加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建分級(jí)診療新格局

潘鋒

“十三五”期間，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，在新冠疫情救治期間分級(jí)診療也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，對(duì)全方位全周期維護(hù)保障人民健康、應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重要的作用。出席全國(guó)兩會(huì)的多位全國(guó)人大代表和全國(guó)政協(xié)委員表示：“今年的政府工作報(bào)告提出，要推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，分級(jí)診療是健康中國(guó)建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)則是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有序發(fā)展、構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要抓手，也是把人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的一項(xiàng)具體行動(dòng)”。

推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

全國(guó)人大代表，湖南省郴州市第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記雷冬竹說(shuō)，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置、有效解決看病難看病貴問(wèn)題的重要舉措。建議加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以一體化管理為基礎(chǔ)，以資源下沉共享為核心，構(gòu)建分級(jí)診療新格局。雷冬竹調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運(yùn)行中還存在一些困難和問(wèn)題。

一是資源整合難度大。從運(yùn)行現(xiàn)狀來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的人員、資產(chǎn)、信息、技術(shù)等多隸屬于不同層級(jí)管理，牽頭醫(yī)院隸屬于市級(jí)，縣域醫(yī)院隸屬于縣級(jí)。因此，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體資源整合難度大，難以達(dá)到改革步調(diào)一致、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的要求。

二是雙向轉(zhuǎn)診不理想。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)普遍存在患者上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的困境，其中的原因有：三級(jí)醫(yī)院由于占有更多醫(yī)療資源，在醫(yī)聯(lián)體中處于優(yōu)勢(shì)一方，更易吸引患者；患者對(duì)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)能力的認(rèn)可度不高；如果完全按照雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行強(qiáng)制分流，與患者需求存在矛盾，不易實(shí)施。

三是醫(yī)保支付政策不統(tǒng)一。醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付政策尚待完善。參?；颊叩讲煌?jí)別的成員單位就醫(yī)，享受的醫(yī)保報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)并不一致。同一患者同一住院周期內(nèi)的起付線不能累計(jì)計(jì)算，導(dǎo)致患者繳納多次“門(mén)檻費(fèi)”。

四是信息化建設(shè)不健全，不利于綜合績(jī)效考核。醫(yī)聯(lián)體各成員單位的信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一思路，未形成統(tǒng)一的信息化體系，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享困難、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)困難。在公立醫(yī)院績(jī)效考核的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況指標(biāo)中，牽頭醫(yī)院難以準(zhǔn)確掌握相關(guān)數(shù)據(jù)，給考核評(píng)定工作帶來(lái)一定困難。

為此，雷冬竹代表建議：第一，加大政策支持力度。增加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入，強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策支持。注重對(duì)醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的經(jīng)費(fèi)和政策投入。

第二，實(shí)行一體化管理。在外部，政府職能部門(mén)與醫(yī)聯(lián)體建立常態(tài)化的聯(lián)絡(luò)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)放權(quán)和監(jiān)管同步到位。在內(nèi)部，各成員單位“上下一條心、權(quán)責(zé)一家人、管理一張網(wǎng)、服務(wù)一體化”，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)盟“推進(jìn)發(fā)展、提高效率、減輕負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康”的多贏目標(biāo)。

第三，實(shí)現(xiàn)資源下沉共享。推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院派出高年資醫(yī)師、管理人員等下沉基層，以?？坡?lián)盟、?？乒步?、慢性病聯(lián)合病房等形式，帶動(dòng)基層醫(yī)院開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目，提升基層醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平。同時(shí)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

第四，改革醫(yī)保支付政策。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，參?；颊叩尼t(yī)保起付線和報(bào)銷比例應(yīng)調(diào)整為相同標(biāo)準(zhǔn)，且住院患者以一個(gè)住院周期為單元進(jìn)行報(bào)銷。探索建立“激勵(lì)預(yù)防、激勵(lì)慢病管理”的醫(yī)保支付政策。

第五，提升信息化水平。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，搭建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的互聯(lián)互通、信息資源的整合共享，助力各成員單位臨床診療、科研創(chuàng)新和運(yùn)營(yíng)管理等的高質(zhì)量發(fā)展。

推進(jìn)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”

