婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥調(diào)查與分析

陳婷,雷文強(qiáng),陳桂花,陳萍

超說明書用藥又稱藥品未注冊(cè)用法,指藥品使用的適應(yīng)證、適應(yīng)人群、給藥途徑及給藥劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[1]。目前,我國(guó)對(duì)超說明書用藥仍未做出明確的規(guī)定,是否允許或禁止超說明書用藥,國(guó)內(nèi)醫(yī)藥界也對(duì)此仍無統(tǒng)一意見。雖超說明書用藥的合理性得到大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可[2],但超說明書用藥發(fā)生的不良反應(yīng)使醫(yī)務(wù)人員面臨著法律風(fēng)險(xiǎn)。臨床路徑是較規(guī)范化、合理化、精細(xì)化、專業(yè)化及標(biāo)準(zhǔn)化的一種醫(yī)療服務(wù)管理,但不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師之間的診療水平有所差距[3],導(dǎo)致臨床路徑存在不同程度的超說明書用藥。婦產(chǎn)科合理用藥關(guān)系母嬰安全,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)和規(guī)范臨床路徑超說明書用藥行為是非常重要的。因此,本文調(diào)查了貴州省六盤水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥現(xiàn)狀并進(jìn)行分析,為規(guī)范臨床路徑用藥、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及保障患者安全用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取貴州省六盤水市人民醫(yī)院2020年4—6月納入婦產(chǎn)科臨床路徑的出院病例922例,對(duì)其超說明書用藥進(jìn)行研究。排除未納入臨床路徑、不符合臨床路徑而變異退出的出院病例。

1.2 數(shù)據(jù)采集與分析 應(yīng)用HIS系統(tǒng)采集患者姓名、年齡、臨床路徑類型及用藥情況等。參考評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

通過檢索2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫“中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)”、1個(gè)外文數(shù)據(jù)庫“PubMed”及最新版專著或教材,收集婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥的相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)表時(shí)間截止到2021年6月。根據(jù)《超說明書用藥專家共識(shí)》[1]證據(jù)分級(jí),依次按國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)和藥學(xué)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)、專著或教材、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析、隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT試驗(yàn))、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究、其他類型公開發(fā)表的研究文獻(xiàn)等優(yōu)先順序進(jìn)行超說明書用藥依據(jù)判定。

通過MICROMEDEX數(shù)據(jù)庫查閱我院婦產(chǎn)科臨床路徑涉及的超說明書用藥收錄情況。MICROMEDEX主要從有效性、推薦等級(jí)和證據(jù)強(qiáng)度3個(gè)方面進(jìn)行超說明書用藥評(píng)價(jià)。有效性包括治療有效(Class Ⅰ)、證據(jù)支持有效(Class Ⅱa)、有效性具有爭(zhēng)議(Class Ⅱb)和治療無效(Class Ⅲ)4個(gè)等級(jí)。推薦等級(jí)包括推薦使用(Class Ⅰ)、大多數(shù)情況下推薦使用(Class Ⅱa)、在某些情況下推薦使用(Class Ⅱb)、不推薦使用(Class Ⅲ)和證據(jù)尚不明確(Class indeterminate)5個(gè)等級(jí)。證據(jù)強(qiáng)度包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析,多個(gè)、設(shè)計(jì)良好、大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(category A);結(jié)論沖突的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析,小規(guī)?；蜓芯糠椒ㄓ酗@著缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),非隨機(jī)研究(category B);專家意見或共識(shí),個(gè)案報(bào)道或系列案例(category C)及無證據(jù)4類[4]。

1.3 評(píng)價(jià)與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的最新版藥品說明書判斷臨床路徑超說明書用藥類型,不同廠家的同種藥品根據(jù)各自廠家說明書判斷。常見超說明書用藥類型有超適應(yīng)證、超劑量頻率、超給藥途徑及超人群用藥。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)超適應(yīng)證：患者疾病診斷與藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證不符。(2)超劑量頻率：按照藥品說明書規(guī)定劑量及給藥頻率或根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量計(jì)算患者應(yīng)用劑量及頻率,如不符合則判為超劑量及頻率用藥。(3)超給藥途徑：按照藥品說明書規(guī)定核對(duì)給藥方法,如不符合則判為超給藥途徑用藥。(4)超人群：按照藥品說明書推薦使用人群進(jìn)行核對(duì),如不相符則判為超人群用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)適應(yīng)證項(xiàng)下：處方診斷及疾病可能出現(xiàn)的癥狀及其治療符合藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證時(shí),不判為超說明書用藥。(2)用法用量項(xiàng)下：無循證依據(jù)的隨意增減用量、頻次及改變給藥途徑的用藥行為,依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》判定為不合理處方。(3)人群項(xiàng)下：若說明書中出現(xiàn)妊娠期婦女、哺乳期婦女慎用或用藥需要權(quán)衡利弊,不判為超說明書用藥。

