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    早期胃癌診斷的研究進(jìn)展

    2023-04-23 09:42:43張文麗黃明海羅雪梅
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年22期
    關(guān)鍵詞:染色劑自體特異性

    張文麗,黃明海,羅雪梅

    (1.吉首大學(xué),湖南 吉首 416000 ;2.吉首大學(xué)第四臨床學(xué)院,湖南 懷化 418000)

    胃癌(Gastric cancer,GC)是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性增生。本病具有高患病率和高致死率。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2020 年GC的發(fā)病率排名第五,致死率排名第四,亞洲報(bào)告的GC 發(fā)病率和致死率在全球最高[1]。EGC 定義為GC病變僅發(fā)生在黏膜或黏膜下層,未侵犯固有肌層,無論病變的大小或是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大量研究表明,GC 患者的預(yù)后與臨床分期有關(guān),EGC 患者的5年生存率高達(dá)90%,而晚期GC 患者的5 年生存率大約只有10%[2]。研究顯示,在我國(guó)GC 中,EGC 僅占約10%,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期,相較于GC 同樣高發(fā)的日本,我國(guó)GC 患者的總體5 年生存率僅有20%(日本5 年生存率達(dá)60%)[3-4]。早期篩查及內(nèi)鏡下切除病灶是日本GC 患者存活率高的重要原因。GC的篩查方法包括血清腫瘤標(biāo)志物檢查、內(nèi)鏡檢查等。本文對(duì)EGC 的診斷方法進(jìn)行了總結(jié),以期為臨床診治GC 提供參考。

    1 血清學(xué)檢查

    血清學(xué)檢查在早期發(fā)現(xiàn)和診斷GC 方面具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、非侵入性等特點(diǎn),因此,在GC 的早期篩查中起到了重要作用。下面就GC 早期診斷的血清學(xué)檢查方法進(jìn)行總結(jié)。

    1.1 傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物

    癌胚抗原和傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物,包括糖類抗原72-4(CA72-4)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原15-3(CA15-3)和糖類抗原12-5(CA12-5),主要在GC 的治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮作用,而不是早期發(fā)現(xiàn)或篩查[5]。雖然在GC 中可以發(fā)現(xiàn)CA72-4、CA19-9 等血清腫瘤標(biāo)志物水平升高,但它們既不敏感,也無特異性,并且通常是在晚期GC 中升高[5]。

    1.2 血清胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)

    PG 包括兩種同工酶原, 即胃蛋白酶原Ⅰ(Pepsinogen Ⅰ,PG Ⅰ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PepsinogenⅡ,PG Ⅱ),二者分別在胃的不同部位產(chǎn)生[6]。PG Ⅰ僅由胃底的主細(xì)胞分泌,而PG Ⅱ可由胃的各類腺體以及十二指腸布氏腺產(chǎn)生。血清PG 升高是胃萎縮的標(biāo)志,而不是GC 的標(biāo)志,但考慮到胃腺癌主要是在GC 癌前病變的背景下發(fā)生的,因此可以認(rèn)為PG是GC 風(fēng)險(xiǎn)的間接標(biāo)志。在日本,GC 篩查的標(biāo)準(zhǔn)廣泛認(rèn)同為PG Ⅰ≤70 μg/L 且PG Ⅰ/PG Ⅱ比值(PGR)≤3.0,其診斷萎縮性胃炎的敏感性達(dá)80%、特異性達(dá)70%[7]。我國(guó)關(guān)于PG Ⅰ、PGR 用于EGC 篩查的最佳臨界值仍未統(tǒng)一,主要在于血清PG 水平受研究對(duì)象的生活方式、生活環(huán)境、年齡、性別及幽門螺桿菌感染等因素影響有關(guān)[8]。但與國(guó)外研究一致的是,血清PG Ⅰ和PGR 水平下降提示患者有較高的GC 患病風(fēng)險(xiǎn)。

    1.3 血清胃泌素(Gastrin,GAS)

