基于“靨本相應(yīng)”論治亞急性甲狀腺炎

李心愛(ài) 袁姣姣 張旭帆 祁爍 陳曉珩 商建偉 李哲 李會(huì)龍 李欣怡 彰金 吳艷珂 楊燕 丁治國(guó)

[ 關(guān)鍵詞] 亞急性甲狀腺炎；肝郁脾虛；靨本相應(yīng)；癭痛

亞急性甲狀腺炎（以下簡(jiǎn)稱“亞甲炎”）臨床占就診甲狀腺疾病的0.5%～2.0%，且發(fā)病率逐年增高[1]。目前西醫(yī)常規(guī)采用抗病毒、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素治療，盡管癥狀控制較快，但臨床存在復(fù)發(fā)率高及較多不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥治療亞甲炎具有一定優(yōu)勢(shì)，能有效緩解疼痛、發(fā)熱、甲狀腺腫脹等癥狀，有助于甲狀腺功能的恢復(fù)；其次中醫(yī)藥能夠標(biāo)本兼治，減少?gòu)?fù)發(fā)率，還具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，能夠注重兼夾癥候如合并的甲狀腺功能異常、甲狀腺結(jié)節(jié)等。中醫(yī)特色思想是“整體調(diào)節(jié)、辨證論治”。本文在掌握古今醫(yī)家治病思想的前提下，掌握甲狀腺疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的基礎(chǔ)上，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)代的生活方式，提出“靨本相應(yīng)”的治療新思想。本文旨在將治療本病的新思想進(jìn)行闡述。

1 溯本求源，“肝經(jīng)郁熱，氣血痰凝”為核心病機(jī)

《素問(wèn)·生氣通天論》[3]云：“因于露風(fēng)，乃生寒熱”“春傷于風(fēng)”“夏傷于暑”“秋傷于濕”“冬傷于寒”“四時(shí)之氣”“更傷五藏”。說(shuō)明四時(shí)失序及有害生化的氣候會(huì)有損于健康，此外，人受到六淫之邪的感染之后，特別是暑熱一類的邪氣，往往誘發(fā)及加重癭病。正如宋代陳無(wú)擇《三因極-病證方論》[4]云：“此乃外因寒、熱、風(fēng)、濕所成也?！北静』静∫?yàn)橥飧酗L(fēng)熱，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易兼他邪致病，風(fēng)熱夾痰結(jié)毒，壅滯于頸前，見(jiàn)癭腫而痛。中醫(yī)認(rèn)為本病是由外感火熱、情志郁滯，痰濕停滯所引起。其中“火（熱）”“毒”“痰”為致病關(guān)鍵。此外，情志因素亦能誘發(fā)本病，正如《醫(yī)學(xué)入門·腦頸部》[5]載：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也?！闭J(rèn)為本病的發(fā)生主要與情志、體質(zhì)因素有關(guān)?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》[6]曰：“離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血?dú)怆x守?！笔侵妇袂楦械漠惓＃軗p耗內(nèi)臟精氣，使臟腑失調(diào)，氣血功能紊亂，陰陽(yáng)失常，導(dǎo)致本病發(fā)生?？傊?，本病是風(fēng)熱之邪外襲，風(fēng)溫或風(fēng)熱，失治誤治，病邪郁久化熱，遂成發(fā)病之患，若患者平素性情急躁易怒，則氣機(jī)失于調(diào)暢，與熱邪互結(jié)于頸項(xiàng)，氣郁熱結(jié)，血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢而致疼痛。風(fēng)邪客于肝膽，循經(jīng)上達(dá)，止于頸部，阻礙氣血津液正常運(yùn)行。肝經(jīng)氣滯化火，外熱內(nèi)火相合，可形成肝經(jīng)郁熱之證，氣滯血瘀痰凝為其基本病理變化。

