沈洪辨治消化道出血驗(yàn)案4則

陳丹丹 蔡 超 沈賢發(fā)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：沈 洪

消化道出血可分為上消化道出血與下消化道出血，上消化道出血指發(fā)生在屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血，而屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道出血病因的診斷越來(lái)越明確[2]。目前西醫(yī)治療本病多使用質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物及內(nèi)鏡下手術(shù)等手段，雖可短期內(nèi)取得較好的止血效果，但遠(yuǎn)期效果不佳，尤其是再次手術(shù)率高，增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響后續(xù)生活質(zhì)量。消化道出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，血證是指血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，消化道出血常見(jiàn)的吐血、便血等癥狀與血證吻合。

沈洪教授系岐黃學(xué)者、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的診斷與中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于消化道出血的診療經(jīng)驗(yàn)豐富。沈師認(rèn)為血證發(fā)病責(zé)之于熱證與虛證，其中熱證分為實(shí)火與虛火，火盛則灼胃導(dǎo)致出血；虛者表現(xiàn)為脾虛，脾氣虛弱而不能攝血，因此血溢脈外。其立法用藥考慮全面，著眼于患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)止血需防留瘀生弊。筆者臨證跟師學(xué)習(xí)，觀其治療各類消化道出血疾患療效顯著，現(xiàn)擇驗(yàn)案4則介紹如下，以饗讀者。

1 瘀阻經(jīng)絡(luò)，絡(luò)傷血溢，治當(dāng)活血化瘀，瘀散則血自歸經(jīng)

曹某某，女，78歲。初診日期：2015年5月6日。

主訴：腹痛、反復(fù)解血便7月余，加重1 d?；颊?014年11月無(wú)明顯誘因下自感臍周疼痛劇烈，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，腹瀉4～5次，后解暗紅色血便10余次，解大便后腹痛無(wú)緩解。就診于南京鼓樓醫(yī)院，查CT示：橫結(jié)腸全程管壁增厚，腸系膜上動(dòng)靜脈重建；電子腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)待定；病理示：慢性活動(dòng)性腸炎伴潰瘍形成，壞死、炎性肉芽組織形成。診斷為缺血性腸病，予抗凝、抗血小板聚集、輸血等治療后，好轉(zhuǎn)出院?；颊哂?014年12月、2015年1月、2015年2月、2015年4月多次因便血出現(xiàn)“出血性休克”住院進(jìn)行輸血治療。此次患者因再次出現(xiàn)便血遂至沈師處求診。刻診：下腹部陣發(fā)性隱痛，便后不能緩解，大便偏干，先便后血，自覺(jué)口苦，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐，納可，小便調(diào)，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：缺血性腸??；中醫(yī)診斷：血證（血瘀阻絡(luò)證）。治以活血化瘀止血。方選桃紅四物湯加減。處方：

桃仁10 g，紅花6 g，炒當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，火麻仁15 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2015年5月14日二診：患者大便偏干，日行1次，未見(jiàn)血便，便前腹部稍有隱痛，口干，納食可，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。予初診方加白茅根15 g、五味子6 g，14劑。

藥后腹痛、便干等癥狀皆有改善，予二診方調(diào)方治療3個(gè)月。隨訪至今，未再出現(xiàn)出血性休克。

按：缺血性腸病是因腸壁缺血、乏氧出現(xiàn)的一類癥候群，甚者有發(fā)生腸梗死的風(fēng)險(xiǎn)。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動(dòng)、靜脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。本案患者下腹疼痛、便血，責(zé)之于瘀阻經(jīng)絡(luò)，血溢脈外，正如《靈樞·百病始生》[3]所云：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷及血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！背鲅?，離經(jīng)之血不能排出體外，留積于體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血留滯體內(nèi)，妨礙新血生長(zhǎng)，使出血反復(fù)難止，加之腸絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致患者下腹疼痛；出血日久，耗傷陰津，故而見(jiàn)大便偏干。因此，沈師治以活血化瘀止血，方選桃紅四物湯加減。方中桃仁、紅花活血化瘀，《用藥心法》言桃仁“苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱”，具有止血不留瘀的優(yōu)勢(shì)；舌淡、苔白膩、脈弦細(xì)皆為血瘀阻絡(luò)之象，以生地黃、炒當(dāng)歸補(bǔ)肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，炒白芍養(yǎng)血和營(yíng)增補(bǔ)血之力；腹部隱痛，予川芎活血行氣、調(diào)暢氣機(jī)；佐炒枳殼行氣，氣行血行則痛止；大便偏干，予火麻仁潤(rùn)腸通便；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，瘀去則新血生，療效滿意。二診時(shí)，患者便血癥狀已除，但仍有腹痛、大便干等，考慮陰虛夾瘀，加白茅根涼血清熱、五味子收斂養(yǎng)陰。藥證合拍，故能瘀散而血自歸經(jīng)。

