四川省人民醫(yī)院輸血科的智慧

文/本刊記者 王斐玉

對于醫(yī)療機構來講，首先要明確誰是輸血的責任主體。

急診ICU 醫(yī)生正在使用床旁血庫系統(tǒng)。

申請單：患者因風濕性心臟病入院，擬行換瓣手術申請備血。

四川省人民醫(yī)院輸血科工作人員立即響應，展開工作。手術前，護士抽取患者靜脈血樣，交給輸血科進行交叉配血實驗，發(fā)現(xiàn)意外抗體篩查陽性。該科工作人員按照常規(guī)抗體鑒定思路使用鹽水介質法、經(jīng)典抗人球蛋白方法等處理均無法確定抗體特異性，并且與同ABO血型的多名獻血員交叉配血均不相合。

術前備血和手術被迫按下了暫停鍵。

輸血科臨床小組迅速行動，調查患者及其家屬病史?；颊咴?jīng)于外院就診，術前為糾正貧血輸血2次，但第2次輸血后立即出現(xiàn)了醬油色尿而未能進行手術。輸血科根據(jù)實驗結果初步判斷為高頻抗原抗體，并且溶血風險高。為避免患者再次發(fā)生溶血性輸血反應，輸血科工作人員積極聯(lián)系上海市血液中心，其補充實驗提示患者為K0表型并產生了抗Ku。國內有關K0的報道僅有5例，K0表型在日本人、白人及中國人中的概率大約是0.003%、0.004%、0.0028%，而抗Ku抗體是罕見的高頻抗原抗體，能與除K0表型以外的紅細胞發(fā)生溶血性輸血反應，幾乎不可能從成都市血液中心獻血員庫中找到完全相合的血液。

該科依據(jù)針對高頻抗原抗體處理的工作流程立即啟動了向中國稀有血型庫求助的流程，可惜登記的2位K0獻血員目前無法聯(lián)系，同時積極與患者家屬聯(lián)系，進行家系調查尋找相合血液，發(fā)現(xiàn)患者弟弟同為K0表型，但其ABO血型不一致，無法完成互助獻血，唯一可行術中血液回收是唯一可行解。輸血科將以上情況反饋臨床醫(yī)師。

在輸血科的建議下，臨床醫(yī)師給予升紅細胞藥物，采取了更為穩(wěn)妥的手術方式，患者無術中血液回收禁忌證，在術中采取自體血回輸方式成功完成了手術，過程順利，術后患者恢復良好。

住院期間，輸血科工作人員到病房了解患者病史，向其發(fā)放了輸血安全警示卡。

“輸血”智慧

2018年，該院輸血科主任袁紅等一起前往胸外科為一患者發(fā)放了該院第一張“輸血安全警示卡”?！拜斞踩究ā鄙蠘擞谢颊哐?，同種抗體信息，影響輸血檢測的用藥信息以及曾發(fā)生過的輸血不良反應及用血建議等信息。

“目前，大多數(shù)基層醫(yī)院不能準確鑒定不規(guī)則抗體。”袁紅告訴記者，發(fā)放此卡的主要目的是為了患者在其他醫(yī)院接受輸血治療時，此卡可提示臨床醫(yī)務人員受血者輸血相關的重要信息，避免因抗體減弱或基層醫(yī)院輸血科條件所限沒有關注到相關抗體的影響而引起嚴重的輸血反應。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)放，也收到了基層醫(yī)院和血站的積極反饋，通過卡片上輸血安全信息的共享，幫助不少患者及時尋找到合適的血液。

一張小小的卡片，是輸血科與患者、臨床緊密聯(lián)系的橋梁，不僅為患者輸血提供了更為安全、精準的服務，也為其他基層醫(yī)院提供了重要的輸血信息。該舉措不僅體現(xiàn)了對患者細節(jié)上的關懷和人性化的服務，還將自身的技術優(yōu)勢延展到外院，為患者的后續(xù)輸血安全保駕護航。目前該院正在探索該項服務的網(wǎng)絡化共享建設方案。