2 亞甲炎“肝經(jīng)郁熱，氣血痰凝”的臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于中年女性，以甲狀腺腫大，按之堅(jiān)硬，疼痛顯著、復(fù)發(fā)率高為其特征。本病的病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱、風(fēng)溫，內(nèi)傷七情，風(fēng)善行而數(shù)變，游走不定。本病常表現(xiàn)為先發(fā)于一側(cè)，后轉(zhuǎn)至另一側(cè)，有游走的特點(diǎn)。熱為陽(yáng)邪，致病常表現(xiàn)出熱象癥狀。故本病初起，患者表現(xiàn)為低熱、少數(shù)表現(xiàn)為高熱、面赤、脈洪數(shù)。肝主疏泄，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，是推動(dòng)氣血津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是情志活動(dòng)的主要影響。而甲狀腺為足厥陰肝經(jīng)循形之處，正如《靈樞·經(jīng)脈》[7]云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，明代沈承之《經(jīng)絡(luò)全書》亦云：（頸項(xiàng)也）“又屬足厥陰肝經(jīng)?！比舾问栊?，肝氣郁結(jié)，兼以外感風(fēng)熱，病邪郁久化熱，肝郁熱結(jié)，互結(jié)于頸項(xiàng)，導(dǎo)致頸部腫大，頸前疼痛，放射至頜下及耳部，恰合肝經(jīng)循形部位，或伴有咽梗如炙，情緒急躁易怒，口苦咽干，本病病變臟腑主要在肝臟，肝火上炎，擾動(dòng)心神，可見(jiàn)心悸、心煩、失眠。肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可見(jiàn)雙手顫抖、急躁易怒等。肝失疏泄，沖任失調(diào)，可見(jiàn)女子月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)量稀少等。由此可見(jiàn)，外感風(fēng)熱之邪是本病主要病因，肝疏泄失調(diào)是其主要病理變化的主要環(huán)節(jié)，肝經(jīng)郁熱是其核心病機(jī)，氣滯血瘀痰凝是其主要病理因素。

3 亞甲炎的主要治則

王旭教授根據(jù)本病特點(diǎn)，認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)熱毒邪為先，氣滯與痰凝夾雜，治療原則為清熱和營(yíng)，化痰消癭；病初注重疏散風(fēng)熱，清熱解毒；病久應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱、化痰散結(jié)，治療上用自擬清熱消癭湯[8]。方和謙教授認(rèn)為本病的形成多與情志和體質(zhì)有關(guān)，提出本病的基本病理為熱郁上焦，痰凝氣結(jié)，以熱郁、氣結(jié)、痰凝三者合而為患[9]。臨床提出“以瘍論治”，治療以“清熱解毒、散結(jié)通絡(luò)”為大法；處方以仙方活命飲加減；林蘭教授對(duì)于本病的治療重視外治法，多以“清熱解毒、消癰散結(jié)”之法，使局部腫痛得以盡快控制[10]；魏子孝教授認(rèn)為本病初期發(fā)病常外感風(fēng)熱，加之情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)化火逼迫氣血上行，火熱灼津，為痰、為瘀血，治療過(guò)程中清熱散結(jié)之法貫穿始終，且治療之時(shí)尤其重視甲功的變化[11]。蔡炳勤教授認(rèn)為痰是一切甲狀腺疾病形成的基本原因，痰的形成則多歸于肝郁，在治療上強(qiáng)調(diào)六經(jīng)辨證，治療以清熱解表化痰為法[12]。許芝銀教授認(rèn)為本病多與外感風(fēng)溫、七情不和、正氣不足相關(guān)，治療上主張分期論治，臨床上亦結(jié)合其他外用療法[13]，姜兆俊教授認(rèn)為本病多由肝郁胃熱、外感風(fēng)熱、熱毒循經(jīng)上攻所致，臨床治療以疏肝清熱、解毒散結(jié)，兼顧祛風(fēng)除濕[14]。馮志海教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)將本病歸屬于溫病范疇，在表則辛涼透表，入血?jiǎng)t涼血解毒[15]。裴正學(xué)教授認(rèn)為本病病位在咽頸，足厥陰肝經(jīng)上繞咽喉，本病當(dāng)從肝論治[16]。本病病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，重視正虛發(fā)病說(shuō)，提出益氣補(bǔ)血以固其本，清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)以治其標(biāo)。提出“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針。馮建華教授認(rèn)為本病源由外感風(fēng)溫、疫毒之邪和內(nèi)傷七情，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為五種證型：風(fēng)溫犯表型、熱毒熾盛型、肝郁化熱型、氣陰兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型等，臨床重視驗(yàn)方和成藥的運(yùn)用[17]。

