2型糖尿病患者單核細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值與糖尿病足的相關(guān)性

黃光京,周安邦,徐媛媛,陳思蓉,吳標(biāo)良,劉英

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西百色533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣西百色533000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種多病因代謝紊亂,以慢性高血糖為特征,由于胰島素分泌和/或作用缺陷導(dǎo)致碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝改變的疾病[1]。糖尿病為常見(jiàn)病、多發(fā)病,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示,截至2019年全球共有4.63億人患有糖尿病,其中我國(guó)約有1.16億糖尿病患者,糖尿病患者人數(shù)位居全球首位[2]。預(yù)計(jì)至2030年全球糖尿病患者將增長(zhǎng)至5.78億,占全球成年人口(20～79歲)的10.2%,預(yù)計(jì)至2045年該數(shù)值將達(dá)到驚人的7億(10.9%)[3]。糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,也是其致殘、致死的主要原因之一[4]。糖尿病患者由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常,以及周圍血管病變,導(dǎo)致肢端末梢血液循環(huán)差,氧供不足,使得足部血流灌注不足,逐漸出現(xiàn)缺血、潰瘍,從而發(fā)生DFU。由于DFU患者局部血液供應(yīng)差,常引起局部感染,影響潰瘍愈合,而后者又可加劇感染,導(dǎo)致患者預(yù)后不良[5-6]。糖尿病患者中有2%～3%患有活動(dòng)性足部潰瘍,糖尿病患者終身發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%[7]。DFU容易繼發(fā)不同程度的感染,嚴(yán)重者需要截肢[8]。然而,超過(guò)三分之二的非創(chuàng)傷性下肢截肢發(fā)生早于潰瘍[7]。因此,早期識(shí)別DF的危險(xiǎn)因素對(duì)于DF的預(yù)防和治療尤為重要。DF的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,其危險(xiǎn)因素包括血糖控制差、糖尿病病程、外周神經(jīng)病、外周動(dòng)脈疾病等[9]。

近年來(lái),炎癥反應(yīng)在DF中的作用受到越來(lái)越多的關(guān)注。單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte-lymphocyte ratio,MLR)是一種新的炎癥標(biāo)志物,在腫瘤[10]、心血管疾病[11]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[12]、糖尿病腎病[13]的預(yù)測(cè)和預(yù)后中具有重要作用。MLR可以反映身體的炎癥狀態(tài),并且檢測(cè)簡(jiǎn)便,費(fèi)用廉價(jià)。然而,MLR與T2DM和DF的關(guān)系尚不清楚。因此,本研究旨在探討MLR在T2DM和DF發(fā)生發(fā)展中的預(yù)測(cè)意義以及T2DM患者M(jìn)LR與DF之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月至2022年5月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的296例T2DM患者,其中男性193例,女性103例,患者年齡為19至90歲;平均年齡為(56.6±12.1)歲;病程中位數(shù)為3年。296例T2DM患者中不合并DF的患者135例(T2DM組),合并DF的患者中,Wagner分級(jí)0～2級(jí)的患者95例(輕度DF組),Wagner分級(jí)3～5級(jí)的患者66例(重度DF組)。

1.2 樣本量估算本研究是回顧性分析,采用多組樣本均數(shù)比較的方法進(jìn)行估算,主要參考指標(biāo)為MLR。根據(jù)前期預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示,T2DM組、輕度DF組和重度DF組的MLR均值分別約為0.21、0.31和0.44,標(biāo)準(zhǔn)差約為0.39。把握度1-β=0.90,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,采用雙側(cè)檢驗(yàn)。T2DM組：輕度DF組：重度DF組=2∶1.5∶1。根據(jù)以下公式采用PASS 2021軟件進(jìn)行樣本量估計(jì)。

根據(jù)預(yù)先設(shè)定的參數(shù),采用PASS 2021軟件Means菜單下的One-Way Analysis of Variance F-Tests對(duì)MLR計(jì)算后可知,T2DM組、輕度DF組和重度DF組三組最低需要樣本量分別為110例、82例、55例,總共為247例?？紤]到缺失率為10%～20%,因此本次研究共納入296例,其中T2DM組、輕度DF組和重度DF組分別納入135例、95例和66例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[14]。包括以下特征的患者：①典型糖尿病癥狀;②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L,或HbA1c≥6.5%。