2022年10月，在輸血科醫(yī)師的培訓指導下，該院急診ICU醫(yī)生使用床旁血庫系統(tǒng)成功取出第一袋血液。床旁血庫的應用，將血庫前移至用血科室，取血時間縮短至數(shù)分鐘，能夠及時、快捷保障臨床安全用血，為挽救生命贏取時間。對醫(yī)護人員來說，既節(jié)約了寶貴的工作時間，又降低了工作強度。

“臨床用血關乎患者生命安全，對取發(fā)血過程要求高，《臨床輸血技術規(guī)范》要求必須由醫(yī)護人員完成。”袁紅說，隨著醫(yī)院診治水平的提高，急危重癥患者和三、四級手術比例升高，復雜多變、不可預測的緊急用血情況時有發(fā)生。一次臨床用血需要經(jīng)過臨床申請、輸血科配血、臨床或手術室到輸血科取血，最后完成對病人的輸注。由于用血量大，ICU科室醫(yī)生抱怨經(jīng)常一晚上都忙于取血，根本干不了其他的事。輸血科引進床旁血庫，根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)范要求，科學設計業(yè)務流程，開發(fā)床旁血庫管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與輸血信息管理系統(tǒng)緊密結合，在全院5個病區(qū)投入使用，為患者服務、為臨床減負，現(xiàn)ICU已經(jīng)實現(xiàn)紅細胞用血95%以上在科室內部取用，極大方便了臨床科室，獲得醫(yī)護一致好評。

第一張輸血安全警示卡。

該科十分重視制度和流程的規(guī)范。袁紅帶領管理團隊全面研究了所有相關的現(xiàn)行法律法規(guī)、國家標準、行業(yè)標準、行業(yè)指南，還有等級醫(yī)院評審標準及其實施細則等，并充分結合臨床輸血工作特點及科室的管理經(jīng)驗，編寫了《輸血醫(yī)學實驗室質量管理體系范文》《臨床用血管理制度及技術操作規(guī)程》兩部專著，分別于2019年和2022年出版發(fā)行，被全國1000多家醫(yī)療機構參考使用，極大地推動了輸血醫(yī)學實驗室和臨床輸血管理的規(guī)范化。另外，該科參編《基礎輸血學》《中華輸血學》等專著10多部。

制度是嚴格的，但管理是人性化的。雖然該科已經(jīng)對各類用血指征作出明確規(guī)定，但仍接受臨床醫(yī)生有自己的思考。袁紅表示，當申請輸血患者的實驗室檢測指標不符合合理輸血指征時，輸血科研發(fā)的合理用血評估系統(tǒng)模塊會及時提示臨床醫(yī)生填寫其他需要輸血的臨床證據(jù)，充分尊重臨床醫(yī)生合理的治療意見；并成立臨床工作小組，積極、主動地對接臨床醫(yī)生進行合理用血溝通與指導。

“管理”智慧

“對于醫(yī)療機構來講，首先我們要明確誰是責任主體。”袁紅告訴記者，相關法規(guī)醫(yī)療機構要有明確的職能部門來負責輸血管理。院領導和職能部門一定要充分認識到輸血管理的責任。

四川省人民醫(yī)院的臨床用血管理委員會由分管醫(yī)療工作的副院長擔任主任委員，委員會辦公室設在輸血科，輸血科協(xié)助醫(yī)務部承擔臨床用血日常管理工作。該院的臨床用血管理委員會除了總結工作以外，最主要的是總結和分析問題，并為解決問題提供意見?！凹词範幍妹婕t耳赤，也不會含糊過去，每個問題都會進行充分討論，作出決策，以會議紀要或文件的形式發(fā)布。”袁紅說，醫(yī)院輸血管理委員會作用的充分發(fā)揮，使臨床輸血管理工作取得了事半功倍的效果。

“我科一直都歡迎各種形式的檢查工作，他們可以從第三者的角度來幫醫(yī)院發(fā)現(xiàn)之前被忽視的問題?！痹t說，不關注，不發(fā)現(xiàn)，不重視，問題就會一直存在，小毛病也會變成大問題。無論是實驗室工作，還是臨床輸血管理，即使沒有嚴重問題，也一定有改進空間，都需要積極尋找實現(xiàn)持續(xù)改進的機會。

