醫(yī)源性膽管損傷的治療進(jìn)展

古麗米拉?亞森江 吐?tīng)柛砂?阿吉

摘要：醫(yī)源性膽管損傷（IBDI）指由于治療過(guò)程中醫(yī)源性因素如外科手術(shù)或其他有創(chuàng)性診療操作意外造成的膽管損傷。隨著外科手術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，現(xiàn)關(guān)于膽管損傷的治療方式包括內(nèi)鏡治療、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、肝切除術(shù)及肝移植術(shù)等。針對(duì)IBDI，選擇合理及有效的治療方式是目前膽道外科的重點(diǎn)與難點(diǎn)。通過(guò)系統(tǒng)性回顧目前有關(guān)IBDI治療的文獻(xiàn)，對(duì)IBDI不同治療方式進(jìn)一步分析及總結(jié)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)源性膽管損傷； 胰膽管造影術(shù)，? 內(nèi)窺鏡逆行； 吻合術(shù)，? Roux-en-Y； 肝切除術(shù)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81960377）

Advances in the treatment of iatrogenic bile duct injury

GULIMILA·Yasenjiang， TUERGANAILI·Aji. （Department of Hepatobiliary and Echinococcosis Surgery， Digestive and Vascular Surgery Center， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830054， China）

Corresponding author：TUERGANAILI·Aji， tuer-gan78@sina.com （ORCID：0000-0001-6737-8874）

Abstract：

Iatrogenic bile duct injury （IBDI） refers to bile duct injury accidentally caused by medical factors such as surgical operation or other invasive operations during treatment. With the gradual maturity of surgical operation and minimally invasive techniques， the treatment of bile duct injury now includes endoscopic treatment， bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis， bile duct end-to-end anastomosis， hepatectomy， and liver transplantation. For IBDI， the selection of reasonable and effective treatment methods is currently an important and difficult issue in biliary surgery. Through a systematic review of the literature on the treatment of IBDI， this article analyzes and summarizes the different treatment modalities for IBDI.

Key words：

Latrogenic Bile Duct Injury; Cholangiopancreatography， Endoscopic Retrograde； Anastomosis， Roux-en-Y；Hepatectomy

Research funding：

National Natural Science Foundation of China（81960377）

醫(yī)源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）特指因醫(yī)源性因素造成的膽管損傷。若在膽管損傷后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，可能會(huì)出現(xiàn)如膽漏、膽管狹窄甚至膽汁淤積性肝硬化、反復(fù)發(fā)作的膽管炎等，使患者身心遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡、膽道鏡、腹腔鏡等新型微創(chuàng)設(shè)備的陸續(xù)出現(xiàn)及使用，微創(chuàng)技術(shù)已成為外科治療領(lǐng)域的一個(gè)重要發(fā)展方向。而膽道外科也逐步開(kāi)始進(jìn)入了發(fā)展的新時(shí)代。Pucher等［1］對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)30年后的系統(tǒng)性回顧中提到，自腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)代開(kāi)始，IBDI的發(fā)生率增加了約5倍。針對(duì)IBDI的原因，Moossa等［2］指出幾乎所有膽道系統(tǒng)損傷都可以追溯到一個(gè)或多個(gè)類(lèi)別的原因：膽管的錯(cuò)誤結(jié)扎及橫斷；術(shù)中膽囊管結(jié)扎時(shí)阻塞膽管腔；膽管切開(kāi)過(guò)多影響膽管下血液供應(yīng)；暴力操作使膽管腔受損傷；不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用和控制器械能量，造成熱損傷等。根據(jù)IBDI不同類(lèi)型，可以將IBDI分為膽漏型和狹窄型兩類(lèi)［3］。而針對(duì)于IBDI的分型，國(guó)際上還未完全統(tǒng)一，IBDI的分型系統(tǒng)最經(jīng)典的包括Bismuth分型［4］、Strasberg分型［5］等，不論何種分型方式對(duì)于準(zhǔn)確判斷損傷發(fā)生部位，合理選擇治療方式有著舉足輕重的作用。針對(duì)于IBDI的治療，本文主要對(duì)于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外IBDI治療的有關(guān)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，對(duì)該疾病治療方式的現(xiàn)狀作一綜述。