4 亞甲炎用藥分析

丁治國(guó)教授根據(jù)亞甲炎“肝經(jīng)郁熱，氣血痰凝”的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)本病特點(diǎn)，以清肝泄熱、活血散結(jié)為治療大法，標(biāo)本兼治。核心方藥以為柴胡、黃芩、芍藥、夏枯草、生石膏、知母、蒲公英、牛蒡子，方中柴胡、黃芩有小柴胡湯之意，旨在和解少陽(yáng)，亞甲炎初起，甲狀腺單側(cè)或兩側(cè)局部疼痛，或兩側(cè)交替疼痛拒按，或有腫塊，利用柴胡清透少陽(yáng)半表之邪從外而解，黃芩清泄少陽(yáng)半里之熱，使上焦得通，津液得下，身濈然汗出而解。黃芩苦寒，清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[18]：“味苦性涼，中空象肺，最善清肺經(jīng)氣分之熱……又善入脾胃清熱……又善入肝膽清熱，治少陽(yáng)寒熱往來(lái)。兼能調(diào)氣，無(wú)論何臟腑。其氣郁而作熱者，皆能宣通之?！庇糜趤喖籽赘谓?jīng)郁熱之證。柴胡、芍藥取柴胡疏肝散之意，疏肝解郁以達(dá)病之根。相關(guān)研究表明，白芍醇提取物對(duì)大鼠蛋清性、甲醛性急性炎癥及棉球肉芽腫等幾種炎癥模型均有顯著抑制作用[19]。清代葉桂《本草經(jīng)解》[20]：“夏枯草氣寒，稟天冬寒之水氣，入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，味苦辛無(wú)毒?！鼻宕鷧莾x洛《本草從新》：“散結(jié)、消癭、明目。辛苦微寒，緩肝火，解內(nèi)熱，散結(jié)氣……能散厥陰之郁火故也?！睏罾さ萚21]用夏枯草口服液輔助小劑量潑尼松治療亞甲炎，治療組療效及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于治療組。另有多項(xiàng)研究表明[22-30]，夏枯草口服液與激素或者抗炎藥物聯(lián)合使用，其聯(lián)合組治療時(shí)間及復(fù)發(fā)率明顯降低。石膏味甘性大寒，乃“泄熱之圣藥”[31]。在《神農(nóng)本草經(jīng)》亦有記載：“石膏可療腹中堅(jiān)痛”[32]，胡希恕教授認(rèn)為石膏不但能夠清熱，而且還有解凝止痛之效，臨床對(duì)于邪熱郁滯導(dǎo)致的氣血不利的紅腫熱痛，如急性腮腺炎、急性化膿性扁桃體炎以及淋巴結(jié)腫大等疾病，在辨證明確為邪熱壅盛，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛后加入生石膏，能起到寒能清熱、辛能開(kāi)結(jié)，使邪熱去，郁結(jié)開(kāi)，痛自止[33]。本方中與知母相伍，有百虎湯之意，亞甲炎初期常伴有甲亢，表現(xiàn)出胃火實(shí)熱證，證見(jiàn)食納亢進(jìn)，食后易饑，或目赤腫痛，煩渴欲飲水，邪盛而實(shí)，經(jīng)曰：甘先入脾，又曰：以甘瀉之，取石膏性味辛寒，既透解肌表，以清除外感之邪，又可生津止渴，以制陽(yáng)明經(jīng)里之胃熱，且能鎮(zhèn)靜除煩，一藥而三用。但胃家之實(shí)熱，非苦寒不能勝，所以用知母配伍石膏，一則瀉肺胃之熱，二則以知母之涼潤(rùn)，滋養(yǎng)內(nèi)耗之陰，不僅能夠清里熱，還能夠解表。蒲公英苦，甘，寒，歸肝、胃經(jīng)。有清熱解毒、利濕、消腫、散結(jié)之功效，臨床常配伍黃芩、紫花地丁等治療亞甲炎患者。牛蒡子，味辛、苦，性寒。歸肺、胃經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、利咽散結(jié)、清熱解毒等功效，用于風(fēng)熱或熱毒所致咽喉腫痛及頭面部熱毒病證，亞甲炎初起，頸部腫痛明顯者?，F(xiàn)代研究亦表明牛蒡子提取物具有抗炎作用[34]。Chae等[35]發(fā)現(xiàn)木脂素類化合物對(duì)炎性因子的釋放具有抑制作用由此可見(jiàn)，全方以清肝瀉熱為大法，隨證加減，濕熱盛者，佐以疏肝瀉膽；痰熱互結(jié)者，佐以化痰活血；熱毒瘀阻者，輔以涼血消癭；陰虛火旺者，佐以養(yǎng)陰清熱，方隨證變，隨證加減。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲，主因頸部腫痛伴發(fā)熱1周，于2020年8月12日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院?？滔拢弘p側(cè)頸部腫痛明顯，放射向頜下及耳部，發(fā)熱，最高39℃，脾氣急躁易怒，乏力，心慌，口干口苦，納可，眠差，大便一日一行，不成形，小便調(diào)。查體：一般可，無(wú)眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，壓痛（+），心率83次/min，率齊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫增粗不均，雙葉可見(jiàn)多發(fā)片狀低回聲區(qū)，右葉較大，3.91cm×1.59cm×1.35cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，右葉較大位于上極，大小1.54cm×1.11cm×1.03cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)其周可見(jiàn)彩色血流信號(hào)，提示甲狀腺雙葉多發(fā)片狀低回聲，亞甲炎？建議治療后復(fù)查。動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率：80mm/h（正常范圍：0～20mm/h），甲狀腺功能及抗體滴度：未見(jiàn)異常。血常規(guī)+CRP：快速C反應(yīng)蛋白：67.1mg/L（正常范圍：0～10mg/L）。中醫(yī)診斷：痛癭；辨證：肝經(jīng)郁熱、氣血痰凝證；治則：清肝瀉熱，活血散結(jié)；核心處方：夏枯草30g，桔梗15g，赤芍18g，白芍15g，柴胡20g，合歡花25g，制香附12g，郁金18g，炒棗仁30g，首烏藤30g，生石膏20g，生牡蠣30g，貓爪草20g，黃芩15g，牡丹皮28g，知母25g，蒲公英65g，牛蒡子12g，隨證加減，每日1劑，早晚溫服。另外用中藥復(fù)方乳膏外用（專利號(hào)：2020108327233），一日一次，一次2h。服藥期間清淡均衡飲食。