    GAS 主要由胃竇的G 細(xì)胞和十二指腸近端黏膜細(xì)胞產(chǎn)生,其中絕大部分為胃泌素17(Gastrin-17,G-17),因此可以通過檢測(cè)血清G-17 水平推測(cè)GAS水平[9]。G-17 通過刺激胃酸分泌(主要是對(duì)低胃酸水平的反應(yīng))和維持胃黏膜穩(wěn)態(tài)在胃生理中發(fā)揮重要作用[10]。有研究表明,慢性萎縮性胃炎引起的胃內(nèi)pH 值升高可能來自胃竇的G-17 分泌過多[11]。有報(bào)道稱,GC 患者的血清G-17 水平高于非GC 患者[12]。因此,血清G-17 水平升高通常被用于識(shí)別GC 高危人群。

    1.4 新ABC 法

    聯(lián)合檢測(cè)血清PG、G-17 被稱為“新ABC 法”。新ABC 法對(duì)比單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在GC 的診斷中敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均更高[13]。陳卿奇等[14]研究表明,血清中PG Ⅰ、PG Ⅱ、PGR 和G-17 聯(lián)合檢測(cè)診斷GC 的靈敏度和特異度分別達(dá)到了83.7% 和76.8%。因此,聯(lián)合檢測(cè)這些指標(biāo)可以提高GC 的陽性診斷率,從而提升GC 患者的治療效果和預(yù)后。

    2 內(nèi)鏡診斷

    目前,臨床診斷GC 的金標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下組織病理活檢。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,EGC 的檢出率有了顯著提高。這些技術(shù)可使胃黏膜成像更加清晰,幫助醫(yī)生檢測(cè)和診斷EGC,從而及早發(fā)現(xiàn)潛在的病變并采取相應(yīng)的治療手段。

    2.1 白光內(nèi)鏡(Whitelightendoscopy,WLE)

    WLE 是臨床診斷EGC 的主要方法之一。WLE可以觀察EGC 病灶表面的色調(diào)、邊界、形態(tài)、顏色、腸上皮化生和(或)萎縮、自發(fā)性出血、潰瘍、白色不透明物質(zhì)等特征,輔助EGC 的診斷[15]。研究表明,WLE 診斷EGC 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為57.33% ~71.2%、50.00% ~99.1% 和25.58% ~97.1%[16]。盡管WLE 的分辨率有限,但其操作簡(jiǎn)便,適用于快速篩查可疑病變,能夠?yàn)榘l(fā)現(xiàn)EGC 提供線索,并且臨床上可以結(jié)合染色內(nèi)鏡等檢查進(jìn)一步明確病變性質(zhì),避免資源浪費(fèi)[16]。

    2.2 色素內(nèi)鏡

    色素內(nèi)鏡是指內(nèi)鏡檢查時(shí)將染色劑或染料配置成一定濃度的溶液對(duì)消化道黏膜進(jìn)行染色,以提高組織的可視化、表征和診斷可靠性的一種內(nèi)鏡檢查方法。染色劑或染料溶液分為可吸收性的、造影劑的和活性的。吸收性的染色劑被胃腸道的特定上皮細(xì)胞吸收。造影劑染色不被吸收,而是聚集在黏膜縫隙中,突出組織的形態(tài)和黏膜的不規(guī)則性?;钚匀旧珓┠軌蚋鶕?jù)組織內(nèi)的化學(xué)環(huán)境作出反應(yīng),并依據(jù)酸性或堿性發(fā)生顏色變化。常用內(nèi)鏡染料有亞甲藍(lán)、靛胭脂、剛果紅、酚紅、醋酸等[17]。在日本,主要使用亞甲基藍(lán)的色素內(nèi)鏡技術(shù)用于早期發(fā)現(xiàn)胃部病變[18]。大量研究顯示,在診斷EGC 和GC 癌前病變方面,色素內(nèi)鏡比標(biāo)準(zhǔn)WLE 具有更高的準(zhǔn)確率、特異性及敏感性[17]。

    2.3 電子染色內(nèi)鏡

    2.3.1 窄帶成像技術(shù)(Narrow band imaging,NBI)NBI 利于黏膜表面的檢查,在胃鏡檢查特別是EGC 的診斷中應(yīng)用廣泛。其原理是:光的穿透深度與波長(zhǎng)有關(guān),波長(zhǎng)越短,穿透越淺,形成了胃黏膜表面的對(duì)比度,有利于胃黏膜細(xì)節(jié)的可視化[19]。有研究表明,NBI 對(duì)GC、胃腺瘤、腸化生等局灶性胃部病變有很好的鑒別價(jià)值,特別是在結(jié)合光學(xué)放大的情況下[19]。有研究報(bào)道,放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像(ME-NBI)診斷EGC 的敏感性在60% ~97% 之間[20]。