1 內(nèi)鏡治療

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）因其微創(chuàng)、治療效果明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來(lái)治療膽道損傷的主要方式之一［6］。對(duì)懷疑有膽漏，需行膽道引流的膽漏型膽管損傷及膽道狹窄，可作為ERCP治療的適應(yīng)證。而對(duì)于嚴(yán)重的器官功能不全，重度食管靜脈曲張，嚴(yán)重出血傾向的患者，ERCP可能插管不成功，引發(fā)一系列并發(fā)癥，故在此類(lèi)患者中ERCP不作推薦。IBDI的診治中，內(nèi)鏡不僅起到檢查、診斷的作用，還可以根據(jù)膽道損傷的病變和類(lèi)型行進(jìn)一步治療。針對(duì)膽漏型及狹窄型兩種不同類(lèi)型的膽管損傷，內(nèi)鏡治療方式也不完全相同。針對(duì)膽漏型的膽管損傷，干預(yù)應(yīng)盡早進(jìn)行，內(nèi)鏡治療目的是恢復(fù)膽管引流，控制膽汁流出，避免膽汁性腹膜炎。通過(guò)ERCP不僅可以判斷膽漏位置及漏量，還可以通過(guò)括約肌切開(kāi)置入膽管支架或通過(guò)鼻膽管引流等方式進(jìn)行治療［7］。Rainio等［8］研究針對(duì)膽囊床內(nèi)的小膽管或膽囊管的膽漏患者，括約肌切開(kāi)聯(lián)合或不聯(lián)合膽管支架置入，都取得了很好的療效。韓國(guó)一項(xiàng)單中心12年關(guān)于膽囊切除術(shù)后膽漏的內(nèi)鏡治療觀察［9］中，分別在22例和8例患者中進(jìn)行了膽管支架置入術(shù)和膽管支架置入聯(lián)合括約肌切開(kāi)術(shù)。32例患者中30例成功進(jìn)行了膽汁滲漏的內(nèi)鏡治療，取得明確的效果。而狹窄型膽管損傷，可以出現(xiàn)在術(shù)后早期或數(shù)年后，由于急慢性膽管壁的炎癥，損傷的膽管修復(fù)終止信號(hào)缺失或失活時(shí)，瘢痕過(guò)度增生，造成損傷膽管的完全性或不完全性狹窄。對(duì)于完全性狹窄首次ERCP可作為手術(shù)前的診斷操作，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件，仍需外科手術(shù)切除狹窄部位的膽管。而不完全性狹窄，則可行通過(guò)ERCP球囊擴(kuò)張聯(lián)合或不聯(lián)合膽管支架置入治療。一項(xiàng)有關(guān)良性膽道狹窄不同干預(yù)措施的長(zhǎng)期成功率的Meta分析［10］指出，單個(gè)塑料支架治療效果較多個(gè)塑料支架欠佳。而對(duì)多個(gè)塑料支架和全覆蓋自膨式金屬支架治療術(shù)后膽管狹窄的療效的Meta分析［11］顯示，全覆蓋自膨式金屬支架相較多個(gè)塑料支架的放置時(shí)間更少，ERCP治療周期更短，而在狹窄復(fù)發(fā)率上兩組無(wú)明顯差異，全覆蓋自膨式金屬支架更有利于狹窄型膽管損傷的治療，自膨式金屬支架治療膽管狹窄具有長(zhǎng)期通暢、高引流率、低并發(fā)癥的特點(diǎn)［12］，但在目前針對(duì)膽管良性狹窄的治療中，塑料支架置入較金屬支架更為常見(jiàn)。故筆者認(rèn)為膽管損傷后，ERCP治療時(shí)機(jī)既可在早期為控制膽漏型膽管損傷的膽汁流出，減少膽汁性腹膜炎的發(fā)生，又可在晚期狹窄型膽管損傷不同類(lèi)型中通過(guò)支架置入、括約肌切開(kāi)、球囊擴(kuò)張等獲得相應(yīng)的治療效果。在指南及共識(shí)中，針對(duì)膽管狹窄型膽管損傷后內(nèi)鏡治療的膽管支架材質(zhì)、置入時(shí)間、內(nèi)鏡治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的時(shí)機(jī)仍未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因內(nèi)鏡治療需要反復(fù)多次進(jìn)行膽管支架更換，增加患者住院次數(shù)及住院費(fèi)用，故內(nèi)鏡治療持續(xù)時(shí)間、失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要。因此在治療中膽道外科醫(yī)師需根據(jù)患者膽管損傷部位以及內(nèi)鏡治療效果做出判斷并進(jìn)行個(gè)體化選擇。