沈師治療缺血性腸病時(shí)，一方面積極控制腸壁缺血、壞死，緩解出血癥狀，另一方面糾正病因，通調(diào)腸絡(luò)，從整體入手治療出血，而不是見(jiàn)血止血，止血過(guò)急易致留瘀，若瘀血留滯，氣機(jī)壅塞，則會(huì)加重病情[4-5]。

2 陰虛生熱，迫血妄行，治當(dāng)養(yǎng)陰涼血，熱清則血寧

武某某，女，62歲。初診日期：2017年5月9日。

主訴：乏力伴間斷解黑便5年，加重2個(gè)月?；颊?年前無(wú)明顯誘因自感頭暈、乏力，解成形黑便，每日1～2次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷補(bǔ)充鐵劑、輸血以糾正貧血，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2013年6月7日患者至南京鼓樓醫(yī)院就診，查電子胃鏡示：胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥？胃潴留。診斷為胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，住院行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）、輸血治療，好轉(zhuǎn)后出院。2014年10月、2016年12月多次因“上消化道出血”于鼓樓醫(yī)院行APC。近半年來(lái)平均2個(gè)月1次因“上消化道出血”住院進(jìn)行輸血治療。既往史：高血壓病，干燥綜合征，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，心臟起搏器植入術(shù)后。2017年3月開(kāi)始自覺(jué)乏力明顯，解黑便次數(shù)較前增多，2017年5月8日南京鼓樓醫(yī)院糞便常規(guī)示：隱血（OB）+；血常規(guī)示：血紅蛋白（Hb）81 g/L（正常值范圍115～150 g/L）?？淘\：貧血貌，上腹隱痛，無(wú)明顯腹脹，反酸，無(wú)噯氣，乏力，大便日行1～2次，尚成形，色黑，食欲不振，夜寐欠安，舌淡紅、苔少，脈細(xì)滑尺弱。西醫(yī)診斷：胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；中醫(yī)診斷：血證（陰虛血熱證）。治以養(yǎng)陰涼血止血。方選益胃湯加減。處方：

北沙參15 g，麥冬15 g，石斛15 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，地榆10 g，墨旱蓮15 g，仙鶴草15 g，佛手6 g，炒海螵蛸20 g，白及6 g，炒稻芽20 g，黃連3 g，白茅根30 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年5月24日二診：患者上腹隱痛較前好轉(zhuǎn)，偶有反酸，大便尚成形，色黃，食欲一般，夜寐一般，舌淡紅、苔少，脈細(xì)滑。予初診方去黃連，加瓦楞子15 g、蘆根30 g，14劑。

后以二診方加減服用3個(gè)月。隨訪至今患者未再進(jìn)行輸血治療。

按：胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥內(nèi)鏡表現(xiàn)為擴(kuò)張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中，即條狀胃竇血管擴(kuò)張，因其外觀類似西瓜皮上的條紋，故也稱西瓜胃[6]。本病主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期消化道隱性出血，大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，失血量多者每日可達(dá)100～200 mL，可伴黑便和嘔血，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。本案患者素體陰虛，患干燥綜合征日久，陰虛不能濡養(yǎng)胃絡(luò)，胃絡(luò)失津，加之虛火灼燒，故而出現(xiàn)消化道反復(fù)出血，精血虧耗進(jìn)一步加重陰虛。陰虛火旺既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的病理結(jié)果?！毒霸廊珪ぱC》有言：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又桑┗鹞舛??！被馃嵫疲瑩p傷脈絡(luò)，是血證最常見(jiàn)的病機(jī)[7]。本案患者出血病程較長(zhǎng)，陰虛較甚，不能榮養(yǎng)胃絡(luò)，虛火灼絡(luò)，癥見(jiàn)胃黏膜出血，大便色黑；舌淡紅、苔少、脈細(xì)皆為陰虛火旺之象。故沈師治以養(yǎng)陰涼血止血，方選益胃湯加減。方中生地黃、麥冬甘寒，養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥，為君藥；北沙參、石斛養(yǎng)陰生津，為臣藥。病位在胃絡(luò)，癥見(jiàn)反酸，加白及、炒海螵蛸護(hù)膜止血，《本草綱目》言白及“性澀而收，故能入肺止血，生肌治瘡也”，為收斂止血藥物，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)白及除止血作用外，還可保護(hù)胃黏膜[8]；炒白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；地榆、墨旱蓮、白茅根涼血止血；仙鶴草收斂止血；佛手、炒稻芽理氣和胃助導(dǎo)；黃連清胃熱。以上十味合為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏滋養(yǎng)胃陰、涼血止血之效。二診時(shí)，患者癥狀好轉(zhuǎn)，食欲較差，反酸仍有，加瓦楞子制酸止痛，蘆根清熱生津以加強(qiáng)養(yǎng)陰之效。藥證合拍，故服藥后胃絡(luò)得安，熱清血寧。

