《中國社區(qū)肺結(jié)核主動篩查循證指南》解讀

范明寬 張慧

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2022年度全球結(jié)核病報告，2021年我國有近19.5萬例結(jié)核病患者(約占發(fā)病總數(shù)的25%)未被發(fā)現(xiàn)并登記治療[1]，這些患者未及時發(fā)現(xiàn)治療不僅危害自身健康，還廣泛分布于社會中帶來結(jié)核病傳播的風(fēng)險增加。結(jié)核病患者未及時發(fā)現(xiàn)的原因眾多，其中主要原因有兩個，其一是部分結(jié)核病患者早期缺乏特異性癥狀甚至不出現(xiàn)癥狀，患者不去就診而難以發(fā)現(xiàn)，據(jù)全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，43.1%的活動性肺結(jié)核患者無肺結(jié)核可疑癥狀，即使有癥狀的肺結(jié)核患者在調(diào)查時點未就診比例高達(dá)53.2%[2]。其二是在結(jié)核病防治服務(wù)提供上，長期以被動發(fā)現(xiàn)為主的患者發(fā)現(xiàn)方式，使得大量患者未能被更早期發(fā)現(xiàn)，由此導(dǎo)致感染傳播的增加，隨著時間的推移，結(jié)核病發(fā)病的例數(shù)會增加。因此主動開展肺結(jié)核篩查是實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早管理”，控制肺結(jié)核傳播流行的有效措施。中國防癆協(xié)會結(jié)核病控制專業(yè)分會、中國防癆協(xié)會老年結(jié)核病防治專業(yè)分會與《中國防癆雜志》編輯委員會共同組織專家制定了《中國社區(qū)肺結(jié)核主動篩查循證指南》(簡稱《指南》)[3]，并于2022年10月發(fā)表于《中國防癆雜志》。筆者就《指南》的特點和主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以便相關(guān)人員更好、更方便地應(yīng)用于基層肺結(jié)核篩查。

一、《指南》制定的背景及過程

長期以來，我國登記的肺結(jié)核患者相當(dāng)大比例來自于綜合醫(yī)院，且大都屬于被動發(fā)現(xiàn)，不利于肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和傳染控制[4-5]。因此，前移肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的關(guān)口，在基層實施肺結(jié)核主動篩查具有重要的現(xiàn)實意義。我國已在HIV感染者、肺結(jié)核患者密切接觸者、學(xué)生、老年人和糖尿病患者等重點人群積累了一定肺結(jié)核篩查經(jīng)驗，但篩查手段選擇、篩查時間間隔確定、篩查效果評價等受到多因素影響[6-7]。因此在前期實踐基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證證據(jù)制定我國適用的社區(qū)肺結(jié)核篩查指南十分必要。

《指南》制定工作由國內(nèi)數(shù)十位一線結(jié)核病防治和相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c完成，《指南》制定工作遵循國際和國內(nèi)指南制定標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。制定的依據(jù)是世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)布的結(jié)核病主動篩查指南及后續(xù)有關(guān)文獻(xiàn)，以及中國國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)和研究證據(jù)。經(jīng)指南制定工作組全體專家審議通過的《指南》初稿，提交外部評議專家組進(jìn)行審閱?；谕獠吭u議專家組的反饋意見，《指南》制定工作組進(jìn)行修改并確定指南的發(fā)布。

二、《指南》主要內(nèi)容與特點

《指南》共有5部分內(nèi)容，第1部分方法學(xué)介紹了《指南》的制定方法、程序和原則。第2部分主要闡述了癥狀篩查、胸部影像學(xué)檢測及C反應(yīng)蛋白(C reaction protein，CRP)3種常見的可在社區(qū)使用的肺結(jié)核篩查技術(shù)的要點及國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀和效果。第3部分主要是基于已有的大量證據(jù)，如何選取和運用篩查技術(shù)在高危人群/重點人群開展肺結(jié)核篩查。包括居民社區(qū)中的“活動性肺結(jié)核患者密切接觸者”“既往結(jié)核病患者”“HIV/AIDS患者”“老年人”“糖尿病患者”以及高疫情地區(qū)的一般人群共6大類篩查目標(biāo)人群。第4部分從定量和定性兩個方面介紹主動篩查實施效果的監(jiān)測與評價。第5部分是針對篩查目標(biāo)人群及其篩查流程、篩查的近期和遠(yuǎn)期效果、篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性等領(lǐng)域提出了需要未來研究的方向。