2 結(jié) 果

2.1 婦產(chǎn)科超說明書用藥臨床路徑分布 本次調(diào)查納入13種婦科臨床路徑的病例共計(jì)374例和4種產(chǎn)科臨床路徑的病例共計(jì)548例,其中婦科臨床路徑249例和產(chǎn)科臨床路徑229例存在超說明書用藥。婦科臨床路徑除日間手術(shù)——宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)(CINⅢ)均存在超說明書用藥,包括輸卵管妊娠(26.51%)、稽留流產(chǎn)(20.88%)、子宮平滑肌瘤(20.48%)、卵巢疾患(14.06%)、子宮腺肌病(4.42%)及異常子宮出血(4.02%)等,見表1。產(chǎn)科臨床路徑均存在超說明書用藥情況,包括孕足月頭位自然臨產(chǎn)(56.77%)、妊娠合并子宮瘢痕(21.83%)、胎膜早破(足月)陰道分娩(17.47%),計(jì)劃性剖宮產(chǎn)(3.93%),見表2。

表1 婦科超說明書用藥臨床路徑分布

表2 產(chǎn)科超說明書用藥臨床路徑分布

2.2 婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥品種分布 本次調(diào)查婦產(chǎn)科臨床路徑存在超說明書用藥的醫(yī)囑為婦科334條、產(chǎn)科260條,涉及藥品分別為11種、8種,超說明書用藥分別為17項(xiàng)、9項(xiàng),以超適應(yīng)證用藥多見。超說明書用藥的主要品種醫(yī)囑數(shù)量占比婦科為注射用泮托拉唑鈉57.19%、米非司酮片15.27%和米索前列醇片12.28%,產(chǎn)科為米非司酮片69.62%、米索前列醇片13.08%和硫酸鎂注射液8.85%。超說明書用藥品種分布見表3和表4。

2.3 婦產(chǎn)科超說明書用藥MICROMEDEX收錄情況 本次調(diào)查婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥中有6項(xiàng)已被MICROMEDEX收錄,其有效性、推薦級(jí)別和證據(jù)強(qiáng)度見表5。

3 討 論

3.1 婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥情況分析

3.1.1 婦科臨床路徑超說明書用藥分析：本次調(diào)查存在于婦科臨床路徑的超說明書用藥為注射用甲氨蝶呤用于異位妊娠;米非司酮片用于稽留流產(chǎn)、子宮肌瘤、子宮腺肌病;米索前列醇片直腸給藥、用于稽留流產(chǎn);戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)、功能失調(diào)性子宮出血;去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片用于功能失調(diào)性子宮出血。其中注射用甲氨蝶呤用于異位妊娠、米索前列醇片用于稽留流產(chǎn)及米非司酮片用于子宮肌瘤、稽留流產(chǎn)被MICROMEDEX收錄。

表3 婦科臨床路徑超說明書用藥品種分布

表5 婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥MICROMEDEX收錄情況

戊酸雌二醇片用于稽留流產(chǎn)有10條醫(yī)囑?；袅鳟a(chǎn)時(shí)胎盤組織機(jī)化,與子宮壁緊密粘連,致使刮宮困難。凝血功能正常的患者,手術(shù)治療前可先口服3～5 d雌激素類藥物提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性,但目前缺乏相關(guān)證據(jù)[7]。戊酸雌二醇片用于異常子宮出血有2條醫(yī)囑。應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血雌激素水平,促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,適用于血紅蛋白<80 g/L的青春期異常子宮出血患者[13]。凝血功能異常的患者使用大劑量的雌激素會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn),需謹(jǐn)慎使用。

去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片用于異常子宮出血共9條醫(yī)囑。短效避孕藥(去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片)止血效果好、止血速度快、價(jià)格低、使用方便,但禁用于有避孕藥禁忌證的患者。方法為1片/次,急性異常子宮出血多每天2～3次,淋漓出血者多每天1～2次,大多數(shù)出血可在1～3 d完全停止;繼續(xù)維持原劑量治療3 d以上仍無出血可開始減量,每3～7天減少1片,仍無出血,可繼續(xù)減量到每天1片,維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮,停藥即可[8,13]。

米索前列醇片直腸給藥有3條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中不適合陰道給藥、不愿意舌下含服及口服給藥胃腸道反應(yīng)大的稽留流產(chǎn)患者。因直腸給藥用于引產(chǎn)的支持證據(jù)主要來源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)不推薦直腸給藥[16-17,21]。

米非司酮片用于子宮腺肌病有1條醫(yī)囑,可抑制激素受體的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程,降低孕激素受體含量,使子宮體積縮小,痛經(jīng)癥狀減輕及減少月經(jīng)量[10-11]。

3.1.2 產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥分析：本次調(diào)查存在于產(chǎn)科臨床路徑的超說明書用藥為米非司酮片用于胎盤粘連植入、硫酸鎂注射液濕敷消腫、地塞米松磷酸鈉注射液用于促胎肺成熟、米索前列醇片陰道或舌下給藥用于引產(chǎn)和促宮頸成熟及甲硝唑片2.0 g頓服用于女性陰道炎。其中僅米索前列醇片陰道或舌下給藥用于引產(chǎn)和促宮頸成熟被MICROMEDEX收錄。