2 膽管對(duì)端吻合術(shù)

膽管對(duì)端吻合術(shù)可以使膽道的完整性基本保持不變，同時(shí)保持了Oddi括約肌的生理功能，有效地預(yù)防術(shù)后易出現(xiàn)的反流性膽管炎，從而維持了膽道正常的生理功能［13］。對(duì)端吻合術(shù)適用于：在手術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，膽管損傷的范圍＜膽管周徑的1/3以及膽管損傷部位≤匯合部下方2 cm可選擇實(shí)施膽管對(duì)端吻合術(shù)［14］。手術(shù)成功的關(guān)鍵主要包括黏膜對(duì)黏膜的膽管吻合；無(wú)張力且足夠口徑的吻合口；血供良好的膽管斷端；吻合口有支撐且足夠長(zhǎng)時(shí)間的引流。因此，此術(shù)式最主要問(wèn)題是吻合口張力及吻合口血運(yùn)的維持。故在術(shù)中需注意：修整損傷的膽管斷端時(shí)應(yīng)盡可能保留仍存在生理功能的膽道壁，防止缺損過(guò)多后造成的吻合口張力過(guò)高；過(guò)長(zhǎng)過(guò)多的膽總管兩端分離可能會(huì)造成供給營(yíng)養(yǎng)血供受到損害，以可以順利完成吻合為宜，無(wú)需過(guò)長(zhǎng)游離；在分離時(shí)需注意保護(hù)內(nèi)外兩側(cè)的動(dòng)脈，防止膽管壁血供不足，管壁缺血［15］；為防止膽管吻合口狹窄，傳統(tǒng)上術(shù)后常規(guī)放置支撐管。放置支撐管時(shí)間取決于患者具體病情以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。一般認(rèn)為放置膽道支撐管的目的為預(yù)防吻合口漏，為后續(xù)檢查提供通道。因此在大多數(shù)確定性修復(fù)術(shù)后只是短暫放置支撐管，放置時(shí)間通常為2～3周［16］。術(shù)后間斷夾閉支撐管，如無(wú)疼痛、發(fā)熱或黃疸等不適主訴，可長(zhǎng)期夾閉，每周開(kāi)放1次或間斷沖洗，以防止阻塞保持通暢；放置支撐管時(shí)應(yīng)注意支撐管周徑應(yīng)小于膽管周徑，使支撐管壁不會(huì)對(duì)膽道壁產(chǎn)生壓力［17］。筆者認(rèn)為膽管對(duì)端吻合術(shù)無(wú)論在膽漏型亦或狹窄型膽管損傷中，均有良好的療效。在術(shù)中即時(shí)及術(shù)后早期膽管炎癥反應(yīng)較輕時(shí)對(duì)端吻合效果較好，術(shù)后延遲修復(fù)需在膽管無(wú)炎癥、無(wú)瘢痕的條件下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道中心進(jìn)行，而支撐管放置需根據(jù)膽管直徑，膽管情況來(lái)決定。

3 自體組織修復(fù)術(shù)