《指南》具有以下3個特點：一是順應(yīng)結(jié)核病防治新形勢。雖然我國結(jié)核病疫情逐年下降，但下降的速度較慢，如果按照現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式開展結(jié)核防治，我國難以實現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)。因此，亟需創(chuàng)新手段、綜合施策。其中防治關(guān)口前移，系統(tǒng)、規(guī)范、有效地開展社區(qū)主動肺結(jié)核篩查是重要舉措之一。二是可操作性強。癥狀篩查、胸部X線檢查和CRP檢測在絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以開展，特別是癥狀篩查適用于所有機構(gòu)和場景。三是篩查對象明確?！吨改稀反_定的篩查對象包括活動性肺結(jié)核患者密切接觸者、既往結(jié)核病患者、HIV/AIDS患者、老年人、糖尿病患者以及高疫情地區(qū)一般人群等6大類，他們是肺結(jié)核發(fā)病的高危人群，對其進(jìn)行肺結(jié)核主動篩查，可以跟當(dāng)前有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生工作同步開展，難度小，依從性高，也更符合成本效益原則[8]。比如老年人、糖尿病患者等管理工作納入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對HIV/AIDS患者進(jìn)行肺結(jié)核篩查已納入定點醫(yī)療機構(gòu)隨訪管理內(nèi)容。另外，對于數(shù)量龐大同樣為肺結(jié)核高危對象的學(xué)生群體未納入《指南》，主要是國家對學(xué)生群體開展肺結(jié)核篩查已具有較為成熟的技術(shù)規(guī)范[9]，所以未將其作為社區(qū)篩查對象列出。

三、《指南》的使用與技術(shù)要點

《指南》的使用者主要是各級結(jié)核病防治規(guī)劃制訂及實施的衛(wèi)生健康行政部門人員，以及結(jié)核病防治相關(guān)專業(yè)人員。《指南》也可供社區(qū)肺結(jié)核主動篩查利益相關(guān)者參考使用。因各地在目標(biāo)人群數(shù)量、分布特點、結(jié)核病流行狀況、經(jīng)濟發(fā)展水平等存在差異，實施時可結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，參考《指南》開展肺結(jié)核主動篩查工作，以尋求篩查的效率和效果平衡。

1.《指南》強烈推薦對活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行任一結(jié)核病癥狀篩查和胸部X線檢查。在指示病例獲得診斷的第0、6、12和24個月各篩查1次。國內(nèi)外高質(zhì)量證據(jù)一致顯示，活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者具有較高的感染和發(fā)病風(fēng)險。涂陰肺結(jié)核患者密切接觸者中肺結(jié)核患病率略低于涂陽肺結(jié)核密切接觸者，但遠(yuǎn)高于普通人群[10-11]，且該群體容易確定，篩查依從性高，對所有活動性肺結(jié)核的密切接觸者篩查肺結(jié)核可行且必要。先進(jìn)行癥狀篩查，陽性者再行胸部X線檢查會導(dǎo)致一半以上患者漏診，任一結(jié)核病癥狀篩查和胸部X線篩查陽性率高，有較高的成本效益。篩查定在指示病例確診為肺結(jié)核的0、6、12、24個月共4次，考慮到大部分發(fā)病在密切接觸后的2年以內(nèi)，超過2年后篩查的收益不大。

2.對于治療成功或未經(jīng)治療自愈的既往結(jié)核病患者，《指南》基于中等質(zhì)量證據(jù)但強烈推薦，該群體在治療完成或發(fā)現(xiàn)后連續(xù)5年內(nèi)每年開展任一結(jié)核病癥狀篩查和胸部X線檢查。將既往患結(jié)核病但自愈的納入篩查對象，是根據(jù)結(jié)核病的自然史，感染結(jié)核后未經(jīng)治療而自愈的現(xiàn)象不少見[12]，該類群體胸部影像學(xué)常顯示為陳舊性結(jié)核但無臨床癥狀，他們也具有較高的肺結(jié)核復(fù)發(fā)率，因此自發(fā)現(xiàn)時起，5年內(nèi)對其每年開展任一結(jié)核病癥狀篩查和胸部X線檢查，對早發(fā)現(xiàn)異常特別是胸部影像學(xué)改變具有重要作用。

