進(jìn)展期肝癌治療進(jìn)入新時(shí)代

文 萬凌紅 陳東風(fēng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科）

原發(fā)性肝癌是一種起源于肝臟組織的惡性腫瘤，其分類包括肝細(xì)胞癌（HCC）、膽管細(xì)胞性肝癌和混合型。HCC的主要病因包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、黃曲霉毒素、藍(lán)藻毒素、吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病和代謝綜合征等。2023年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新發(fā)癌癥病例406.4萬，其中肝癌排名第4位，新發(fā)病例數(shù)38.9萬；癌癥總死亡人數(shù)為241.4萬，肝癌死亡人數(shù)以33.6萬位居第二位，肝癌發(fā)病率以每年3%的速率逐漸上升。

肝癌發(fā)病隱匿，初期無明顯癥狀，進(jìn)展期肝癌預(yù)后不佳，5年生存率僅12%，故肝癌的篩查及早期診斷尤為重要。對(duì)于有高危因素的人群，應(yīng)每年進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和超聲的篩查，必要時(shí)行影像學(xué)檢查或肝臟穿刺活檢確診早期肝癌，可顯著改善肝癌患者的3年及5年生存率。肝癌患者的血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)對(duì)其診斷有重要意義。AFP的敏感度約為66%，特異性約為82%，大約80%的肝癌患者AFP會(huì)升高。AFP＞500μg/L且持續(xù)4周以上，或者AFP＞200μg/L持續(xù)8周，可診斷為原發(fā)性肝癌。除血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)外，影像學(xué)檢查也有重要的診斷價(jià)值，包括腹部B超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振等。盡管已大力宣傳肝癌的早期篩查，但我國(guó)肝癌患者約70%就診時(shí)已為進(jìn)展期肝癌，此時(shí)治療手段有限，預(yù)后欠佳。隨著介入治療及分子生物學(xué)的進(jìn)展，經(jīng)動(dòng)脈化療、靶向藥物及免疫抑制劑的臨床應(yīng)用明顯改善了進(jìn)展期肝癌患者的預(yù)后，5年生存率提高約5%～20%。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是對(duì)HCC患者極其重要的治療手段，研究顯示TACE治療中晚期肝癌的患者1年、2年、3年和5年的生存率分別為70.3%、51.8%、40.4%和32.4%。經(jīng)肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療（HAIC）是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療（TAI）在肝臟惡性腫瘤方面的應(yīng)用，即通過經(jīng)皮穿刺置管于肝動(dòng)脈進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性灌注化療藥物，HAIC可以提高肝癌病灶局部藥物濃度及增加腫瘤對(duì)藥物的攝取率，同時(shí)降低全身毒性。傳統(tǒng)的系統(tǒng)化療對(duì)肝癌無生存獲益，分子靶向藥物的出現(xiàn)極大改善了肝癌患者的生存獲益。首個(gè)肝癌的靶向藥物索拉菲尼的療效，總生存期（OS）為10.7個(gè)月，安慰劑為 7.9個(gè)月。靶向藥物侖伐替尼的療效OS為13.6個(gè)月，索拉菲尼為12.3個(gè)月，肝癌治療進(jìn)入分子靶向藥物時(shí)代。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的面市為腫瘤治療打開了新天地，然而免疫治療總體人群應(yīng)答率低，單藥治療效果不盡如人意。肝癌各種治療方式的單獨(dú)應(yīng)用并未達(dá)到肝癌治療的最大效益，目前開始了各種治療方式聯(lián)合應(yīng)用的探索，如TACE聯(lián)合ICI新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后再進(jìn)行手術(shù)；分子靶向藥物與ICI和HAIC治療的聯(lián)合，國(guó)內(nèi)研究顯示聯(lián)合治療組對(duì)比靶向治療單藥組OS顯著提高（21.4個(gè)月 vs 14個(gè)），個(gè)體化的聯(lián)合治療大大提高了肝癌患者的生存率。

進(jìn)展期肝癌除手術(shù)及射頻消融外，TACE/HAIC聯(lián)合靶向、ICI免疫治療是目前日趨成熟的方法，有十分廣闊的前景，進(jìn)展期肝癌治療進(jìn)入了新時(shí)代。