對(duì)《特利加壓素在肝硬化并發(fā)癥臨床應(yīng)用的實(shí)踐指導(dǎo)(2021版)》的質(zhì)疑與商榷

劉建軍 鄭文凱

作者單位：056001 河北 邯鄲市第二醫(yī)院肝病中心

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病學(xué)組、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)頒布了《特利加壓素在肝硬化并發(fā)癥臨床應(yīng)用的實(shí)踐指導(dǎo)(2021版)》[1](共識(shí))。特利加壓素(TA)通過縮血管降低門靜脈壓力及出血部位血流量機(jī)制明確,治療急性食管胃靜脈曲張出血效果已得到公認(rèn)。但應(yīng)用TA治療肝硬化的其他并發(fā)癥存在較多爭議。本文對(duì)TA治療重度或難治性腹水、肝腎綜合征(HRS)、防止腹腔穿刺大量放腹水(>5 L)后出現(xiàn)循環(huán)功能障礙等相關(guān)問題提出商榷。

一、TA治療“重度或難治性腹水”理論依據(jù)是否充足

該共識(shí)推薦使用TA治療“重度或難治性腹水及利尿劑無效或者無法耐受利尿劑”的患者。筆者認(rèn)為其對(duì)重度和難治性腹水發(fā)病機(jī)制了解不夠全面,應(yīng)用TA改善利尿劑無效患者的腹水缺乏確切的理論支持。

重度或難治性腹水是終末期肝病常見并發(fā)癥。我們在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn),袢利尿劑(LD)作用減弱或無應(yīng)答已表明利尿劑抵抗(DR)[2]。DR原因、機(jī)制與限鈉、應(yīng)用排鈉利尿劑導(dǎo)致低鈉血癥有關(guān)。應(yīng)用DR解釋“利尿劑無效”概念較為合理,而并非使用TA改善利尿劑效果。如能糾正低鈉血癥,可緩解頑固性腹水,從而避免應(yīng)用TA所導(dǎo)致的相關(guān)不良事件發(fā)生。

重度及難治性腹水發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,TA是否能改善其發(fā)病機(jī)制仍有很多問題需要進(jìn)一步探討,因?yàn)門A并不能解決重度或難治性腹水鈉潴留亢進(jìn),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增強(qiáng),血管活性物質(zhì)合成、分泌增加原因等問題。

二、腹水伴周圍循環(huán)功能障礙(PCD)、HRS發(fā)病機(jī)制與TA的關(guān)系

重度及難治性腹水多并發(fā)PCD或HRS,患者不僅TA水平升高,腎素-血管緊張素、去甲腎上腺素、多巴胺、米多君、血管收縮因子、內(nèi)皮素、抗利尿激素等縮血管活性物質(zhì)及B型利鈉肽(BNP)、心房尿鈉肽(ANP)及BNP前體(NT-proBNP)擴(kuò)血管活性物質(zhì)水平同時(shí)升高。TA升高原因和其他血管活性物質(zhì)一樣,與血清鈉、滲透壓降低和血容量不足有關(guān)。這些血管活性物質(zhì)除相互拮抗外,同時(shí)可出現(xiàn)血管活性物質(zhì)抵抗(VSR),此時(shí)患者對(duì)使用的TA等血管活性藥物可無應(yīng)答[3]。盡管肝硬化腹水與門靜脈高壓繼發(fā)內(nèi)臟血管舒張、RAAS激活及抗利尿激素分泌增多、肝臟合成白蛋白能力降低導(dǎo)致血漿滲透壓下降有關(guān)[4],但有報(bào)道表明,血管活性物質(zhì)分泌增多與血漿鈉及晶體滲透壓下降有關(guān)[5]。無端限鈉導(dǎo)致“負(fù)鈉平衡”是周圍血管擴(kuò)張、循環(huán)功能障礙,從而產(chǎn)生HRS的誘因。

筆者在臨床實(shí)踐中觀察到,在未糾正低鈉血癥基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量縮血管藥物(去甲腎上腺素)不僅無應(yīng)答,反而出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的血壓下降甚或失去生存機(jī)會(huì),因此,存在低鈉血癥時(shí),建議使用TA之前或同時(shí)應(yīng)用高滲氯化鈉糾正低鈉血癥解除VSR,增加TA敏感性。該共識(shí)未闡明TA與PCD、HRS的因果關(guān)系,盡管目前多主張使用TA或去甲腎上腺素等縮血管藥物[6-7],但作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究,特別是血管活性物質(zhì)拮抗作用和VSR等問題。因此要強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的重要性。

三、正確認(rèn)識(shí)肝硬化腹水相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制與TA臨床應(yīng)用的關(guān)系

該共識(shí)強(qiáng)調(diào)了TA用于肝硬化腹水、PCD、HRS及“利尿劑無效”患者,但忽視血清鈉對(duì)維持血管活性物質(zhì)生理學(xué)作用、心臟血管神經(jīng)正常興奮性,防止PCD、VSR發(fā)揮重要作用。如將血清鈉降低及尿鈉排泄減少誤判為稀釋性低鈉血癥,繼續(xù)限鈉和使用TA將導(dǎo)致血清滲透壓下降、低滲或等滲性血容量減少、心臟血管神經(jīng)興奮性降低及誘發(fā)VSR等。如強(qiáng)調(diào)“負(fù)鈉平衡”[7],無端限鈉,使用TA改善重度難治性腹水、PCD、HRS、VSR、DR的可能性有限。當(dāng)前,限鈉與低鈉血癥的關(guān)系,低鈉血癥與VSR和PCD發(fā)病機(jī)制仍未引起廣泛關(guān)注。我們的經(jīng)驗(yàn)表明,防止與糾正低鈉血癥可改善肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)后。

應(yīng)該指出,鈉潴留機(jī)制亢進(jìn)是對(duì)低鈉血癥生理性應(yīng)激保護(hù)反應(yīng),并非限鈉與保持負(fù)鈉平衡的依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。