孕婦補充葉酸不是越多越好

欒海萍

葉酸的主要功效

葉酸是一種B族維生素，存在于綠葉蔬菜、豆類、魚、蛋、堅果等食物，但烹調時，這些食物中的葉酸50%～95%會損失掉。針對嬰兒、青少年、孕婦等特殊人群，一般需要額外補充葉酸，滿足身體所需。

葉酸的主要功能是：（1）參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，可進一步合成核酸，預防出生缺陷。（2）參與氨基酸代謝，如甘氨酸與絲氨酸、組氨酸和谷氨酸、同型半胱氨酸與蛋氨酸之間的相互轉化。（3）參與血紅蛋白及甲基化合物，如腎上腺素、膽堿、肌酸等的合成。

葉酸水平偏低的常見原因

（1）飲食結構不合理，導致葉酸攝入量少。包括低碳水化合物膳食、大量攝入無須滿足葉酸強化規(guī)定的“有機類”食品、厭食或進食不足等。

（2）藥物干擾。如服用苯妥英﹑甲氧芐啶和甲氨蝶呤，會影響葉酸的吸收。

（3）疾病導致吸收不良。最常見的是炎癥性腸病、大部分腸切除術或腸旁路術患者，嚴重肝病、需透析的腎衰竭等也會影響機體對葉酸的吸收。

葉酸代謝障礙的危害

甲基化供體不足

影響DNA、RNA、蛋白質的合成，發(fā)生妊娠相關疾病、胎兒出生缺陷等。

同型半胱氨酸濃度升高

（1）內皮毒性損傷血管內皮細胞、血管彈性和膠原纖維擴張血管作用下降，引發(fā)動脈粥樣硬化；（2）促進平滑肌細胞增生，引發(fā)高血壓；（3）過氧化物和超氧化物損傷DNA、RNA及蛋白質；（4）HCY活化凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓。

葉酸與出生缺陷的關系

臨床上，主要采取出生缺陷的“三級預防”。其中，一級預防主要是健康教育、婚前醫(yī)學檢查、孕前保健、遺傳咨詢、計劃生育、最佳生育年齡選擇、增補葉酸、孕早期保?。òê侠頎I養(yǎng)、預防感染、謹慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質、遠離高溫環(huán)境）等。二級預防主要是在孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施， 以減少嚴重出生缺陷兒的發(fā)生。三級預防主要是對出生缺陷患兒采取及時、有效的診斷、治療和康復，以提高其生活質量，防止病殘，促進健康。

葉酸與出生缺陷的關系主要體現(xiàn)在：

神經管畸形（NTDs）

胎兒神經管畸形是最嚴重的出生缺陷之一，約占所有出生缺陷的1/3，往往發(fā)生在懷孕的前28 d內。

唐氏綜合征（DS）

唐氏綜合征又稱21三體綜合征或先天愚型，母親的生育年齡、葉酸代謝障礙是造成該病的危險因素。

先天性心臟病（CHD）

先天性心臟病是導致死胎、死產和新生兒死亡的主要原因。在我國，每年約20萬先天性心臟病患兒出生。此外，葉酸代謝障礙導致的同型半胱氨酸血升高可影響胚胎早期心血管發(fā)育。

唇腭裂（NSCL/P）

唇腭裂是一種常見的先天性缺陷畸形。原因是MTHFR基因C677T的突變使得葉酸的生成減少，影響DNA的合成，導致高同型半胱氨酸血癥，從而發(fā)生NSCL/P。

孕婦補充葉酸不是越多越好

高劑量葉酸補充會引起一系列安全問題，包括：（1）癌癥問題。如增加結直腸癌風險。（2）神經認知發(fā)育問題。母體葉酸攝入過多，可能導致后代出現(xiàn)與神經管無關的不良神經系統(tǒng)效應。（3）掩蓋維生素B12的缺乏。這是因為維生素B12缺乏和葉酸缺乏均可引起巨幼細胞貧血，而增補葉酸可因維生素B12缺乏而導致的巨幼細胞貧血血常規(guī)得以改善，從而掩蓋維生素B12缺乏，導致神經損害進行性發(fā)展。（4）雙胎妊娠增加。有研究顯示，為預防NTDs而補充葉酸，使雙卵雙胎增加了45%。（5）增加兒童期哮喘風險。研究人員對一個小規(guī)模出生隊列數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，母親孕晚期（孕30～34周）增補葉酸，后代3.5歲時哮喘的風險增加26％。（6）出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，長期大量服用葉酸會對胃腸黏膜造成刺激，可出現(xiàn)厭食、惡心等胃腸道不適癥狀。

孕早期葉酸補充的分級管理建議

醫(yī)生可根據(jù)婦女的膳食葉酸攝入量、血液葉酸濃度、血液同型半胱氨酸濃度、葉酸代謝酶關鍵基因的突變情況、服用藥物情況、慢性病患病情況及備孕時間長短等因素，對葉酸增補劑量和增補期限進行個性化調整。對無NTDs高危因素的婦女，每日增補劑量不宜超過1.0 mg。若葉酸MTHFR 677位點基因型為CC型，則孕前3個月、孕早期（0～12周）、孕中晚期葉酸補充量為400 μg；若葉酸MTHFR 677 位點基因型為CT型，孕前3個月、孕中晚期葉酸補充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800 μg；若葉酸MTHFR 677位點基因型為TT型，孕前3個月、孕中晚期葉酸補充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800～1000μg。提示：（1）以上補充劑量指合成葉酸補充劑或強化劑的攝入量，不包括食物。（2）對所有成年人包括孕婦和乳母，合成葉酸制劑可耐受的最高攝入量設定為1000 μg/d。因此，800 μg/d的葉酸制劑是安全的。（3）如果既往有神經管畸形胎兒排出等異常病史，葉酸片每天建議服用4 mg，以降低神經管缺陷風險。（4）我國2017年指南中特別指出，存在如下情況時，可酌情增加補充劑量或延長孕前增補時間：居住在北方，尤其北方農村；飲食中新鮮蔬菜和水果食用量??；血液葉酸水平低；MTHFR 677位點TT基因型；備孕時間短。

葉酸和MTHFR的臨床檢測方法

葉酸檢測：（1）血漿葉酸含量測定（發(fā)光法）；（2）紅細胞葉酸測定（發(fā)光法）。

MTHFR多態(tài)性檢測：（1）高分辨溶解曲線熒光定量PCR法；（2）PCR芯片雜交法；（3）多重熒光PCR毛細管電泳法。

孕婦如出現(xiàn)以下情況，可考慮做MTHFR檢測：（1）高齡及多胎妊娠；（2）曾經發(fā)生不明原因流產﹑早產﹑畸形胎及死胎的情況；（3）既往有神經管畸形妊娠史；（4）夫妻任何一方有遺傳疾?。唬?）有家族心臟血管病史的孕婦。

葉酸和哪些藥物不能在孕期同時服用

（1）葉酸在酸性溶液中不穩(wěn)定，而在堿性及中性溶液中相對穩(wěn)定。人體補充維生素C后會形成酸性環(huán)境，導致葉酸容易被破壞，所以兩者服用時間最好有一定間隔。

（2）大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥﹑苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用。

（3）對氨基水楊酸可能減少葉酸的胃腸吸收，導致其血藥濃度降低。