    2.3.2 富士能智能電子分光技術(shù)(Fuji intelligent chromoendoscopy,F(xiàn)ICE) FICE 是新開發(fā)的計(jì)算虛擬色素內(nèi)窺鏡系統(tǒng),可按波長(zhǎng)分解圖像,然后直接生成具有增強(qiáng)黏膜表面對(duì)比度的重建圖像。FICE 可以識(shí)別胃部病變,精確測(cè)量病變的大小,獲得高質(zhì)量的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。FICE 通過可改變?nèi)肷涔獾牟ㄩL(zhǎng)范圍來控制光線的穿透程度,將接收到的光譜信息進(jìn)行圖像合成,觀察胃黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu),不需要使用染色劑,且操作簡(jiǎn)單,可見黏膜下血管[18]。研究表明,F(xiàn)ICE 可清晰觀察胃黏膜病變與正常組織的界限,結(jié)合放大內(nèi)鏡(ME)可提高EGC 的診斷準(zhǔn)確性[21]。

    2.4 超聲內(nèi)鏡(Endoscopicultrasonography,EUS)

    EUS 是一種將內(nèi)鏡與超聲結(jié)合在一起的診斷技術(shù),能夠借助高頻超聲探頭直接觀察胃黏膜的形態(tài)結(jié)構(gòu),并具有放大功能,可以發(fā)現(xiàn)微小病灶[22]。EUS 可以在圖像上顯示整個(gè)胃壁層,是預(yù)測(cè)GC 浸潤(rùn)深度最準(zhǔn)確的工具。與常規(guī)內(nèi)鏡相比,EUS 具有更高的診斷敏感性、特異性和總體準(zhǔn)確性。特別是在特異性方面,EUS 比傳統(tǒng)內(nèi)鏡具有更顯著的診斷優(yōu)勢(shì)(83.3% 比59.8%)[23]。研究表明,EUS 有助于GC 的檢出和分期,為患者治療方案的制定和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

    2.5 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocallaserendomicroscopy,CLE)

    CLE 是一種全新的顯微內(nèi)窺成像技術(shù),可在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)診斷,因此也被稱為“光學(xué)活檢”[24]。CLE 對(duì)GC 的早期診斷起著重要作用。但CLE也存在一定的局限性,如探測(cè)深度僅能掃描至黏膜層,不利于診斷EGC 的浸潤(rùn)深度[21]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果表明,CLE 診斷EGC 的靈敏度和特異度分別達(dá)到了91% 和99%。

    2.6 自體熒光內(nèi)鏡

    自體熒光內(nèi)鏡是利用特定波長(zhǎng)的光照射組織,使腫瘤細(xì)胞組織和周圍正常細(xì)胞組織發(fā)射出不同光譜,從而得到成像結(jié)果。自體熒光內(nèi)鏡分為外源性和內(nèi)源性兩種熒光內(nèi)鏡[25]。內(nèi)源性熒光內(nèi)鏡利用人體的熒光基團(tuán),在特定波段的照射下自發(fā)產(chǎn)生熒光的原理使癌變組織在成像結(jié)果中呈現(xiàn)紅色,而正常組織則呈現(xiàn)綠色。這是基于癌變組織與正常組織在熒光特性上的差異[25]。戈之錚等[26]研究指出,使用自體熒光內(nèi)鏡技術(shù)可將消化道早期癌的檢出率提高至86.7%。自體熒光內(nèi)鏡技術(shù)在指導(dǎo)臨床活檢方面也具有較高的精準(zhǔn)性,對(duì)于提高EGC 的檢出率至關(guān)重要。

    3 小結(jié)

    GC 具有較高的發(fā)病率和致死率,是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。早期治療是降低GC 患者死亡率的關(guān)鍵。然而,目前我國(guó)的EGC 診斷水平相比一些發(fā)達(dá)國(guó)家仍有明顯差距。積極發(fā)展與提高GC 的早期診斷技術(shù)對(duì)于提升我國(guó)GC 患者的生存率至關(guān)重要。臨床對(duì)于EGC 的篩查需要進(jìn)一步探索,找到切實(shí)可行的方法,準(zhǔn)確識(shí)別EGC 并及時(shí)予以治療,最大限度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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