健康“心”聲 冠心病患者居家康復(fù)知多少

心血管疾病的患病率處于持續(xù)上升階段，其中，冠心病的發(fā)病率和病死率同樣呈上升趨勢，已成為危害我國城鄉(xiāng)居民生命健康的疾病之一。冠心病患者的居家康復(fù)是康復(fù)的一個重要部分，每年的4月7日為世界衛(wèi)生日，為此本刊特約專家撰稿為您解讀冠心病患者居家康復(fù)的相關(guān)知識。

冠心病屬于慢性疾病，其發(fā)生與生活方式密切相關(guān)，患者需長期與疾病做斗爭，以管理疾病和控制疾病的進(jìn)展。

冠心病患者對疾病的自我健康管理很關(guān)鍵，可有效減少并發(fā)癥、降低支架植入術(shù)后患者的再入院率及心血管不良事件的發(fā)生率，以及緩解醫(yī)療系統(tǒng)壓力。研究顯示，目前大多冠心病患者自我管理行為處于中等偏下水平。冠心病患者出院1年以后，日常生活管理情況最差，其中吸煙自我管理行為得分最低，其次為參加推薦的運動。冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量處于中低水平，其中最差的是體力狀況。運動作為心臟康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容，可以降低冠心病危險因素，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展速度，防止血管狹窄或堵塞。但是，目前冠心病患者運動的依從性差、參與率低、退出率高，冠心病患者自我管理和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量處于中低水平，自我管理行為對遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有顯著影響。

居家心臟康復(fù)是一種有效的新型院外康復(fù)模式，它以家庭為基礎(chǔ)，為心血管病患者制訂一個有明確目標(biāo)的結(jié)構(gòu)化方案，使其在家就能享受到心臟康復(fù)服務(wù)。我國大部分冠心病患者出院后會直接回歸家庭，居家康復(fù)既能滿足患者的康復(fù)需求，又能與患者的日常生活密切結(jié)合，正成為一種主要的院外康復(fù)模式。

哪些冠心病患者可以進(jìn)行居家康復(fù)？

陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、隱性冠心病、冠狀動脈腔內(nèi)擴(kuò)張成型術(shù)后、冠狀動脈分流術(shù)后等患者。

冠心病患者可以從哪些方面進(jìn)行居家康復(fù)？

患者居家康復(fù)主要從運動、營養(yǎng)、心理、控制危險因素、藥物等方面來進(jìn)行。

（一）運動

運動康復(fù)是冠心病患者居家康復(fù)的重要形式，規(guī)律運動可以有效提高心肺功能、增強(qiáng)免疫力、改善生活質(zhì)量、預(yù)防心臟病發(fā)作。

冠心病患者運動康復(fù)評估

患者應(yīng)在運動開始前篩查心血管危險因素，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)評定，包括心功能量表評估、心功能分級、心絞痛分級、體適能評估（包括肌肉力量、平衡能力等），以及心肺運動功能評估等。

（1）6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗通過測出受試者6分鐘內(nèi)在平坦、硬地上快速步行的距離，評價運動過程中全身各系統(tǒng)全面完整的反應(yīng)，作為一種亞極量運動試驗，是一種無創(chuàng)、簡單、安全、方便的臨床試驗。若6分鐘步行距離＜150米，表明為重度心功能不全；150～425米為中度心功能不全；426～550米為輕度心功能不全。

（2）心肺運動試驗

心肺運動試驗是結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的運動試驗和氣體代謝技術(shù)用于精確判定心肺儲備功能的測試方法，可綜合反映心肺運動功能。常用指標(biāo)包括峰值攝氧量、無氧代謝閾值、氧脈搏等。心肺運動試驗設(shè)備昂貴且對操作的要求較高，需專業(yè)人員進(jìn)行，在基層單位難以廣泛推廣；而6分鐘步行試驗具有操作簡單、可行性強(qiáng)及臨床應(yīng)用價值高的特點，適合在基層及居家推廣。

冠心病患者運動康復(fù)的目標(biāo)

提高患者的運動能力，改善心功能，恢復(fù)日常活動、良好體力、精神狀態(tài)及社會功能，提高生活質(zhì)量，強(qiáng)化生活方式改變，維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣，減少冠心病的發(fā)病風(fēng)險，減少反復(fù)住院和不必要的血液循環(huán)重建，合理控制醫(yī)療費用。

冠心病患者運動康復(fù)治療原則

（1）循序漸進(jìn)原則

運動量從少量開始，運動負(fù)荷從低強(qiáng)度開始逐漸增加，量力而行，不宜增加太快。

（2）個體化原則

根據(jù)患者的年齡、性別、個性、愛好、病情嚴(yán)重程度、相應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)、心理狀態(tài)和需求，因人而異制訂運動康復(fù)方案。

