老年患者的連續(xù)性醫(yī)療

王蘭

張伯伯，男性，95歲，左側(cè)肢體活動(dòng)受限2年余，間斷發(fā)熱，咳嗽咳痰，反復(fù)因“肺部感染”收住院治療。近半年來(lái)，張伯伯住院頻率明顯增加，每次住院時(shí)間也較前延長(zhǎng)，在家康復(fù)的時(shí)間越來(lái)越短。既往有高血壓病史15年余，血壓最高時(shí)達(dá)185/75mmHg，長(zhǎng)期服用厄貝沙坦+氫氯噻嗪降壓，近期血壓控制欠佳。既往糖尿病史5年余，口服二甲雙胍及拜糖平控制血糖，未監(jiān)測(cè)血糖。近半年張伯伯食欲較前減退，出現(xiàn)雙下肢水腫。仔細(xì)詢問(wèn)張伯伯及家屬，出院后在家中沒(méi)有按時(shí)服藥，生活也不能自理，飲食單一，缺乏蛋白質(zhì)。這種案例在老年醫(yī)學(xué)科的實(shí)際工作中很常見(jiàn)，與老年疾病的特點(diǎn)密切相關(guān)。

老年疾病是多學(xué)科合作的診療過(guò)程，由老年病科醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)師、藥師、中醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，會(huì)定期對(duì)患者進(jìn)行查房及病例討論，強(qiáng)調(diào)老年患者的個(gè)體化治療，根據(jù)每個(gè)老年人的特點(diǎn)制定個(gè)性化治療方案，老年綜合評(píng)估始終貫穿在老年疾病的診治過(guò)程，是對(duì)老年人的醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)多方面評(píng)估，照顧老年人生理、心理及社會(huì)層面的全方位需求。老年醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)從預(yù)防醫(yī)學(xué)、門(mén)診追蹤、急性醫(yī)治、亞急性醫(yī)治、長(zhǎng)期照護(hù)、緩和醫(yī)療到臨終關(guān)懷整個(gè)過(guò)程的全程照護(hù)及全程參與的理念。

老年患者往往多病共存，多重用藥，老年疾病的治療不僅針對(duì)疾病的治療，包括病因治療，對(duì)癥治療，支持治療；而且全身的營(yíng)養(yǎng)和免疫支持也非常重要。從老年病的特殊性出發(fā)，進(jìn)行老年綜合評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)老年患者非常重要。因此，不管在疾病的急性期、穩(wěn)定期、康復(fù)期，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)貫徹始終，來(lái)提高老年患者的生活質(zhì)量以及應(yīng)對(duì)疾病的免疫力。

由于老年人共病、失能等問(wèn)題需要長(zhǎng)期管理和醫(yī)療照護(hù)，老年疾病的治療關(guān)注于多種慢病的合理管控、老年患者功能的維持和改善；無(wú)論從醫(yī)療照護(hù)本身、還是從老年人的需求而言，均需要一個(gè)符合老年醫(yī)學(xué)宗旨的、連續(xù)的、長(zhǎng)期的醫(yī)療過(guò)程，才能滿足老年患者的需求。因此，老年疾病的模式是連續(xù)性管理模式。急性期可以去綜合型醫(yī)院診治，康復(fù)期治療可以轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院，也可以居家康復(fù)治療。充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，定期給家庭醫(yī)生培訓(xùn)老年常見(jiàn)疾病的診治規(guī)范，在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，需考慮患者的功能狀態(tài)、并發(fā)癥情況，警惕低血糖發(fā)生和微血管并發(fā)癥，對(duì)于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕?biāo)為＜8.0mmol/L，餐后血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L。老年2型糖尿病患者的血壓，如老人生活自理，建議血壓＜140/90 mmHg；如生活不能自理的衰弱老人，血壓＜150/90 mmHg。老年患者存在動(dòng)脈粥樣硬化，需長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)降脂藥物，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能及心肌酶譜，警惕藥物性肝炎及橫紋肌溶解癥發(fā)生。我們?cè)谥委熇夏耆松砑膊〉耐瑫r(shí)，也要關(guān)注老年的心理問(wèn)題，鼓勵(lì)老年進(jìn)入老年大學(xué)充實(shí)自己，通過(guò)學(xué)習(xí)及鍛煉陶冶情操，增強(qiáng)體質(zhì)，鼓勵(lì)其與其他老年或外地子女進(jìn)行有效的交流。對(duì)于生活不能自理的老年人，定期翻身，避免墜積性肺炎、褥瘡發(fā)生，定期評(píng)估吞咽功能，減少誤吸導(dǎo)致肺炎。

目前，我國(guó)急性后期照護(hù)模式尚待進(jìn)一步完善，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互轉(zhuǎn)診流程也需簡(jiǎn)化，急性期穩(wěn)定的患者及家屬也因擔(dān)心家中護(hù)理不到位而滯留醫(yī)院。 因此，不斷完善以康復(fù)、長(zhǎng)期照護(hù)、養(yǎng)老為主的急性后期服務(wù)體系迫在眉睫，不僅可以保證老年患者的連續(xù)性醫(yī)療，而且也將有助于緩解急性醫(yī)療資源的緊張，減輕國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。