米非司酮片用于胎盤粘連植入有181條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中存在宮內(nèi)妊娠組織殘留的患者。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道米非司酮治療胎盤粘連具有安全、簡(jiǎn)便、止血效果好,不易形成胎盤殘留等優(yōu)點(diǎn)[19-20],但相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)未作出明確推薦[25-27]。

硫酸鎂注射液濕敷消腫有23條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中陰道分娩后外陰腫脹的產(chǎn)婦。50%硫酸鎂注射液外用熱敷患處,有消炎去腫的作用[22],此次調(diào)查該項(xiàng)超說明書用藥無不良反應(yīng)發(fā)生,效果較好。地塞米松磷酸鈉注射液用于促胎肺成熟有12條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中妊娠<35周且1周內(nèi)有可能分娩的孕婦。地塞米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,抗炎作用強(qiáng),水鈉潴留作用較弱,但其對(duì)糖代謝影響較大,可增加糖異生,抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用,易引起血糖增高,使用期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖水平[23]。

甲硝唑片2.0 g頓服用于女性陰道炎有2條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中胎膜早破(足月)陰道分娩的陰道炎患者。甲硝唑2 g頓服治療女性陰道炎僅限于滴蟲性陰道炎,非滴蟲性陰道炎不推薦頓服[8]。妊娠期中晚期應(yīng)用甲硝唑2 g頓服是安全的,哺乳期頓服后12～24 h內(nèi)避免哺乳[24]。

3.1.3 婦科和產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥分析：本次調(diào)查婦科和產(chǎn)科臨床路徑均存在的超說明書用藥為注射用泮托拉唑鈉用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、硝苯地平控釋片用于妊娠期高血壓及鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊用于女性尿潴留。其中僅硝苯地平控釋片用于妊娠期高血壓被MICROMEDEX收錄。

注射用泮托拉唑鈉用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍共193條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中靜脈全麻的手術(shù)患者,多為禁飲禁食期間短期使用,存在過度預(yù)防使用的現(xiàn)象。而奧美拉唑有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)證,臨床路徑優(yōu)選奧美拉唑可減少不必要的超說明書用藥。

鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊用于女性尿潴留共5條醫(yī)囑,分布于臨床路徑中手術(shù)后存在尿潴留的患者。坦索羅辛可明顯地減少尿潴留的發(fā)生、縮短住院天數(shù),是預(yù)防和治療手術(shù)后的尿潴留的有效藥物[14-15],但缺乏相應(yīng)的藥物治療指南或?qū)＜夜沧R(shí),用藥依據(jù)不充分。

3.2 婦產(chǎn)科超說明書用藥原因與臨床路徑管理 婦產(chǎn)科患者包括相當(dāng)數(shù)量的孕婦及哺乳期婦女,基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的考慮,在藥物臨床試驗(yàn)過程中,試驗(yàn)對(duì)象大多數(shù)是健康成年人,孕婦及哺乳期婦女等特殊人群極少納入臨床試驗(yàn),此外藥品說明書的更新一般滯后于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展,導(dǎo)致婦產(chǎn)科超說明書用藥現(xiàn)象較普遍。

臨床路徑是確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具[28],是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù),綜合多學(xué)科和專業(yè)及主要臨床干預(yù)措施形成的“疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)”,具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)性。盡管臨床路徑在我國(guó)已實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間,但部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)仍存在一定的偏差[29],導(dǎo)致在實(shí)施臨床路徑過程中存在用藥差異,進(jìn)而造成不合理用藥及超說明書用藥。

本調(diào)查結(jié)果顯示,我院婦產(chǎn)科臨床路徑多項(xiàng)超說明書用藥有指南或?qū)＜夜沧R(shí)為用藥依據(jù),但部分超說明書用藥依據(jù)不充分。為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,建議提交臨床路徑用藥模版階段,增加超說明書用藥審核、備案,減少不必要的超說明書用藥;臨床路徑運(yùn)行階段做好超說明書用藥分級(jí)管理,明確依據(jù)不充分的超說明書用藥需簽患者知情同意書、依據(jù)充分的超說明書用藥做到口頭交代即可[30];臨床路徑用藥分析總結(jié)階段,緊扣現(xiàn)有臨床證據(jù),做好臨床路徑超說明書用藥動(dòng)態(tài)管理。

綜上所述,我院婦產(chǎn)科臨床路徑超說明書用藥普遍,超說明書用藥類型包括超適應(yīng)證、超給藥途徑及超劑量頻率用藥,以超適應(yīng)證用藥多見。部分超說明書用藥依據(jù)不充分,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑超說明書用藥的規(guī)范化管理,完善相應(yīng)的臨床路徑管理模式與流程,保障患者用藥安全,減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查有一定的局限性,僅為小范圍樣本抽樣調(diào)查,采取的數(shù)據(jù)總量總體偏少,搜集的證據(jù)資料有所偏倚,僅反映我院一段時(shí)間內(nèi)的超說明書用藥情況,不能代表其他各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),僅作為?？迫藛T參考。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。