1 臨床用血管理委員會工作會議。

2 袁紅講解臨床輸血相關知識。

四川省人民醫(yī)院的滿意度調查表設置得也很有新意，不僅有臨床對輸血科的滿意度調查，還有輸血科工作人員對臨床科室的滿意度調查。袁紅表示，雙向的滿意度調查對輸血科的工作改進起到了很好的作用，可以從中發(fā)現(xiàn)有些問題雙方都不滿意，反映出了輸血工作流程的阻塞，這就為溝通提供了議題，為持續(xù)改進提供了方向。

袁紅在輸血科有4名工作人員考取了醫(yī)師資格證時，就成立了臨床用血工作小組，積極探索輸血科從單純實驗技術科室轉型實驗、臨床相結合的學科發(fā)展之路。袁紅安排臨床用血工作小組系統(tǒng)地學習臨床知識，參與臨床查房、臨床會診、臨床病例的審閱監(jiān)督。臨床用血管理小組的成員既擁有實驗室的技能，同時又擁有一定程度的臨床知識，成為了輸血科跟臨床之間溝通的紐帶?！霸谙嗷ブ笇?、相互學習、相互監(jiān)督的過程當中，臨床科室提出的一些建議對輸血科工作流程的改進起到了很大的作用?！痹t說。

“普遍來講，醫(yī)療機構輸血科招人都是比較困難的，因為專業(yè)發(fā)展的空間不大，收入也不高，而且最關鍵的是責任大，風險大。”袁紅道，人才建設對科室的發(fā)展至關重要，輸血科一定要積極招募臨床醫(yī)學方向的人才。

輸血科高度重視教學和科研工作。該科持續(xù)開展實習生、進修生和研究生等培養(yǎng)工作，與多家醫(yī)療機構簽署結對幫扶協(xié)議。自身人才梯隊建設取得長足進步，目前該科有一名臨床醫(yī)學博士，一名博士后，近10名醫(yī)學或理學碩士，定期開展輸血科“輸血沙龍”活動，交流國內外最新研究進展。該科室新申請成功1項國家自然科學基金青年項目，負責國家自然科學基金項目2項，9人獲取了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，對自體輸血、血液成分單采治療等新技術的運用提供了人才支持。

輸血科不僅承擔著自身人才培養(yǎng)的任務，還承擔著全院醫(yī)護人員臨床用血的培訓和考核。

“在大醫(yī)院輸血的風險有可能比小醫(yī)院還大。因為大醫(yī)院有太多的進修生、實習生、規(guī)培生、專培生，這一部分人員流轉速度非?？臁ｉ_展臨床工作中，如果醫(yī)院培訓不到位，指導不到位，監(jiān)管不到位，會大大增加輸血風險?！痹t坦言。

因為醫(yī)院職工人數(shù)過多，人員的培訓和考核不能做到一次性全覆蓋。針對這個問題，該科持續(xù)推動開展兩級培訓制度，先召集各臨床科室主任、臨床用血質控員、護士長等開展培訓，并把相應的課件和考試題庫都放在HIS系統(tǒng)里由各科室、各部門負責人對其部門員工展開有針對性的二級培訓，必要時輸血科會派專人參加臨床科室的二級培訓。

近年來，輸血科作為四川省臨床輸血質量控制中心所在單位，建立了全省輸血質量指標監(jiān)控體系，在實驗室標準化管理新技術新項目應用，人才隊伍建設，以及臨床溝通、交流、監(jiān)管等諸多方面全面發(fā)展。袁紅表示，接下來四川省人民醫(yī)院輸血科將以四川省臨床輸血質量控制中心為平臺，繼續(xù)完善覆蓋全省的臨床輸血質量控制體系，推廣四川省人民醫(yī)院成功的管理經(jīng)驗，為推動全省臨床輸血安全、提高臨床輸血質量管理和技術水平、推動新技術的應用作出貢獻。