農(nóng)工黨中央在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策實(shí)施，促進(jìn)合理分級(jí)診療的提案》中指出，根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》規(guī)定，符合條件的醫(yī)生在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，即可在該機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)（縣級(jí)）注冊(cè)執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)助理）醫(yī)師，即一地注冊(cè)全區(qū)有效，掃除了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的障礙。目前，相關(guān)工作取得一定成效，但經(jīng)調(diào)查，大部分醫(yī)師仍持觀望態(tài)度。主要原因和問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配束縛；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格條件限制；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展可能受限；潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的引導(dǎo)方向需進(jìn)一步明確和有所側(cè)重。

為此，農(nóng)工黨中央建議：一、保障第一執(zhí)業(yè)單位合理利益并明確相關(guān)義務(wù)。一是國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律和政策保障，從鼓勵(lì)引導(dǎo)向指標(biāo)考核轉(zhuǎn)變，依據(jù)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、人員等實(shí)際情況分配醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)任務(wù)指標(biāo)，并將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入對(duì)主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的考核和醫(yī)生晉級(jí)的重要依據(jù)。二是為降低醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作影響，在執(zhí)業(yè)時(shí)間分配上可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生每周1 個(gè)工作日到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，且必須保證完成原執(zhí)業(yè)單位的工作任務(wù)。三是為降低醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致患者流失引起的經(jīng)濟(jì)利益減少，政府可增加推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的專項(xiàng)補(bǔ)貼，對(duì)于原機(jī)構(gòu)給予相關(guān)補(bǔ)償，彌補(bǔ)其由于醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。

二、健全醫(yī)療權(quán)利與責(zé)任制度。一是借鑒國(guó)外做法，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生必須強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，費(fèi)用由政府、執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生共同承擔(dān)，分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)。二是明確醫(yī)生與各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的權(quán)利和責(zé)任，并制定相關(guān)法規(guī)明確醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故中各相關(guān)主體承擔(dān)的責(zé)任。在醫(yī)生執(zhí)業(yè)過(guò)程中一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)介入，全程參與醫(yī)療責(zé)任的調(diào)查和理賠。其中醫(yī)療責(zé)任界定由第三方的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付。

三、適度降低門(mén)檻，加大基層醫(yī)療設(shè)施投入力度?？梢越梃b江蘇等地經(jīng)驗(yàn)，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求降低，允許初級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。此舉可將大量具有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師納入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)隊(duì)伍中，能夠滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作需要。

四、合理引導(dǎo)流動(dòng)方向，讓醫(yī)療人才更多服務(wù)基層。除了放活醫(yī)師資源，推進(jìn)部分醫(yī)師回歸市場(chǎng)，自由流動(dòng)，政府和大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極引導(dǎo)并在政策上促進(jìn)醫(yī)療人才資源更多地向區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。

五、構(gòu)建區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)管評(píng)估體系。一是以構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管平臺(tái)為基礎(chǔ)，通過(guò)制定科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)體系及相應(yīng)的激勵(lì)懲處機(jī)制，最大限度地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。二是組織權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)條件、專業(yè)水平、數(shù)量規(guī)模等進(jìn)行評(píng)估，防范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面放開(kāi)可能導(dǎo)致的巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛隱患。三是相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立風(fēng)險(xiǎn)基金作為有益補(bǔ)充。

夯實(shí)分級(jí)診療運(yùn)行機(jī)制全國(guó)人大代表，山西白求恩醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黨支部書(shū)記、副主任楊曉靜說(shuō)，2015 年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度。2017 年“十三五”深化醫(yī)改規(guī)劃將“建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度”置于六項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之首。

楊曉靜代表認(rèn)為，基層醫(yī)師的首診診斷能力，這是合理分流患者的基礎(chǔ)；診斷設(shè)備完備，包括心電圖機(jī)、超聲儀、基本的實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備以及急救設(shè)備；首診處置恰當(dāng)，首診人員要能及時(shí)處理危及生命的緊急狀況，保障患者安全；藥品配備齊全；暢通的轉(zhuǎn)運(yùn)渠道和保障機(jī)制。

就進(jìn)一步夯實(shí)分級(jí)診療體制和運(yùn)行機(jī)制，楊曉靜代表建議：提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。配備必要設(shè)備，心電圖機(jī)、超聲儀、基本的實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備、除顫儀等急救設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)車輛。配備常用藥、急救藥品等。完善保障機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)診渠道，簡(jiǎn)化流程。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，制定診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，采取檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單報(bào)告單、入院證互認(rèn)等措施，保障患者安全便捷地轉(zhuǎn)診，多措并舉，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心輻射作用