（3）科學(xué)性原則

運動處方的制訂特別是運動強(qiáng)度的設(shè)定，以及運動康復(fù)實施過程應(yīng)結(jié)合疾病病理生理特點、運動中機(jī)體生理變化規(guī)律進(jìn)行。

（4）長期性原則

培養(yǎng)規(guī)律運動習(xí)慣，長期堅持運動，才能取得良好的居家康復(fù)效果。

（5）全面性原則

運動康復(fù)包括有氧運動、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等多種運動訓(xùn)練。

（6）安全性原則

運動前做準(zhǔn)備活動、運動后進(jìn)行整理活動，注意肌肉放松，避免運動損傷；進(jìn)行安全監(jiān)控，控制運動強(qiáng)度，降低心臟事件的發(fā)生率。

冠心病患者運動康復(fù)步驟

運動康復(fù)包括3個步驟：

（1）準(zhǔn)備活動

準(zhǔn)備活動即熱身運動，多采用低水平的有氧運動、靜力拉伸、關(guān)節(jié)活動操等，持續(xù)5～10分鐘，拉伸肌肉，提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運動損傷和不良心血管事件的發(fā)生。

（2）運動訓(xùn)練階段

該階段進(jìn)行有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、平衡訓(xùn)練等形式的運動訓(xùn)練，總時間為30～90 分鐘。其中有氧運動是基礎(chǔ)，抗阻運動、柔韌性運動、平衡訓(xùn)練運動是補充。

（3）放松運動

運動訓(xùn)練結(jié)束后要進(jìn)行放松運動。放松運動有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回流到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件，是運動訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10分鐘，病情越重，放松運動的持續(xù)時間就越長。

運動處方

（1）運動形式

◎有氧運動 結(jié)合患者個人愛好、需求、居住地小區(qū)環(huán)境及公共體育設(shè)施情況、運動場所的實際情況，可采用快步走、慢跑、登山、游泳、踏車、自行車騎行、劃船，做健身操、彈力帶操，練瑜伽、八段錦等形式。每次運動20～40分鐘，建議初始單次運動時間從20分鐘開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加單次運動時間，運動中達(dá)到并保持靶心率時間在10～30分鐘，3～5次/周。

另外，還可以做一些深蹲、原地高抬腿，雙手上舉摸高處、彎腰手碰腳等動作，以10次為1組，根據(jù)自身疲勞情況，每個動作做1～3組。

◎抗阻運動 利用自身體質(zhì)量（如半俯臥撐、俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械及彈力帶。彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層及居家者應(yīng)用。抗阻運動每次訓(xùn)練8～10組肌群，每組肌群做8～15次，至少做1組。軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，從每周1次逐漸增加至每周2～3次或隔天1次?；颊咭獙W(xué)會正確的操作動作，切記在運動過程中用力時呼氣、放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作（就是我們關(guān)閉聲門使勁憋氣時做出的動作）。

◎柔韌性訓(xùn)練 以肩部、腰部和腿部柔韌性訓(xùn)練為主，以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動范圍。方法：每部位拉伸時間為6～15秒，逐漸增加為30～90秒，期間正常呼吸。強(qiáng)度：有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復(fù)3～5次，總時間10分鐘左右，3～5次/周。

◎平衡訓(xùn)練 可進(jìn)行單腿站立，窄道步行、身體移位運動方式進(jìn)行練習(xí)，在確保安全的情況下可進(jìn)行平衡板、平衡墊訓(xùn)練，原則上從雙足到單足、從睜眼到閉眼、從支撐面積由大變小、從靜態(tài)到動態(tài)、身體重心逐步由低到高。每周2～3次，5～10分/次。

（2）運動強(qiáng)度

簡便的判斷運動強(qiáng)度的方法有兩種。①心率法，以220減去年齡為最大心率，再將最大心率乘以50%～70%，得出的心率就是適宜的運動心率，運動時保持在該心率范圍內(nèi)就可以了。例如，年齡60歲， 最大心率為220-60=160次/分，160×（50%～70%）得出適宜的運動心率為80～112次/分。②主觀感受法，即運動結(jié)束時，自身略感疲勞、稍微出汗即可，如果第二天感覺渾身酸痛，則提示運動強(qiáng)度過高，需要降低運動強(qiáng)度。

（3）注意事項

運動前必須充分熱身，可以做一些拉伸、原地踏步、伸展的動作，運動結(jié)束后也不能突然停止，要再做一些整理運動，這樣可以有效預(yù)防肌肉、骨骼的損傷。整個運動過程中一定要保持呼吸順暢，絕對不能憋氣，冠心病患者日常生活中，也千萬不要憋氣。此外，有條件的患者可以在運動中監(jiān)控自己的心率和血壓，保證安全和運動效果。運動過程中如果感覺疲勞，就先稍作休息，不用勉強(qiáng)。運動過程中如有任何異常感覺，如胸悶、胸痛、呼吸困難等，應(yīng)立即停止運動。如果休息后不能緩解，上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5～6分鐘，心率仍增加，應(yīng)盡快就近至醫(yī)院處理。