1986年，黃志強(qiáng)院士在我國(guó)首先提出了通過(guò)帶血管蒂的自體組織瓣修復(fù)膽道的良性狹窄性疾病。使該術(shù)式于20世紀(jì)90年代正式進(jìn)入臨床中，常用的自體帶血管蒂的組織包括臍靜脈瓣、胃瓣、膽囊瓣、肝圓韌帶等［18-19］。因這種術(shù)式可保留Oddi括約肌正常的解剖，并且能有效改善因IBDI造成的膽道缺損后的局部缺血；組織瓣可根據(jù)膽管缺損距離和范圍大小自行進(jìn)行修整;并同時(shí)有利于防止膽道逆行感染［20］；用自體組織修復(fù)膽管損傷時(shí)，由于其在組織力學(xué)和生物學(xué)上與自身膽管壁相接近，且血供完整、豐富，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有較高的修復(fù)率［21］。因此，使用自體帶血管蒂組織修復(fù)膽道，由于其與膽管組織相容性好、易于取材、存活率高等特點(diǎn)，有望成為值得大力推廣的IBDI臨床治療手段。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)不同組織修補(bǔ)膽管缺損獲得較為良好的治療效果。但在臨床實(shí)踐中，自體帶血管蒂組織修補(bǔ)IBDI仍未獲得廣泛應(yīng)用，因患者的診療經(jīng)過(guò)不同，其在取材部位以及取材范圍上仍有較多的限制。

4 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是一種無(wú)張力吻合術(shù)式，因其在術(shù)中可將空腸袢與高位膽管、肝門(mén)部及肝內(nèi)膽管行無(wú)張力吻合；且術(shù)中空腸袢可移動(dòng)性強(qiáng)，可同時(shí)建立數(shù)個(gè)膽腸吻合口；并可以采用引流腸袢的順行蠕動(dòng)，降低反流性膽管炎的發(fā)生，相較其他術(shù)式其長(zhǎng)期效果經(jīng)國(guó)內(nèi)外大量病例資料證實(shí)最為確切［22］。膽腸吻合術(shù)適應(yīng)證為：損傷的膽管無(wú)法修復(fù)及重建；近端膽管有病變且無(wú)法去除。吻合的膽管需具備以下三條：無(wú)缺血、無(wú)炎癥、無(wú)瘢痕［23］，膽管吻合口的血運(yùn)正常及吻合口無(wú)張力是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)，施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能去除吻合口處瘢痕，使吻合建立在正常膽管壁上，且使吻合口直徑足夠大，保證吻合口無(wú)張力。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)作為一種安全、經(jīng)典的治療方式，在臨床上應(yīng)用已久。但因其使膽汁的正常流向受到改變，無(wú)膽汁經(jīng)過(guò)的上端空腸及十二指腸出現(xiàn)脂肪代謝及吸收功能障礙，使手術(shù)后十二指腸潰瘍的發(fā)生率增加，而且由于術(shù)式廢除Oddi括約肌的作用，使反流性膽管炎發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性膽管癌［6，24］。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者［25］已經(jīng)在Roux引流腸袢上達(dá)成共識(shí)，即保留60 cm引流腸袢能較好的控制腸道內(nèi)壓力，防止反流。筆者認(rèn)為不論膽漏型或狹窄型膽管損傷，膽腸吻合術(shù)是基于膽道完整性不能重建時(shí)的選擇，該術(shù)式雖改變了膽汁正常流向，但保持膽管通暢及膽汁流暢，則仍可獲得較好的療效。是醫(yī)源性膽管損傷后膽道重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)膽腸吻合術(shù)式進(jìn)行了大量改良，主要針對(duì)于膽汁反流進(jìn)行了一系列優(yōu)化，譬如膽汁引流的路徑及人工建立抗反流裝置。這些改良措施帶來(lái)了一定的效果，但仍無(wú)法避免反流性膽管炎的發(fā)生。

5 肝切除術(shù)