1.3.2 Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病足的嚴(yán)重程度依據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15],①0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素,但目前無(wú)潰瘍;②1級(jí)：足部表淺潰瘍,無(wú)感染征象,突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍;③2級(jí)：較深潰瘍,常合并軟組織感染,無(wú)骨髓炎或深部膿腫;④3級(jí)：深部潰瘍,有膿腫或骨髓炎;⑤4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背),其特征為缺血性壞疽,通常合并神經(jīng)病變;⑥5級(jí)：全足壞疽。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)合并其他糖尿病并發(fā)癥(糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢動(dòng)脈病變除外),1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病;②同時(shí)合并原發(fā)性肝腎功能障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤、各種感染性疾病(如肺部感染、尿路感染等)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、血液系統(tǒng)疾病。

1.4 數(shù)據(jù)收集收集受試者的一般臨床數(shù)據(jù),包括性別、年齡、民族、病程、入院時(shí)的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、是否吸煙、是否飲酒、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、Wagner DF等級(jí)等。收集受試者實(shí)驗(yàn)資料數(shù)據(jù),指標(biāo)為抽取患者早晨空腹靜脈血漿測(cè)量獲得,主要指標(biāo)為MLR,通過(guò)計(jì)算單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(monocytes,Mono)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LYM)的比值所得。次要指標(biāo)為糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(leukocyte,WBC)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol,VLDL-C)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù)與生化指標(biāo)的比較共納入296例研究對(duì)象,其中T2DM組135例,輕度DF組95例,重度DF組66例。三組間的性別、民族、吸煙率、飲酒率、SBP、DBP、HbA1c比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組間的年齡、病程、BMI、WBC、MLR、TC、TG、HDL-C、VLDL-C比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。與T2DM組相比,輕度DF組和重度DF組的年齡較高,病程較長(zhǎng),WBC、MLR水平較高,而輕度DF組和重度DF組TG、TC水平較低。與T2DM組相比,重度DF組的BMI水平較低。與重度DF組相比,T2DM組、輕度DF組HDL-C水平較高。重度DF組的VLDL-C水平高于T2DM組、輕度DF組,而輕度DF組的VLDL-C水平低于T2DM組。

2.2 Wagner DF等級(jí)與生化指標(biāo)的相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析表明,WBC、MLR、VLDL-C與Wagner DF等級(jí)呈正相關(guān)(P<0.001),而TC、HDL-C與Wagner DF等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。MLR與Wagner DF等級(jí)的相關(guān)性最高(r=0.400,P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 DF危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析以DF為因變量,以具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、病程、BMI、WBC、MLR、TC、TG、HDL-C、VLDL-C作為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,分析結(jié)果表明MLR(調(diào)整后OR：8.738,95%CI：1.393～54.808,P=0.021)可能是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 MLR對(duì)于DF的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析表明,MLR的AUC為0.747(95%CI：0.691～0.802,P<0.001)。分析確定MLR預(yù)測(cè)DF的最佳臨界點(diǎn)為0.240,靈敏度為81.40%,特異性為57.80%。見(jiàn)圖1。

表2 Wagner DF等級(jí)與各指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

表3 多因素logistic回歸分析

圖1 MLR的ROC曲線

3 討 論

DF是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。DFU是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的最主要原因,并且此類截肢占非創(chuàng)傷性截肢的80%以上[16]。然而,即使患者截肢后,其一年的預(yù)后不良率仍可高達(dá)30%[17]。DFU患者年病死率高達(dá)11%,然而截肢的患者病死率高達(dá)22%,成為糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[18]。外周血管疾病發(fā)病的復(fù)雜因素使大多數(shù)DFU患者在疾病的早期階段沒(méi)有癥狀,在晚期經(jīng)常以慢性不愈合足部潰瘍的形式發(fā)生[7]。因此,早期有效識(shí)別出糖尿病足的危險(xiǎn)因素具有重要意義。全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血液循環(huán)中白細(xì)胞成分的平衡發(fā)生變化,中性粒細(xì)胞數(shù)量增加,而淋巴細(xì)胞數(shù)量減少[19]。GROSSMANN等人[20]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者與血糖正常的受試者相比,WBC、粒細(xì)胞、Mono逐漸增加,然而盡管隨著糖尿病患者的病情進(jìn)展,LYM濃度仍較穩(wěn)定。此外,JI等人[21]還報(bào)道,MLR或淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值可以反映宿主的循環(huán)免疫狀態(tài)。MLR作為整合Mono和LYM的組合指標(biāo),其水平可能比獨(dú)立的Mono、LYM和WBC水平更穩(wěn)定,因?yàn)镸ono和LYM水平之間的平衡不易受各種生理和病理狀態(tài)的影響[12]。MLR可以放大Mono與LYM對(duì)炎癥反應(yīng)相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展的評(píng)價(jià)作用[13]。近年來(lái),MLR被認(rèn)為是一種新型的免疫炎癥生物標(biāo)志物,其可通過(guò)血常規(guī)檢查獲得,是一個(gè)容易獲取且廉價(jià)的指數(shù)。因此,MLR可以良好地反映DFU患者不同臨床狀況。