3 脾不統(tǒng)血，氣血雙虧，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，氣充則血不妄行

楊某某，女，19歲。初診日期：2016年8月16日。

主訴：間斷解黑便10月余，加重1月余?；颊?015年11月20日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，于上海同濟(jì)醫(yī)院就診，查電子胃鏡示：胃多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣，見(jiàn)畸形靜脈；電子腸鏡示：大腸多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣。診斷為藍(lán)色橡皮皰痣綜合征。于2015年11月26日、2016年7月8日多次住院行套扎+硬化治療，便血難止，遂就診于沈師處?？淘\：貧血貌，大便色偏黑，稍乏力，怕熱，無(wú)明顯腹痛腹脹，平素易便秘，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。2016年8月16日查糞常規(guī)：Ob（+），Hb 70 g/L。西醫(yī)診斷：藍(lán)色橡皮皰痣綜合征；中醫(yī)診斷：血證（氣血兩虧證）。治以益氣養(yǎng)血止血。方選歸脾湯合生脈飲加減。處方：

生黃芪15 g，炒當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，麥冬15 g，火麻仁15 g，地榆10 g，炒槐米15 g，茜草15 g，炒枳殼10 g，醋烏梅10 g，五味子6 g，太子參15 g，仙鶴草15 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2016年9月1日二診：患者大便色轉(zhuǎn)黃，乏力較前改善，仍有怕熱，舌淡紅、少苔，脈細(xì)弱。予初診方去火麻仁，加桑葉10 g、焦梔子6 g，14劑。

予二診方調(diào)整用藥2個(gè)月。隨訪至今，患者查糞常規(guī)未見(jiàn)異常。

按：藍(lán)色橡皮皰痣綜合征（BRBNS）是一類罕見(jiàn)的先天性疾病，以皮膚和消化道等臟器多發(fā)血管畸形并伴消化道出血或隱性失血、繼發(fā)貧血為特征，發(fā)病率僅為1∶14 000，多為散發(fā)[9]。本案患者先天稟賦異常，罹患先天性疾病，素體脾胃虛弱，氣血生化不足，故癥見(jiàn)乏力、怕熱、出血病程長(zhǎng)，皆屬陰虛血熱之象；脾不統(tǒng)血，虛火擾絡(luò)，故便血難止。沈師辨為氣血兩虧證，以歸脾湯、生脈飲之意組方，達(dá)益氣養(yǎng)血止血之目的。方中炒當(dāng)歸、生地黃、炒白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，配伍生黃芪補(bǔ)氣攝血；癥見(jiàn)怕熱，予太子參、麥冬、五味子氣陰雙補(bǔ)；大便色偏黑，選地榆、炒槐米、茜草涼血止血；大便偏干，予炒枳殼理氣、火麻仁潤(rùn)腸瀉熱通便?；颊呶哥R診斷為胃多發(fā)藍(lán)色橡皮大皰痣，鏡下見(jiàn)畸形靜脈，可選用醋烏梅、五味子等酸味藥治之，酸味藥物有收斂固澀的作用，可輔以收澀血管，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外酸味藥物歸肝經(jīng)，柔肝斂肝可治出血之本。輔以仙鶴草收斂止血；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者怕熱明顯，大便易解，故去火麻仁，加桑葉疏風(fēng)散熱，焦梔子除煩清熱、涼血止血。調(diào)攝恰當(dāng)，故氣充而血不妄行。

4 脾虛濕毒，風(fēng)擾腸絡(luò)，治當(dāng)扶正祛邪，風(fēng)息毒清則血安

王某某，女，53歲。初診日期：2017年5月23日。

主訴：鮮血便5月余。患者2014年10月至2015年6月因?qū)m頸癌（T2N0M0，Ⅱb期）行術(shù)后放化療，2016年12月出現(xiàn)大便帶血，每日數(shù)十次，外院診斷為放射性腸潰瘍，后停放療改為化療，多次因“重度貧血”進(jìn)行輸血治療。2017年5月23日南京鼓樓醫(yī)院查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.47×109/L[正常值范圍（3.8～5.1）×109/L]，Hb 49 g/L，紅細(xì)胞壓積0.191（正常值范圍0.35～0.50），平均紅細(xì)胞體積77.3 fL（正常值范圍82～100 fL），平均血紅蛋白含量19.8 pg（正常值范圍27～34 pg）。刻診：大便夾有鮮紅色血樣便，每日數(shù)十次，量多，左下腹隱痛，勞累及受涼后明顯，周身乏力，時(shí)有心慌，納食可，夜寐安，舌淡、邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：放射性腸炎；中醫(yī)診斷：血證（脾虛濕毒證）。治以扶正祛邪、清腸疏風(fēng)、涼血止血。方選參苓白術(shù)散合槐角丸加減。處方：

黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁20 g，山藥20 g，六神曲15 g，炙甘草3 g，地榆10 g，炒槐米15 g，紫草15 g，茜草15 g，阿膠珠15 g，荊芥炭10 g，當(dāng)歸炭6 g，仙鶴草15 g，炒白芍15 g，椿根皮15 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年6月1日二診：患者大便轉(zhuǎn)黃，日行2～3次，乏力較前好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐一般，舌淡、邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)弱。予初診方去阿膠珠、荊芥炭，加酸棗仁15 g、合歡花6 g、炙黃芪15 g，14劑。

2017年8月2日三診：查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.56×109/L，Hb 82 g/L，紅細(xì)胞壓積0.284，平均紅細(xì)胞體積79.8 fL，平均血紅蛋白含量23.0 pg。予二診方續(xù)服1個(gè)月。

患者于門診定期復(fù)診調(diào)治2年，期間未有輸血治療。

按：放射性腸炎是對(duì)腹、盆腔臟器惡性腫瘤進(jìn)行放射治療后不可避免的并發(fā)癥，控制不善除妨礙腫瘤的治療外，還會(huì)導(dǎo)致腸穿孔、腸粘連、腸狹窄，甚至腸梗阻[11]。本案患者系腫瘤患者，其正氣不足為本，加之癌毒及放療損傷，促使熱毒聚集腸道，腸絡(luò)受損，故癥見(jiàn)腹痛、便鮮血。癌毒結(jié)聚為之標(biāo)，正氣虧虛為之本，濕熱毒邪互搏，故沈師在扶正基礎(chǔ)上，輔以清腸疏風(fēng)解毒，方選參苓白術(shù)散合槐角丸加減?！坝行沃荒芩偕瑹o(wú)形之氣宜當(dāng)速固”，患者乏力明顯，首當(dāng)補(bǔ)氣生血，藥用黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾，沈師認(rèn)為此時(shí)不可選黃芪等升散補(bǔ)氣之品，因大劑量黃芪升散力量太過(guò)，會(huì)導(dǎo)致氣隨血行，血不循經(jīng)，加重出血。舌淡、邊有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱皆屬脾虛濕濁、風(fēng)擾血絡(luò)之象，故予陳皮、炒薏苡仁、山藥健脾化濕；六神曲和胃助運(yùn)；患者每日數(shù)十次鮮血便，故止血為其首要任務(wù)，沈師伍以大隊(duì)止血藥以求速效，其中荊芥炭祛風(fēng)止血，紫草清熱止血，地榆、炒槐米、茜草涼血止血，阿膠珠、當(dāng)歸炭補(bǔ)血止血，仙鶴草解毒收斂止血，椿根皮清熱燥濕、澀腸止血；炒白芍養(yǎng)血斂陰。諸藥配伍發(fā)揮祛邪不傷正、扶正不斂邪之功，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)，患者大便已轉(zhuǎn)黃，故去阿膠珠、荊芥炭，大便次數(shù)仍偏多，屬中氣下陷，加炙黃芪升提中氣，血虛夜寐欠安，加酸棗仁、合歡花養(yǎng)血安神助眠。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床中血證的病因病機(jī)多樣，但其共同的病理變化離不開(kāi)“火熱熏蒸，迫血妄行”及“氣虛不攝，血溢脈外”兩類，臨床常遵循止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血大法[12]。沈師認(rèn)為血證病理因素常有血瘀、陰虛、氣虛、濕熱之區(qū)別，臨證可分為瘀血阻絡(luò)、陰虛生熱、脾不統(tǒng)血、濕毒風(fēng)擾等證型。在診斷方面，沈師不僅使用中醫(yī)四診手段，更結(jié)合消化內(nèi)鏡診斷，擴(kuò)大了中醫(yī)“望診”的范疇，中西合參，明確出血病因。在治療上，沈師根據(jù)血證病因，明確證型，有針對(duì)性地使用經(jīng)典方，結(jié)合治療血證的經(jīng)驗(yàn)藥，標(biāo)本兼顧，故能獲得較好的近遠(yuǎn)期療效，值得我們細(xì)細(xì)揣摩學(xué)習(xí)。