（二）營養(yǎng)

營養(yǎng)應(yīng)遵循的原則：確定每日膳食總能量，確定每日蛋白質(zhì)需要量，營養(yǎng)素比例合適，保證充足的維生素、礦物質(zhì)攝入，合理的飲食模式。

調(diào)整每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養(yǎng)成分的比例要適中。每天攝入蔬菜300～500克，水果200～400克，谷類250～400克，魚、禽、肉、蛋125～225 克（魚蝦類50～100克，畜、禽肉50～75克，蛋類25～50克），每天食鹽攝入量在5克以內(nèi)；增加鉀鹽的攝入量。

（三）心理

患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，可尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，接受相關(guān)健康教育；對焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下對癥藥物治療；如病情復(fù)雜或嚴(yán)重時應(yīng)到精神科就診?？挂钟羲幏N類較多，常用藥物有帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。苯二氮■類藥物主要用于焦慮和睡眠障礙的患者，常用藥物有地西泮、阿普唑侖等?？菇箲]、抑郁復(fù)合制劑可選黛力新，適用于輕中度抑郁和焦慮患者。

（四）改變不良習(xí)慣及控制危險因素

冠心病患者應(yīng)徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入量。擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和（或）戒煙藥物治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強(qiáng)調(diào)避免其暴露于煙草環(huán)境的重要性。建議成年男性飲用酒精量≤25克／天（相當(dāng)于啤酒 750毫升，或葡萄酒250毫升，或高度白酒50度，或38度白酒 75克）。成年女性飲用酒精量≤15克／天（相當(dāng)于啤酒 450毫升，或葡萄酒 150毫升，或 38度白酒 50克）。酒精量（克）=飲酒量（毫升）×酒精含量（%）。

控制身體質(zhì)量，使體重指數(shù)（BMI）維持在18.5～23.9千克/米2；腰圍控制在男性≤90厘米、女性≤85厘米?？刂蒲獕?、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖。

（五）藥物

患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行調(diào)藥或停藥，增強(qiáng)規(guī)律用藥的意識，加強(qiáng)自我監(jiān)督能力。

冠心病患者應(yīng)在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范藥物用藥，包括下面幾個種類。①抗血小板藥物，冠心病患者應(yīng)長期服用阿司匹林 80～100毫克/天。若不能耐受可用氯吡格雷 75毫克/天代替。②β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，應(yīng)個體化調(diào)整劑量，將清醒時靜息心率控制在 55～65次/分。③血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB），用于有高血壓的患者。④他汀類藥物，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和動脈硬化性心血管疾病。可以顯著降低血清中膽固醇水平，也能降低血清甘油三酯水平。他汀類藥物的主要不良反應(yīng)為肝功能異常和肌肉不良反應(yīng)，應(yīng)定期至醫(yī)院監(jiān)測肝功能和肌酶。

冠心病患者居家康復(fù)輔具及新技術(shù)應(yīng)用

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展帶給心臟康復(fù)革命性的改變，通過云計算、大數(shù)據(jù)、智能手機(jī)APP、微信等實時通信工具、語言識別技術(shù)等，以及硬件如傳感器、智能儀器、可穿戴式移動設(shè)備和終端等的綜合應(yīng)用，達(dá)到心臟康復(fù)和移動互聯(lián)網(wǎng)有機(jī)結(jié)合，豐富了運動康復(fù)訓(xùn)練的手段和趣味性，能夠更好地讓醫(yī)生收集遠(yuǎn)程人體的生理健康信息，觀察其健康狀況，并提供及時的醫(yī)療服務(wù)。

通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能（AI）、大數(shù)據(jù)分析和可穿戴設(shè)備，進(jìn)行遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測及血壓追蹤、心率的實時監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)心血管事件，為冠心病患者居家康復(fù)提供安全監(jiān)護(hù)；高效指導(dǎo)患者合理飲食和運動，提高服藥依從性，改進(jìn)生活方式，加強(qiáng)心血管危險因素的控制，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，減少猝死和再梗死的風(fēng)險。

專家簡介

李擎，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科副主任醫(yī)師，博士。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會居家康復(fù)專委會委員、中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會上海分聯(lián)盟委員、中國心臟聯(lián)盟基層居家心肺預(yù)防與康復(fù)專委會委員、上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)專業(yè)委員會委員、上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會第一屆工傷康復(fù)專委會委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、上海市醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)?？品謺嗄晡瘑T會委員、上海卒中學(xué)會青年理事會理事。