在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)輕度DF組、重度DF組的年齡、病程顯著長(zhǎng)于T2DM組,表明隨著病程越長(zhǎng)糖尿病患者合并DF的風(fēng)險(xiǎn)越大,這與前面的研究結(jié)果一致[20]。重度DF組BMI水平顯著低于T2DM組,DF患者BMI的降低可以被認(rèn)為是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)被消耗的信號(hào),有研究顯示BMI<25 kg/m2的患者截肢率明顯升高,且認(rèn)為DF患者BMI平均為22.1 kg/m2,這一數(shù)值隨著Wagner分級(jí)的升高而降低[22],這與我們的研究結(jié)果一致。糖尿病患者在本研究中表現(xiàn)出生化參數(shù)異常,這與代謝紊亂相關(guān)[23]。與T2DM組相比,輕度DF組和重度DF組的MLR、WBC水平較高,輕度DF組和重度DF組的TC、TG水平較低。與重度DF組相比,T2DM組、輕度DF組的HDL-C水平較高。有趣的是,重度DF組的VLDL-C水平比T2DM組、輕度DF組的高,而輕度DF組的VLDL-C水平比T2DM組的低。有數(shù)據(jù)顯示,DF患者與非DF患者相比較,TG、HDL-C均明顯降低,趨勢(shì)分析顯示,Wagner DF分級(jí)越高,病情越嚴(yán)重,其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也越差[24]。DF患者低HDL-C水平可能會(huì)導(dǎo)致其病變部位供血功能受到影響[25]。

在本研究中,輕度DF組和重度DF組WBC和MLR水平顯著高于T2DM組,表明DF患者可能表現(xiàn)出更顯著的炎癥反應(yīng)。研究結(jié)果表明,Mono和LYM可能在DF的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用,這是由持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)引起的。因此,觀察外周血中Mono和LYM的變化對(duì)DFU風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義。為了確定MLR是否可以用作DF的危險(xiǎn)因素,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行了多因素回歸分析,以評(píng)估年齡、病程、BMI、WBC、TC、TG、HDL-C、VLDL-C和MLR對(duì)DF的預(yù)測(cè)意義。結(jié)果表明,年齡、病程、WBC和MLR可能是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,MLR的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比明顯高于WBC。同時(shí),MLR在DF患者Wagner等級(jí)水平呈顯著正相關(guān),因此,MLR與DF的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。為了進(jìn)一步評(píng)估MLR對(duì)DF風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值,我們進(jìn)行了ROC曲線分析,MLR的AUC為0.747,表明MLR對(duì)DF具有較高的預(yù)測(cè)能力。此外,基于0.240的臨界值,MLR對(duì)DF的預(yù)測(cè)表現(xiàn)出較高的靈敏度、特異性,分別為81.40%、57.80%。因此,上述結(jié)果表明,MLR可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,對(duì)DF具有較高的預(yù)測(cè)能力,可以作為DF的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。由于MLR是根據(jù)WBC亞型計(jì)算的,因此比其他預(yù)測(cè)指標(biāo)更方便、快捷,并且可以作為預(yù)測(cè)DF發(fā)生的重要指標(biāo)。

綜上所述,DF患者M(jìn)LR顯著升高,并與Wagner等級(jí)呈正相關(guān),MLR可能是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。MLR可以使用廉價(jià)的方法確定,并且可以輕松地從血常規(guī)檢查中計(jì)算出來(lái),從而為預(yù)防DF提供了新的診斷視角。我們需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定MLR和DF之間關(guān)聯(lián)的機(jī)制。本研究存在一些局限性,影響外周血Mono和LYM的因素有許多,并且樣本量小可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)功效,需要通過(guò)擴(kuò)大研究人群來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)展和驗(yàn)證。