3.對社區(qū)隨訪的HIV/AIDS患者，在高質(zhì)量證據(jù)支持下，《指南》強烈推薦每次隨訪時開展肺結(jié)核癥狀篩查，對有癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查或CRP檢測,每年對其進(jìn)行一次胸部X線檢查。目前，HIV感染是結(jié)核感染人群發(fā)病的最強影響因素，HIV感染者合并活動性肺結(jié)核預(yù)后較普通結(jié)核病患者差，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療干預(yù)可取得較好效果。我國絕大部分地區(qū)HIV/AIDS患者隨訪是由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)，開展胸部X線檢查或CRP檢測限制少。

4.《指南》對65歲及以上老年人，基于中等質(zhì)量證據(jù)做出以下強烈推薦：其每次前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和參加社區(qū)年度健康體檢時進(jìn)行任一結(jié)核病癥狀篩查，對有癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查；對具有高危因素者每年進(jìn)行一次胸部X線檢查。65歲及以上老年人在我國總?cè)丝诒戎卦絹碓酱?，而且相對?5歲以下人群，老年人肺結(jié)核高發(fā)，同時老年人健康服務(wù)管理已納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，每年為65歲及以上老年人進(jìn)行一次免費體檢，但多數(shù)地區(qū)未將肺結(jié)核篩查納入。鑒于此，推薦對65歲及以上老年人在其每次前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和參加社區(qū)年度健康體檢時進(jìn)行任一結(jié)核病癥狀篩查并對有癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查,有條件的地區(qū)癥狀篩查與胸部X線檢查同時開展。對有肺結(jié)核患者密切接觸史、糖尿病、HIV感染等高危因素老年人每年進(jìn)行一次胸部X線檢查。

同時，雖然暫無高質(zhì)量證據(jù)支持，考慮到養(yǎng)老機構(gòu)老年人聚集度高，密切接觸多，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，造成傳播的風(fēng)險大，應(yīng)采取更為積極的措施，為此《指南》強烈推薦在老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)前及入住后每年開展一次癥狀篩查和胸部X線檢查。

5.《指南》強烈推薦對社區(qū)管理的糖尿病患者每次隨訪時進(jìn)行任一結(jié)核病癥狀篩查；每年對其進(jìn)行一次胸部X線檢查。雖然來源于中等質(zhì)量證據(jù)，但糖尿病患者發(fā)生活動性肺結(jié)核風(fēng)險高于一般人群，且我國現(xiàn)有眾多糖尿病患者，其隨訪管理已納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度開展隨訪，隨訪時對該群體進(jìn)行任一癥狀篩查方便、可行，另外每年開展一次胸部X線檢查，可以彌補癥狀篩查的靈敏度和特異度較低的缺陷，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀肺結(jié)核患者。

6.在肺結(jié)核報告發(fā)病率為150/10萬及以上的地區(qū)，《指南》推薦對一般人群開展結(jié)核病任一癥狀篩查。篩查頻次為每年一次，從第3年開始進(jìn)行評價，經(jīng)主動篩查結(jié)核病檢出率低于100/10萬后停止。但因證據(jù)質(zhì)量低，屬于有條件推薦。這種主動篩查方式持續(xù)年數(shù)，需要根據(jù)當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核患病情況、經(jīng)濟水平、主動篩查對結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)、主動篩查的成本效益等進(jìn)行綜合考量。

同時，《指南》對社區(qū)肺結(jié)核篩查實施效果的監(jiān)測與評價提出了具體指標(biāo)、方法和路徑。另外，《指南》對今后社區(qū)肺結(jié)核篩查工作指明了研究方向。主要是我國社區(qū)肺結(jié)核主動篩查工作尚處起步階段，且肺結(jié)核防治形勢動態(tài)變化，需在篩查目標(biāo)人群及其篩查流程、篩查的近期和遠(yuǎn)期效果、篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性等方面開展研究。

四、展望

《指南》結(jié)合了我國國情及國內(nèi)外研究成果，彌補了國內(nèi)開展社區(qū)肺結(jié)核主動篩查指南的空缺，希望促進(jìn)社區(qū)肺結(jié)核主動篩查的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，為結(jié)核病防治一線工作者開展肺結(jié)核篩查提供參考意見。目前仍存在尚未解決的問題，希望在未來，我國有更多結(jié)核病防治及科研工作者開展本領(lǐng)域的研究及成果轉(zhuǎn)化，以推動下一版指南的制定。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)范明寬：文獻(xiàn)檢索、撰寫和修改論文；張慧：指導(dǎo)、審閱和修改論文