結(jié)腫大引起的腹痛占34%以上,因此具有使用PPIs的疾病占比不高,臨床實(shí)踐中不應(yīng)以腹痛為依據(jù)給兒童使用PPIs[13]。針對(duì)有消化系統(tǒng)病變的疾病,如兒童胃食管反流病及反流性食管炎的治療,因?yàn)槲甘彻芊戳髟趦嚎铺貏e是小年齡兒童較為常見(jiàn),大多為生理性,也不推薦使用PPIs等抑酸制劑[6]。PPIs基于兒童的研究證據(jù)不充分[6],兒童生產(chǎn)發(fā)育未完成及代謝器官未成熟,許多藥物在兒童應(yīng)用中缺少合理用藥的依據(jù)。有地方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示,PPIs不良反應(yīng)占藥品不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)的20%以上[14],因此單純以腹痛臨床癥狀而使用PPIs不合理。

3.3.2 用法用量不適宜：根據(jù)我院現(xiàn)有PPIs的品種及規(guī)格,目前兒童使用PPIs口服制劑均為蘭索拉唑腸溶片。用法用量不適宜占比4.55%(5/110)中,均為蘭索拉唑腸溶片15 mg,每天2次,用藥時(shí)間為3～7 d。蘭索拉唑?yàn)樾乱淮腜PIs,其生物利用度較奧美拉唑提高30%。對(duì)預(yù)防黏膜損傷及酸所誘發(fā)的胃潰瘍愈合促進(jìn)作用更顯著,抑酸持續(xù)時(shí)間大于24 h。其說(shuō)明書(shū)針對(duì)相應(yīng)的適應(yīng)證在兒童用藥中,指出用藥頻次均為每天1次,只有在治療后2周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)癥狀仍存在,可能要增加劑量,用藥頻次改為每天2次。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)PPIs的使用情況及不合理情況分析顯示,我院使用PPIs的情況基本不存在濫用情況,PPIs存在一定的使用量,且住院使用量相對(duì)較大,使用PPIs的平均費(fèi)用也較高。所以規(guī)范PPIs的使用情況也非常有必要。在用藥合理性的點(diǎn)評(píng)中,不合理類型主要為預(yù)防用藥選藥不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜等。其中門診不合理用藥多為無(wú)適應(yīng)證用藥,住院不合理用藥多為預(yù)防性用藥選藥不適宜與無(wú)適應(yīng)證用藥,因此在日常合理用藥點(diǎn)評(píng)工作中應(yīng)抓住二者的側(cè)重點(diǎn),加強(qiáng)用藥合理性點(diǎn)評(píng),促進(jìn)全院用藥的合理性。兒童應(yīng)用PPIs的病歷相對(duì)較少,但也存在一定的問(wèn)題,在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)兒科應(yīng)用PPIs處方的點(diǎn)評(píng)工作。作為臨床藥學(xué)人員應(yīng)深入臨床參與PPIs用藥患者的個(gè)體化方案制定,加大處方點(diǎn)評(píng)的審核力度。配合醫(yī)院制定使用PPIs的相關(guān)制度和管理規(guī)范,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員使用PPIs的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),及時(shí)向患者做好用藥宣傳,保障PPIs使用的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。