2020年8月26日隨診：頸部疼痛較前緩解，近一周無(wú)發(fā)熱，情緒較前緩和，輕度口干，無(wú)潮熱，偶有心慌，納可，睡眠欠佳，小便調(diào)。查體：一般可，無(wú)眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，壓痛（-），心率80次/min，率齊，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方加連翹10g、薄荷10g、茯神30g，服法同前，繼續(xù)外用藥外敷。

2020年10月10日隨診：訴自覺(jué)頸部腫塊明顯縮小，無(wú)明顯咽痛、發(fā)熱，情緒平穩(wěn)，無(wú)口干口苦，無(wú)潮熱、無(wú)心慌，納眠可，二便調(diào)。查體：一般可，無(wú)眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ度腫大，壓痛（-），心率73次/min，率齊，舌紅苔薄白，脈細(xì)。甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫增粗不均，雙葉可見(jiàn)多發(fā)片狀低回聲區(qū)，右葉較大2.02cm×1.17cm×1.13cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；右葉較大位于上極，大小0.98cm×0.81cm×0.63cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)其周可見(jiàn)彩色血流信號(hào)，甲狀腺左葉下極回聲減低，未見(jiàn)明顯邊界：甲狀腺左葉下極下方可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小0.47cm×0.38cm，雙側(cè)頸總動(dòng)脈旁及雙側(cè)頜下區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。超聲提示：甲狀腺雙葉多發(fā)片狀低回聲，亞甲炎？建議治療后復(fù)查，甲狀腺左葉下極下方低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)。此后中藥隨證加減，諸癥改善。

按：甲狀腺為足厥陰肝經(jīng)循形之處，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，明代沈承之《經(jīng)絡(luò)全書》亦云：（頸項(xiàng)也），“又屬足厥陰肝經(jīng)?！备问l達(dá)，肝郁氣滯，津血運(yùn)行不暢，痰結(jié)血瘀，搏結(jié)頸前，郁久化火，火毒蘊(yùn)結(jié)頸前則癭腫疼痛，可循經(jīng)呈放射性疼痛?；颊哳i前疼痛，放射至頜下及耳部，恰合肝經(jīng)循形部位，且性情急躁、壓痛均為肝郁化火的表現(xiàn)。結(jié)合舌脈，辨證當(dāng)屬：肝經(jīng)郁熱、氣血痰凝證；治則：清肝瀉熱，活血散結(jié)；處方中柴胡、黃芩取小柴胡湯之意，旨在疏肝瀉熱，以熱毒清解；柴胡、合歡花、香附、郁金有柴胡疏肝散之意，旨在疏肝解郁以除致病之源，牛蒡子利咽散結(jié)，桔梗做舟輯之藥，載藥上行，直達(dá)病所。知母配伍石膏，一則瀉肺胃之熱，二則以知母之涼潤(rùn)，滋養(yǎng)內(nèi)耗之陰，清里熱兼顧解表。牡蠣、貓爪草、蒲公英合用，共起消腫散結(jié)之效；肝火上炎，擾動(dòng)心神，則出現(xiàn)心煩、失眠，故以酸棗仁、首烏藤等養(yǎng)心安神；赤芍善走血分，清肝火，具有清熱涼血，散瘀止痛之用；白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛；丹皮清熱涼血，活血散瘀，夏枯草能清熱消腫散結(jié)，且郁金、赤芍、丹皮、夏枯草皆入肝經(jīng)，黃芩入膽經(jīng)，表里相和，全方共奏疏肝瀉熱、化痰活血之效。以中藥復(fù)方乳膏外用清熱活血、消腫止痛，內(nèi)服與外敷相結(jié)合，增強(qiáng)療效，縮短病程，體現(xiàn)了整體辨證與局部辨證相結(jié)合的思想。