全國(guó)人大代表，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院黨委書(shū)記陳樹(shù)波說(shuō)，近年來(lái)，我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)取得了巨大成就，其中區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)建工作有效推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域均衡布局，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心可以有效引入并承載國(guó)家級(jí)、省級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷提高疑難危重癥診療能力；市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心可以助推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉共享，進(jìn)而提升區(qū)域整體醫(yī)療水平。

陳樹(shù)波代表介紹，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心一是可以推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快分級(jí)診療制度實(shí)施，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。二是可以推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，通過(guò)建設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷等資源共享中心，實(shí)現(xiàn)市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心與縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)；三是可以推動(dòng)醫(yī)防協(xié)同工作，建立防治結(jié)合服務(wù)模式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，構(gòu)建分級(jí)分層分流的重大疫情救治體系。市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心可以起到中間樞紐的作用。從地理位置上，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心更接近基層；從醫(yī)療水平上，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心一般為三甲醫(yī)院，更接近省級(jí)醫(yī)院?？梢哉f(shuō)，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心具備大醫(yī)院及基層醫(yī)院的雙重屬性。

陳樹(shù)波代表調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心在發(fā)展中還面臨一些亟待解決的問(wèn)題，包括：一方面，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)尚未納入國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略；另一方面，地市級(jí)醫(yī)院及市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的作用尚未得到足夠重視。地市級(jí)醫(yī)院既不屬于“強(qiáng)基層”的范疇，在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中也往往被忽視。于是，出現(xiàn)了“重兩頭、弱中間”的現(xiàn)狀。事實(shí)上，地市級(jí)醫(yī)院起著承上啟下的作用，就像一根扁擔(dān)挑著兩頭一樣，抓住中間一抬往往能夠事半功倍。

為此，陳樹(shù)波代表建議：一、加快市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)步伐。將市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)納入國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，并試點(diǎn)推進(jìn)。試點(diǎn)城市黨政主要部門(mén)形成政策合力，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌安排，科學(xué)規(guī)劃、有力推進(jìn)市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。

二、建立區(qū)域聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系。在分級(jí)診療體系建設(shè)中，實(shí)行市級(jí)區(qū)域統(tǒng)籌，建立市—縣（區(qū)）—鄉(xiāng)（社區(qū)）聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療服務(wù)模式，明確分工，各司其職。市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心接診疑難危重癥患者、提供高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)治療，縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院主治常見(jiàn)病、多發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病康復(fù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等。如此，既可有效解決縣級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題，也可有效發(fā)揮市級(jí)綜合公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)作用，使群眾既能就近看病，又能看得好病。

三、充分發(fā)揮市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域帶動(dòng)輻射作用。在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心在人力、物力、技術(shù)等方面都有優(yōu)勢(shì)，因此，要充分發(fā)揮市級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院人才、技術(shù)、設(shè)備不足的短板。

全國(guó)政協(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)李為民說(shuō)，?？坡?lián)盟作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要組成部分，來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委的公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)?？坡?lián)盟已超過(guò)5900 家。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，仍未真正有效開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，難以顯著推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療模式。在此背景下，以專病為抓手，深化醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革，切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴問(wèn)題具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。

為此，李為民委員建議在全國(guó)進(jìn)一步推廣建立緊密的專病醫(yī)聯(lián)體。一是統(tǒng)一專病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。二是統(tǒng)一專病診療路徑。三是統(tǒng)一專病連續(xù)醫(yī)療，通過(guò)線上線下相結(jié)合，多種形式互為補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)支撐制定診治方案，基層醫(yī)院治療、康復(fù)、隨訪”的區(qū)域內(nèi)專病患者全程連續(xù)管理。李為民委員表示，通過(guò)專病醫(yī)聯(lián)體的建立，可以從源頭上切實(shí)提升區(qū)域?qū)２♂t(yī)療服務(wù)整體水平，實(shí)現(xiàn)區(qū)域?qū)２』颊咴\治同質(zhì)化、全程化、協(xié)同化，雙向轉(zhuǎn)診落地見(jiàn)效，全面降低慢性病對(duì)人民生命健康的危害，助力健康中國(guó)建設(shè)。國(guó)家衛(wèi)健委在答復(fù)民建中央提出的《關(guān)于加強(qiáng)“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)的提案》中表示，緊密型縣域醫(yī)共體是推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要舉措，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。三年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同相關(guān)部門(mén)不斷完善醫(yī)共體政策頂層設(shè)計(jì)，試點(diǎn)地區(qū)積極探索，整合重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升，強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層的目標(biāo)正在逐步顯現(xiàn)。（封面圖為全國(guó)政協(xié)委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)李為民教授）