IBDI后僅有少數(shù)患者被報(bào)道需行肝切除術(shù)，由于IBDI的嚴(yán)重程度不同，對(duì)肝切除術(shù)治療IBDI目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Li等［26］研究肝部分切除術(shù)治療IBDI發(fā)現(xiàn)，膽管高位損傷及肝右動(dòng)脈損傷合并是肝切除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽管損傷無(wú)論是早期或晚期修復(fù)，肝切除術(shù)均不作為首選治療方式。而根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及指南，基于現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，因高位膽管損傷出現(xiàn)膽汁漏，膽道重建困難，出現(xiàn)反復(fù)膽管炎后形成肝臟實(shí)質(zhì)的萎縮，甚至肝硬化；或合并血管損傷，使得肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)膽管出現(xiàn)不可逆缺血改變后，肝切除術(shù)可作為治療IBDI的必要手段［27］。根據(jù)近年來(lái)學(xué)者們［28-30］對(duì)于肝切除術(shù)治療IBDI的研究得出，部分肝切除術(shù)的目的是去除已纖維化和萎縮性的肝實(shí)質(zhì)，這些肝實(shí)質(zhì)由于血管或膽管病變而具有較高的繼發(fā)性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；另一部分肝切除術(shù)的目的是在疾病的早期階段完全去除膽道狹窄，以防止進(jìn)行性肝損傷和由膽汁淤滯和反復(fù)膽管炎引起的潛在惡性腫瘤。筆者認(rèn)為在IBDI治療中，肝萎縮或壞死、膿毒癥、血管損傷和無(wú)法重建的膽管，作為復(fù)雜IBDI的并發(fā)癥，以及多次失敗的修復(fù)是行肝切除術(shù)的指征。

6 肝移植術(shù)

肝移植治療在IBDI治療中并不常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道因IBDI而行肝移植治療的病例較少。巴西一項(xiàng)單中心肝移植病例回顧性研究［31］顯示，在1662例肝移植患者中，10例（0.60%）肝移植為繼發(fā)于膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的IBDI，均因IBDI后晚期并發(fā)癥而行肝移植治療。法國(guó)一項(xiàng)關(guān)于IBDI后肝移植治療的全國(guó)多中心研究［32］結(jié)果顯示，IBDI行肝移植治療后，由于多次修復(fù)手術(shù)失敗、門(mén)靜脈高壓、腹腔粘連、膽道感染伴耐藥菌、肝膿腫，以及既往血管損傷伴海綿狀血管等原因，手術(shù)困難和大出血時(shí)有發(fā)生，這些因素可能導(dǎo)致高手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥。IBDI后需行肝移植治療的主要原因包括膽管?chē)?yán)重?fù)p傷造成急性肝衰竭或因處理不當(dāng)造成終末期肝?。ɡ^發(fā)性膽汁性膽管炎或繼發(fā)性硬化性膽管炎等）［33-34］。雖然肝移植是一種治療IBDI的極端方法，但在醫(yī)源性膽管損傷的治療中，無(wú)論是在急性還是慢性，肝移植都有明確的適應(yīng)證。

7 小結(jié)

綜上所述，IBDI的治療作為膽道外科目前具有挑戰(zhàn)性難題之一，仍需長(zhǎng)期關(guān)注與研究。而當(dāng)前治療方式中仍存在許多需要改進(jìn)或探討的問(wèn)題。不論內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療，膽管損傷的治療均應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、程度、患者全身情況等因素綜合決定。必須重視醫(yī)源性膽管損傷的問(wèn)題，積極預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生，當(dāng)膽管損傷發(fā)生后準(zhǔn)確的評(píng)估及制定個(gè)體化的治療方案，選擇合理的治療方式，并且轉(zhuǎn)診至膽道專(zhuān)科中心進(jìn)行治療。達(dá)到術(shù)前預(yù)防，術(shù)中術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，提高患者的生活質(zhì)量，仍需每一位肝膽外科醫(yī)師的共同努力。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吐?tīng)柛砂Αぐ⒓?fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路、指導(dǎo)撰寫(xiě)并最終定稿；古麗米拉·亞森江負(fù)責(zé)撰寫(xiě)并修改文章。

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收稿日期：

2022-07-06；錄用日期：2022-08-10

本文編輯：朱晶